肖卓妮; 杨菁; 徐望明

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.01.006

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剖宫产瘢痕妊娠治疗策略的临床疗效及并发症发生情况研究

中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2019,15(1) : 31-38. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.01.006

摘要

目的

比较不同策略治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的临床疗效及并发症发生情况。

方法

采用回顾性分析方法，选择2014年9月1日至2017年5月31日，于武汉大学人民医院妇产科、生殖医学中心就诊的103例CSP患者为研究对象。按照CSP治疗方案将其分为3组：A组[n＝26，采取甲氨蝶呤(MTX)＋手术治疗]，B组[n＝35，采取子宫动脉栓塞术(UAE)＋手术治疗]，以及C组(n＝42，采取单纯手术治疗)。根据MTX治疗方式的不同，将A组患者进一步分为A1亚组(n＝12，采取孕囊局部注射MTX＋手术治疗)，A2亚组(n＝14，采取肌内注射MTX＋手术治疗)。收集A、B及C组CSP患者的临床病例资料，对于治疗前血清β-人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平、住院时间、出院时血清β-hCG水平下降比例等呈非正态分布的计量资料比较，采用Kruskal-Wallis H秩和检验，进一步两两比较，采用Mann-Whitney U检验，并采用Bonferroni法调整检验水准。A、B及C组患者术中大出血、术后宫腔黏连、妊娠组织残留发生率等计数资料比较，采用χ²检验，进一步两两比较，采用Fisher确切概率法，并调整检验水准。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

结果

①A、B及C组CSP患者的年龄、孕次、既往剖宫产术次数、孕龄、阴道流血及下腹疼痛发生率、孕囊直径、残存宫腔壁厚度、宫腔壁厚度≤3 mm所占比例、胎心搏动发生率及浅表型、部分型、完全型CSP所占比例分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。②A、B及C组患者治疗前血清β-hCG水平分别为120 004 IU/L(16 720～181 727 IU/L)、38 219 IU/L(23 194～100 029 IU/L)、22 557 IU/L(9 113～49 573 IU/L)，3组总体比较，差异有统计学意义(χ²＝9.987，P＝0.007)。进一步进行两两比较的结果显示，A组患者治疗前血清β-hCG水平明显高于B、C组，差异均有统计学意义(U＝266.000、262.000，P＝0.013、0.009)。③A、B及C组患者住院时间、术中大出血发生率、出院时血清β-hCG水平下降比例分别总体比较，差异均有统计学意义(χ²＝21.010、9.786、37.590，P<0.001、＝0.044、<0.001)。进一步进行两两比较的结果显示，A组患者住院时间显著长于B、C组，C组患者术中大出血发生率显著高于B组，A、B组患者出院时血清β-hCG水平下降比例均显著高于C组，并且差异均有统计学意义(住院时间：U＝170.000、176.000，均为P<0.001；术中大出血：P＝0.014；出院时血清β-hCG水平下降比例：U＝171.000、412.000，P<0.001、＝0.001)。A1亚组中，无一例患者发生术中大出血。A1亚组患者住院时间显著长于B、C组，出院时血清β-hCG水平下降比例显著高于A2亚组及B、C组，并且差异均有统计学意义(U＝53.000、43.000、37.000、100.000、36.000，P<0.001、<0.001、＝0.016、＝0.018、<0.001)。④A、B及C组患者术后1个月妊娠组织残留发生率分别为0(0/26)、2.9%(1/35)、21.4%(9/42)，术后6个月宫腔黏连发生率分别为0(0/26)、20.0%(7/35)、0(0/35)，A、B及C组术后1个月妊娠组织残留、术后6个月宫腔黏连发生率分别总体比较，差异均有统计学意义(χ²＝11.250、14.590，P<0.001、＝0.004)。进一步进行两两比较的结果显示，C组患者术后1个月妊娠组织残留发生率明显高于A组，B组患者术后6个月宫腔黏连发生率明显高于A、C组，差异均有统计学意义(P＝0.010、0.016、0.002)。

