儿童腹股沟斜疝发病率为0.8%～4.4%^[1]，其手术方式包括传统开放手术，即疝囊高位结扎术，以及腹腔镜内环结扎术。在治疗单侧腹股沟斜疝时，这2种方法孰优孰劣目前尚存争议。但是，在治疗双侧疝、复发疝、婴儿疝时，腹腔镜手术具有明显优势，并且可发现隐性疝及其他罕见疝，如直疝、股疝等^[2]。同时，腹腔镜手术以其微创功能，还具有美容效果更好、恢复更快及术后疼痛更轻的优点^[3,4]。

对于儿童复发性腹股沟斜疝，既往多采用传统疝囊高位结扎术进行治疗。但是，由于初次手术导致腹股沟区组织瘢痕增生、黏连严重，层次不够清晰，术中视野欠佳，故再次进行开放手术时，多需要采取较大切口，并且有出血量较多、易损伤输精管、手术时间长、术后恢复慢、伤口疼痛明显、医源性隐睾、术后阴囊血肿及积液等弊端。随着腹腔镜技术在小儿外科推广应用，临床发现腹腔镜内环结扎术治疗儿童复发性腹股沟斜疝优势明显。本研究对广州市妇女儿童医疗中心近5年收治的34例复发性腹股沟斜疝患儿的临床病例资料，进行回顾性分析，旨在总结腹腔镜手术治疗儿童复发性腹股沟斜疝的优势及手术经验。现将研究结果报道如下。

儿童腹股沟斜疝术后复发率<1%^[5,6]。开放手术，即疝囊高位结扎术后复发原因，考虑以下4点。①疝囊未结扎完全：如疝囊较大或术野较小，使疝囊暴露困难，只结扎疝囊前壁，导致术后早期即复发；②疝囊撕裂：疝囊菲薄或操作不当导致疝囊撕裂，若结扎缝合位于撕裂以下，则术后极易复发；③结扎疝囊位置过低：如未达到脂肪垂处的"高位结扎"，尤其当手术切口过于靠下时，很难进行高位疝囊结扎；④未发现特殊疝：如股疝、直疝等^[7]。腹腔镜内环结扎术后复发原因，考虑以下5点^[5,7,8,9,10]。①在腹腔镜经皮腹膜外结扎内环时，需进行缝线体外打结，若打结的张力较大或腹壁较厚，结扎缝线易松弛而导致复发；②由于腹腔镜内环结扎未进行缝扎，故结扎缝线有可能沿腹膜外向下滑动而导致复发；③部分内环口较大，腹膜皱缩而导致内环口结扎不全；④内环口薄弱松弛，术后若腹腔压力增大，可导致结扎的内环口周围腹膜整体下移、脱垂，导致远期复发；⑤结扎内环时张力过大，尤其对于巨大疝囊，这可导致结扎缝线术后断裂，导致复发。此外，Miyake等^[11]研究结果显示，手术时年龄<1岁，亦为儿童腹股沟斜疝复发的危险因素之一；而Treef与Schier^[10]则认为，年龄<2岁腹股沟斜疝患儿术后更易复发。

与原发性腹股沟斜疝类似，复发性腹股沟斜疝的治疗原则，亦为高位结扎疝囊以关闭内环口即可。腹腔镜手术治疗复发疝时，特殊情况，如疝囊巨大，可以采用脐内侧韧带覆盖，以加固对内环口的关闭，并不需要补片^[2,12]。Weber-Sanchez等^[13]采用补片治疗复杂的复发性腹股沟斜疝女性患儿。

开放疝囊高位结扎术治疗复发性腹股沟斜疝比较困难，而腹腔镜手术则具有优势^[7,14,15,16]。另外，还因腹腔镜手术的微创及在可视内镜引导下操作的特点，而使该病患儿腹腔镜手术主要表现为：手术时间短、出血量少、组织损伤小、疼痛程度轻、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少、手术切口美观等，并且可同时发现对侧隐性疝、直疝等特殊情况。Yildiz等^[14]研究结果显示，腹腔镜手术治疗复发疝的手术难度及时间，与初次腹腔镜手术基本相同，并且与开放手术治疗复发疝比较，其手术时间更短、术后并发症发生率更少。本研究腹腔镜组患儿中，7例术中内环口未见明显瘢痕，究其原因可能为初次手术结扎较靠下而未损伤内环口，故本次手术难度和初次手术相似。若开放手术时腹股沟区瘢痕严重，输精管及精索血管与周围组织黏连，解剖层次不清晰，则需要经验丰富的外科医师进行精细解剖处理，这会延长手术时间，也会使手术出血量有所增加，损伤输精管及精索血管的几率增加，术后也容易发生阴囊血肿、医源性隐睾等^[7,14]。本研究开放手术组患儿中，3例发生术后阴囊血肿，1例发生术后睾丸位置偏高，开放手术组术后并发症发生率为26.7%，而腹腔镜组则为0，二者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。这是由于腹腔镜手术时，输精管和精索血管等解剖结构的术野更好，并且手术解剖层面仅限于腹膜层，不需解剖分离输精管及精索血管，从而最大限度减少输精管及精索血管的损伤率，术后睾丸萎缩率也很小，还可避免损伤膀胱^[17,18]。开放腹股沟斜疝修补术，由于伤口位置较靠下而易受尿液污染^[2]，并且开放手术治疗复发疝时，伤口为瘢痕愈合，因此开放手术术后伤口较易被感染。而腹腔镜手术可避免瘢痕愈合，术后切口感染率亦会降低。本组34例患儿术后均未发生伤口感染。因损伤小、恢复快，腹腔镜组患儿的住院时间大大缩短，甚至可做日间手术，而于入院手术的当天出院。本研究腹腔镜组较开放手术组平均住院时间缩短2.1 d(P<0.001)。