结论

局部或全身注射MTX联合手术治疗CSP，疗效可靠、并发症少。由于UAE联合手术治疗CSP可对患者生育功能造成严重影响，临床应谨慎选择。因为本研究仅为回顾性分析，采取局部或全身注射MTX、UAE等不同方案治疗CSP的疗效，仍然有待多中心、大样本、随机对照研究进一步证实。

引用本文: 肖卓妮, 杨菁, 徐望明. 剖宫产瘢痕妊娠治疗策略的临床疗效及并发症发生情况研究 [J/OL] . 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2019, 15(1) : 31-38. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.01.006.

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剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胎盘种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠。随着近年剖宫产术的增加，CSP的发生率亦明显增加，为1/2 000～1/1 800^[1]。CSP导致的主要并发症包括：胎盘黏连、子宫破裂、子宫大出血和早产等。随着超声技术，尤其是三维超声技术的发展，临床对CSP诊断的准确率显著提高，这为临床医师和孕妇及时终止妊娠的选择提供参考依据，有效预防CSP并发症的发生。

CSP的治疗方案包括清宫术、宫腔镜和(或)腹腔镜手术，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)局部或者全身化疗，子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)及多种方案联合治疗等^[2,3,4]。虽然CSP治疗方案很多，但是迄今尚无统一治疗标准^[5]。临床医师多根据个人经验治疗CSP，治疗方案存在高度差异性。因此，回顾性分析不同方案治疗CSP的疗效，为临床医师选择CSP治疗方案提供参考，具有重要意义。本研究拟比较不同CSP治疗方案的有效性、近期及远期并发症，为临床提供参考。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象及分组

采用回顾性分析方法，选择2014年9月1日至2017年5月31日，于武汉大学人民医院妇产科、生殖医学中心就诊的103例CSP患者为研究对象，其主要临床表现包括：停经(103例，100.0%)，单纯性阴道流血(64例，62.1%)，单纯性下腹疼痛(3例，2.9%)，下腹疼痛合并阴道流血(13例，12.6%)。按照CSP治疗方案将其分为3组：A组(n＝26，采取MTX联合手术治疗)，B组(n＝35，采取UAE联合手术治疗)，以及C组(n＝42，采取单纯手术治疗)。A组26例患者接受的MTX治疗方式中，12例为孕囊局部注射MTX，14例为肌内注射MTX，并分别将其纳入A1亚组(n＝12)与A2亚组(n＝14)。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

1.2　方法

1.2.1　剖宫产瘢痕妊娠诊断及其分类标准

结合病史、临床症状及经阴道和(或)腹部彩色多普勒超声检查结果，对CSP进行综合诊断。CSP临床诊断标准为：既往有剖宫产术分娩史，本次妊娠有停经史，有或无腹痛及阴道流血，血清β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)水平升高^[6,7]。CSP超声诊断标准为：宫腔和宫颈管内未见孕囊；孕囊或妊娠组织位于子宫前壁峡部；孕囊种植于子宫肌层，膀胱与孕囊间子宫肌层组织缺如或消失^[8,9]。若经阴道彩色多普勒超声检查无法确诊CSP，则再进行三维超声检查，予以明确诊断^[10]。根据孕囊与子宫肌层的关系，超声下可将CSP分为：浅表型、部分型和完全型CSP 3种类型(图1,图2,图3)^[11]。

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图1

表浅型剖宫产瘢痕妊娠彩色多普勒超声声像图(图1A：右侧子宫动脉血流；图1B：左侧子宫动脉血流；图1C：子宫切口处血流；图1D：子宫瘢痕妊娠三维图像)

图2

部分型剖宫产瘢痕妊娠彩色多普勒超声声像图(图2A：右侧子宫动脉血流；图2B：左侧子宫动脉血流；图2C：子宫切口处血流；图2D：子宫瘢痕妊娠三维图像)

图3

完全型剖宫产瘢痕妊娠彩色多普勒超声声像图(图3A：右侧子宫动脉血流；图3B：左侧子宫动脉血流；图3C：子宫切口处血流；图3D：子宫瘢痕妊娠三维图像)

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图1

图2

图3

1.2.2　纳入与排除标准

本研究纳入标准：根据CPS临床、超声诊断标准^[6,7,8,9]，于本院首次诊断为CSP，并且术中经活组织病理学检查确诊为CSP者；临床病例资料完整者。排除标准：于外院诊断为CSP后，转诊至本院接受治疗者。

1.2.3　主要检查仪器

本研究采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断系统(美国GE公司)，对所有受试者进行经阴道超声检查。

1.2.4　治疗方案

本研究所有CSP患者接受治疗前，均完善相应检查，包括血常规、尿常规、心电图与肝、肾功能，以及出凝血时间与术前4项病原学检查(乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征)等。对于因为血常规，肝、肾功能及血清β-hCG水平异常，而不适宜进行MTX治疗者，采用UAE联合手术治疗，或者直接进行手术治疗。按照A、B及C组CSP患者的治疗方案，具体操作如下。A组：于超声引导下进行后穹窿穿刺，于孕囊局部注射50 mg MTX(批号：H20090206，规格：50 mg/2 mL，海正辉瑞制药有限公司)，或者肌内注射100 mg MTX。MTX注射后3～5 d，复查血清β-hCG水平和超声检查，根据复查结果，选择手术治疗方式(清宫术、宫腔镜或腹腔镜手术)。B组：由经验丰富的放射科医师进行UAE治疗，对受试者进行局部麻醉后，于股动脉搏动最强处穿刺，依次置入导丝、血管鞘，采用Seldinger技术，将5.0 F导管置入髂动脉，通过血管造影，寻找子宫动脉，采用明胶海绵颗粒，对增粗、迂曲部位采用UAE栓塞。UAE治疗后加压包扎股动脉穿刺处、下肢制动，24 h内进行手术治疗(清宫术、宫腔镜或腹腔镜术)。C组：临床医师根据个人判断和经验，完善术前检查后，直接对CSP患者采取手术治疗(清宫术、宫腔镜或腹腔镜手术)措施。所有患者的术后活组织病理学检查结果均确诊术前CSP诊断。于术后3～5 d，对患者进行血清β-hCG复查，直至血清β-hCG值<5 000 mIU/mL，若无明显术后并发症，可予以出院。

1.2.5　随访并发症发生情况

所有患者出院后，每周复查1次血清β-hCG水平，直至恢复正常；出院后1个月时，复查阴道超声，检查子宫内是否存在妊娠组织残留。对于超声检查提示子宫内妊娠组织残留者，征得患者知情同意后进行清宫术治疗，对术中活组织进行组织病理学诊断，明确是否为妊娠组织残留。出院后，对所有患者随访6个月，了解其月经恢复情况。若随访期间，患者月经量减少，嘱其返院进行三维超声检查，若检查结果提示宫腔黏连者，则进一步进行宫腔镜检查，以确诊是否发生宫腔黏连并发症。

1.3　统计学分析方法

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。采用Ssize软件，确定满足统计检验的最小样本量。对于CSP患者年龄、孕次、既往剖宫产术次数、孕龄、孕囊直径、残存宫腔壁厚度、治疗前血清β-hCG水平、住院时间、出院时血清β-hCG水平下降比例等呈非正态分布的计量资料，采用M(P₂₅～P₇₅)表示，A、B及C组比较，采用Kruskal-Wallis H

秩和检验，进一步两两比较，采用Mann-Whitney U检验，并采用Bonferroni法调整检验水准。对于阴道流血、下腹疼痛、术中大出血发生率，以及不同类型CSP、手术类型所占比例，术后宫腔黏连、妊娠组织残留发生率等计数资料，采用率(%)表示，A、B及C组比较，采用χ²检验，进一步两两比较，采用Fisher确切概率法，并调整检验水准。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　A、B及C组患者一般临床资料比较