开放手术由于不进入腹腔，理论上可降低腹腔脏器的术后黏连风险。但是，本研究结果显示，即使初次手术为腹腔镜手术，此次复发再次选择腹腔镜手术时，并未发现腹腔内有脏器黏连，腹腔镜手术操作时仍较便捷，并且可清楚观察内环结扎情况。这与Shalaby等^[17]和Schier^[19]的文献报道相一致。本研究随访时间内，并未发现腹腔镜内环结扎术后出现与腹腔黏连相关的并发症，如黏连性肠梗阻。

本研究腹腔镜组患儿手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率，均短于或少于开放手术组(P<0.05)，提示较开放手术组更具有优势。但是，腹腔镜组患儿的平均住院费用较开放手术组高，这是由于腹腔镜手术费用较高，并且腹腔镜手术需要用到一次性穿刺套管等耗材。

Shalaby等^[7]认为，腹腔镜内环结扎术是治疗腹股沟斜疝患儿开放疝囊高位结扎术后复发的首选术式。Esposito等^[12]认为，腹腔镜手术是开放手术后复发性腹股沟斜疝诊断和治疗的金标准术式。Chan^[15]建议开放手术后的复发性腹股沟斜疝，再次手术选择腹腔镜手术；而腹腔镜术后的复发性腹股沟斜疝，则再次手术选择开放手术。根据本研究结果，笔者认为无论初次手术方式如何，复发性腹股沟斜疝患儿再次手术时，均应采取腹腔镜手术治疗。

笔者在采用腹腔镜内环结扎术治疗复发性腹股沟斜疝时，有以下几点体会。①打结须紧，必须使用不可吸收线。因为打结位于腹壁外，而线结位于肌层下腹膜外，故线结不容易打紧，而且容易打滑结，若术后腹腔压力增大，则易发生疝复发，因此打结时要保持丝线张力，而且要打方结，最好打2个方结，必要时可采用1-0^#丝线或进行双线结扎。本组34例患儿中，5例术中发现内环口瘢痕明显，予以双线结扎。②初次手术疝囊结扎位置较高时，内环口易出现瘢痕，不仅影响疝针潜行，还会因内环口张力增大而影响打结紧度，因此可在瘢痕近端上方进疝针，并沿腹膜外潜行，从而避开瘢痕。③对于输精管的处理：斜疝手术关键是保护好输精管。对于初次手术结扎位置较低，内环口未受干扰而层次清晰者，输精管无黏连而易辨认，可轻松分离绕过。对于初次手术结扎位置较高者，可有2种情况。一种为初次手术结扎疝囊时，已将输精管完全分离开，腹腔镜下可见输精管与内环口有一定距离，反而降低再次腹腔镜手术的难度，本研究腹腔镜组患儿中，6例于术中发现输精管未紧贴内环口腹膜，已有一定距离，就是属于该情况；另一种为输精管仍位于内环口处，并且由于瘢痕明显而不易辨认，该情况进针潜行时无需刻意寻找输精管，只要进针潜行时将腹膜挑起，保证打结时腹膜与丝线之间无输精管，即可避免损伤输精管。④尽量避免多次穿破腹膜或跳跃结扎。⑤若为巨大腹股沟斜疝，可将脐内侧韧带覆盖加强封闭内环口，以降低复发几率^[20]。

综上所述，腹腔镜内环结扎术对于治疗儿童复发性腹股沟斜疝，较开放手术具有明显优势。本研究结果显示，无论初次手术为开放手术还是腹腔镜手术，腹股沟斜疝一旦复发，再次手术均以选择腹腔镜手术为宜。由于本研究纳入的样本量较小，复发性腹股沟斜疝患儿的并发症未予充分考虑，而且还受患儿年龄、性别及上次手术后预后情况的复杂性影响等，本研究结果是否值得广泛推广，则尚需多中心、大样本随机对照试验进一步研究、证实。