A、B及C组CSP患者的年龄、孕次、既往剖宫产次数、孕龄、阴道流血及下腹疼痛发生率、孕囊直径、残存宫腔壁厚度、宫腔壁厚度≤3 mm所占比例、胎心搏动发生率及浅表型、部分型、完全型CSP所占比例分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A、B及C组CSP患者一般临床资料比较，见表1。

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表1

A、B及C组剖宫产瘢痕妊娠患者一般临床资料比较

表1

A、B及C组剖宫产瘢痕妊娠患者一般临床资料比较

组别	例数	年龄[岁，M(P₂₅～P₇₅)]	孕次[次，M(P₂₅～P₇₅)]	既往剖宫产术次数[次，M(P₂₅～P₇₅)]	孕龄[d，M(P₂₅～P₇₅)]	阴道流血[例数(%)]	下腹疼痛[例数(%)]	孕囊直径[mm，M(P₂₅～P₇₅)]
A组	26	35.0(30.8～37.3)	3(3～5)	1(1～2)	48.5(42.3～58.8)	19(73.1)	4(15.4)	25.4(21.0～28.9)
B组	35	33.0(28.0～37.0)	4(3～6)	1(1～1)	51.5(44.0～62.0)	26(74.3)	5(14.3)	22.4(19.6～28.9)
C组	42	33.0(28.8～36.0)	4(3～6)	1(1～2)	52.0(46.0～61.5)	32(76.2)	7(16.7)	27.2(19.5～39.0)
χ²值		1.467	2.045	2.942	1.028	2.846	1.733	0.626
P值		0.480	0.360	0.230	0.598	0.584	0.420	0.731

组别	例数	残存宫腔壁厚度[mm，M(P₂₅～P₇₅)]	宫腔壁厚度≤3 mm[例数(%)]	胎心搏动[例数(%)]	CSP类型[例数(%)]
组别	例数	残存宫腔壁厚度[mm，M(P₂₅～P₇₅)]	宫腔壁厚度≤3 mm[例数(%)]	胎心搏动[例数(%)]	浅表型	部分型	完全型
A组	26	3.6(2.8～4.1)	8(30.8)	10(38.5)	6(23.1)	17(65.4)	3(11.5)
B组	35	4.1(2.0～4.4)	10(28.6)	12(34.3)	8(22.9)	24(68.6)	3(8.6)
C组	42	3.7(2.1～4.4)	13(31.0)	14(33.3)	9(21.4)	29(69.0)	4(9.5)
χ²值		2.866	2.495	0.561	0.034	0.108	0.153
P值		0.239	0.646	0.967	0.983	0.947	0.927

注：A组为采取甲氨蝶呤联合手术治疗的CSP患者，B组为采取子宫动脉栓塞术联合手术治疗的CSP患者，C组为采取单纯手术治疗的CSP患者。CSP为剖宫产瘢痕妊娠

2.2　A、B及C组患者治疗前血清β-人绒毛膜促性腺激素水平比较

A、B及C组CSP患者治疗前血清β-hCG水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步进行两两比较的结果显示，A组患者治疗前血清β-hCG水平明显高于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.017)，而B、C组比较，差异无统计学意义(P>0.017)。A、B及C组CSP患者治疗前血清β-hCG水平比较，见表2。

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表2

A、B及C组剖宫产瘢痕妊娠患者治疗前血清β-人绒毛膜促性腺激素水平比较[IU/L，M(P₂₅～P₇₅)]

表2

A、B及C组剖宫产瘢痕妊娠患者治疗前血清β-人绒毛膜促性腺激素水平比较[IU/L，M(P₂₅～P₇₅)]

组别		例数	治疗前血清β-hCG水平
A组		26	120 004(16 720～181 727)
B组		35	38 219(23 194～100 029)
C组		42	22 557(9 113～49 573)
总体比较
	χ²值		9.987
	P值		0.007
A组vs B组
	U值		266.000
	P值		0.013
A组vs C组
	U值		262.000
	P值		0.009
B组vs C组
	U值		472.000
	P值		0.098

注：A组为采取甲氨蝶呤联合手术治疗的CSP患者，B组为采取子宫动脉栓塞术联合手术治疗的CSP患者，C组为采取单纯手术治疗的CSP患者。A、B及C组进一步进行两两比较，采用Bonferroni法调整检验水准，α′＝0.05/3＝0.017。CSP为剖宫产瘢痕妊娠，β-hCG为β-人绒毛膜促性腺激素

2.3　A、B及C组患者治疗情况比较

A、B及C组CSP患者住院时间、术中大出血发生率、出院时血清β-hCG水平下降比例分别总体比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步进行两两比较的结果显示，A组患者的住院时间明显长于B、C两组；C组患者术中大出血发生率最高，为16.7%(7/42)，显著高于B组(0，0/35)；A、B组患者出院时血清β-hCG水平下降比例，均显著高于C组，并且差异均有统计学意义(P<0.017)，见表3。A、B及C组清宫术、单纯宫腔镜及宫、腹腔镜联合手术治疗率分别总体比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A1亚组患者住院时间显著长于B、C组，出院时血清β-hCG水平下降比例显著高于A2亚组及B、C组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)；而A1亚组住院时间与A2亚组比较，以及术中大出血发生率与清宫术、单纯宫腔镜及宫、腹腔镜联合手术治疗率分别与A2亚组及B、C组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

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表3

A、B及C组剖宫产瘢痕妊娠患者，A1亚组与A2亚组及B、C组剖宫产瘢痕妊娠患者治疗情况比较

表3

A、B及C组剖宫产瘢痕妊娠患者，A1亚组与A2亚组及B、C组剖宫产瘢痕妊娠患者治疗情况比较

组别		例数	住院时间[d，M(P₂₅～P₇₅)]	术中大出血[例数(%)]	清宫术治疗[例数(%)]	手术类型[例数(%)]		出院时血清β-hCG水平下降比例[%，M(P₂₅～P₇₅)])
组别		例数	住院时间[d，M(P₂₅～P₇₅)]	术中大出血[例数(%)]	清宫术治疗[例数(%)]	单纯宫腔镜手术	宫、腹腔镜联合手术	出院时血清β-hCG水平下降比例[%，M(P₂₅～P₇₅)])
A组		26	12.0(10.0～13.2)	4(15.4)	14(53.8)	4(15.4)	8(30.8)	98.8(98.4～99.4)
	A1亚组	12	12.5(12.0～14.0)	0(0)	8(66.7)	2(16.7)	2(16.7)	99.2(98.8～99.7)
	A2亚组	14	11.0(9.0～13.0)	4(28.6)	6(42.9)	2(14.3)	6(42.9)	98.6(96.8～99.2)
B组		35	8.0(6.5～10.0)	0(0)	21(60.0)	7(20.0)	7(20.0)	98.4(97.3～99.3)
C组		42	10.0(8.0～11.0)	7(16.7)	19(45.2)	12(28.6)	11(26.2)	96.5(96.0～97.9)
A、B、C组总体比较
	χ²值		21.010	9.786	3.183	2.489	3.534	37.590
	P值		<0.001	0.044	0.528	0.647	0.473	<0.001
A组vs B组
	U值		170.000	—^a	—^b	—^b	—^b	347.000
	P值		<0.001	0.029	—^b	—^b	—^b	0.117
A组vs C组
	U值		176.000	—^a	—^b	—^b	—^b	171.000
	P值		<0.001	1.000	—^b	—^b	—^b	<0.001
B组vs C组
	U值		438.000	—^a	—^b	—^b	—^b	412.000
	P值		0.170	0.014	—^b	—^b	—^b	0.001
A1亚组vs A2亚组
	U值		52.000	—^a	—^a	—^a	—^a	37.000
	P值		0.101	0.100	0.744	1.000	0.216	0.016
A1亚组vs B组
	U值		53.000	—^a	—^a	—^a	—^a	100.000
	P值		<0.001	1.000	0.267	1.000	1.000	0.018
A1亚组vs C组
	U值		43.000	—^a	—^a	—^a	—^a	36.000
	P值		<0.001	0.328	0.327	0.710	0.708	<0.001

注：A组为采取甲氨蝶呤联合手术治疗的CSP患者，A1亚组为采取孕囊局部注射甲氨蝶呤联合手术治疗的CSP患者，A2亚组为采取肌内注射甲氨蝶呤联合手术治疗的CSP患者；B组为采取子宫动脉栓塞术联合手术治疗的CSP患者；C组为采取单纯手术治疗的CSP患者。出院时血清β-hCG水平下降比例(%)＝[(治疗前血清β-hCG水平－出院时血清β-hCG水平)/治疗前血清β-hCG水平] ×100%。A、B及C组进一步进行两两比较，采用Bonferroni法调整检验水准，α′＝0.05/3＝0.017。^a采用Fisher确切概率法进行比较，故无χ²值。^b因为A、B及C组相应指标总体比较，差异无统计学意义(P>0.05)，无需进一步进行两两比较。CSP为剖宫产瘢痕妊娠，β-hCG为β-人绒毛膜促性腺激素

2.4　A、B及C组患者术后随访并发症发生情况比较

A、B及C组CSP患者术后1个月妊娠组织残留、术后6个月宫腔黏连发生率分别总体比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步进行两两比较的结果显示，C组患者术后1个月妊娠组织残留发生率明显高于A组，B组患者术后6个月宫腔黏连发生率明显高于A、C组，并且差异均有统计学意义(P<0.017)。A、B及C组患者术后随访并发症发生情况比较，见表4。

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表4

A、B及C组剖宫产瘢痕妊娠患者术后随访并发症发生情况比较[例数(%)]

表4

A、B及C组剖宫产瘢痕妊娠患者术后随访并发症发生情况比较[例数(%)]

组别		例数	术后1个月妊娠组织残留发生率	术后6个月宫腔黏连发生率
A组		26	0(0)	0(0)
B组		35	1(2.9)	7(20.0)
C组		42	9(21.4)	0(0)
总体比较
	χ²值	11.250	14.590
	P值	0.004	<0.001
A组vs B组
	P值	1.000	0.016
A组vs C组
	P值	0.010	1.000
B组vs C组
	P值	0.018	0.002

注：A组为采取甲氨蝶呤联合手术治疗的CSP患者，B组为采取子宫动脉栓塞术联合手术治疗的CSP患者，C组为采取单纯手术治疗的CSP患者。对A、B及C组术后1个月妊娠组织残留发生率、术后6个月宫腔黏连发生率进一步两两比较，采用Fisher确切概率法，并调整检验水准，α′＝1－(1－0.05)^1/3＝0.017，故无χ²值。CSP为剖宫产瘢痕妊娠

3　讨论

CSP首先由Larsen与Solomo于1978年报道^[12]，是一种特殊的异位妊娠。CSP患者的妊娠组织或孕囊种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，容易导致严重妊娠并发症，威胁患者生命。CSP治疗方案主要包括清宫术、宫腔镜和(或)腹腔镜手术，MTX化疗、UAE及多种方案联合治疗^{[2,4,13,14,15]}。但是，迄今尚未形成统一的CSP治疗标准^[5]，如何选择合适的CSP治疗方案，是临床亟待解决的问题。

MTX是临床治疗CSP的常用药物，采取全身或局部注射方式治疗CSP，目前被广泛应用于临床^[3,4]。MTX化疗导致的不良反应包括口腔溃疡、骨髓抑制、严重出血等，使其临床应用受到限制^[5]。文献报道，采取MTX治疗CSP患者，导致的不良应发生率很低，尤其是局部注射MTX^[16]。超声引导下后穹窿穿刺，于孕囊局部注射MTX，可使妊娠组织暴露于高浓度MTX，迅速杀死胚胎，大幅度降低患者血清β-hCG水平。治疗前，本研究A、B及C组患者血清β-hCG水平分别为120 004 IU/L(16 720～181 727 IU/L)、38 219 IU/L(23 194～100 029 IU/L)、22 557 IU/L(9 113～49 573 IU/L)，3组总体比较，差异有统计学意义(P<0.05)。出院时，A、B及C组患者血清β-hCG水平，较治疗前分别下降98.8%(98.4%～99.4%)、98.4%(97.3%～99.3%)、96.5%(96.0%～97.9%)，A组下降比例最高，A、B组患者血清β-hCG水平下降比例均高于C组，并且差异均有统计学意义(P<0.017)。CSP患者血清β-hCG水平降低，可导致滋养细胞侵蚀能力下降，进而降低大出血风险。因此，首诊时，若CSP患者血清β-hCG水平异常升高，则可选择局部或全身注射MTX，由此可降低患者大出血、子宫破裂风险。本研究中，A组患者住院时间为12.0 d(10.0～13.2 d)，较B、C组的8.0 d(6.5～10.0 d)与10.0 d(8.0～11.0 d)长，并且差异均有统计学意义(P<0.017)。究其原因，主要为首次注射MTX后，需等待3～5 d复查血清β-hCG水平，决定是否进行下一步手术治疗，进而导致接受MTX治疗方案患者的住院时间较长。因此，对CSP患者采取该方案治疗，应提前告知患者及其家属，以便其作出最终选择。

1999年，文献首次报道采取UAE措施治疗CSP患者，目前该方案被广泛应用于临床，其主要优势在于可阻断子宫血流，降低出血风险。UAE联合手术治疗，是目前基层医院最常采用的CSP治疗方案。本研究结果显示，A、B及C组术中大出血发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步进行两两比较的结果显示，C组患者术中大出血发生率最高(16.7%，7/42)，显著高于B组(0，0/35)，并且差异有统计学意义(P<0.017)，但是A、B组术中大出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.017)，而UAE与孕囊局部注射或肌内注射MTX相比，后者在床旁超声监测下即可完成，并且费用更低。A1亚组(孕囊局部注射MTX＋手术治疗)12例患者中，无一例发生术中大出血，预处理后单纯宫腔镜手术及宫、腹腔镜联合手术治疗率均为16.7%(2/12)。A1亚组患者出院时，血清β-hCG水平下降最明显(99.2%)，显著高于A2亚组及B、C组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)；而A1亚组术中大出血发生率与清宫术、单纯宫腔镜及宫、腹腔镜联合手术治疗率分别与A2亚组及B、C组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，究其原因，可能为本研究纳入样本量相对较小有关，在未来研究中，将扩大样本量，进一步探讨局部MTX治疗的优势。

采取UAE措施治疗CSP患者时，明胶海绵颗粒通过介导血栓形成，加速凝血，降低术中大出血风险，并且治疗后1～3周，明胶海绵颗粒可自行降解，栓塞血管再通^[17]，不会导致子宫内膜萎缩、永久性闭经等严重并发症^[14]。文献报道，CSP患者接受UAE治疗后，可发生月经减少甚至闭经等不良反应^[18,19,20]。本研究对A、B及C组CSP患者接受治疗后随访6个月的结果显示，B组患者术后宫腔黏连发生率，较A、C组显著增高，并且差异有统计学意义(P<0.017)。因此，临床医师选择CSP治疗方案时，应综合考虑近期风险和患者远期生育能力，尽可能保留患者生育能力^[6,7]。

本研究对A、B及C组患者术后宫腔妊娠组织残留情况进行比较的结果显示，C组患者妊娠组织残留发生率明显高于A组，并且差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，采取MTX预处理CSP患者，再进行手术治疗，对于减少妊娠组织残留，降低再次清宫术风险具有积极作用。

综上所述，CSP患者一般情况和超声结果相同，而初始血清β-hCG水平更高时，孕囊局部注射或肌内注射MTX联合手术治疗更便捷、安全，导致的并发症较少，可作为CSP治疗的优先推荐方案。UAE措施可能导致患者远期生育能力受损^[21]，临床应谨慎选择。因本研究仅为回顾性研究，采取局部或全身注射MTX、UAE等不同方案治疗CSP的疗效，仍然有待多中心、大样本、随机对照研究进行分析，客观评价CSP不同治疗方案的治疗效果和并发症发生情况，为临床治疗CSP提供参考。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

肖卓妮

武汉大学人民医院生殖医学中心、湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心　430060

杨菁

武汉大学人民医院生殖医学中心、湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心　430060

徐望明

武汉大学人民医院生殖医学中心、湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心　430060

通信作者

肖卓妮

武汉大学人民医院生殖医学中心、湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心　430060

Email：RM001111@whu.edu.cn

关键词

子宫动脉栓塞术; 剖宫产瘢痕妊娠; 甲氨蝶呤; 注射; 宫腔黏连; 生育力; 妊娠组织残留; 孕妇;

基金项目

国家自然科学基金资助项目（81471455、81100418）

作者声明

肖卓妮，杨菁，徐望明.剖宫产瘢痕妊娠治疗策略的临床疗效及并发症发生情况研究[J/CD].中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2019, 15(1)：31-38.

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2019-02-01

收稿日期：2018-10-15

修回日期：2019-01-03

Original Article

Study on treatment effects and complications of different treatment methods for cesarean scar pregnancy

Zhuoni Xiao, Jing Yang, Wangming Xu

Published 2019-02-01

Cite as Chin J Obstet Gynecol Pediatr (Electron Ed), 2019, 15(1): 31-38. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.01.006

Abstract

Objective

To compare the treatment effects and complications of different treatment methods for cesarean scar pregnancy (CSP) and explore the optimal treatment method for CSP.

Methods

A total of 103 women who were diagnosed as CSP in Department of Obstetrics and Gynecology and Centre for Reproductive Medicine, Renmin Hospital of Wuhan University from September 1, 2014, to May 31, 2017 were selected as research subjects. According to different treatment methods of CSP, they were divided into group A (n=26) who received the combination of local or systematic methotrexate (MTX) injection and surgery, group B (n=35) who received the combination of uterine arterial embolization (UAE) and surgery, and group C (n=42) who only received surgery. And the patients of group A were further divided into subgroup A1 (n=12, with treatment of gestational sac local injection of MTX and surgery), and subgroup A2 (n=14, with treatment of whole body intramuscular injection MTX and surgery) according to different treatment methods of MTX. The clinical data of group A, B and C were collected by retrospective method. The measurement data with abnormal distribution, such as the initial serum β-human chorionic gonadotropin (hCG) level before treatment, length of hospital stay, the decrease ratio of serum β-hCG level at the time of discharge among group A, B and C were analyzed with Kruskal-Wallis H rank sum test, and Mann-Whitney U test with Bonferroni adjustment was applied for further comparision between each two different groups. The categorical data, such as the incidences of intraoperative hemorrhage, intrauterine adhesion and embryo residue were analyzed with chi-square test among the three groups (group A, B and C) or four groups (subgroup A1 and A2, and group B, C). Fisher′s exact test with adjustment of P value was applied for further comparision between each two groups. The study was in accordance with World Medical Association Declaration of Helsinki revised in 2013.

Results

①There were no statistical differences in age, gravidity, times of previous cesarean section, gestational age, the incidences of vaginal bleeding and lower abdomen pain, mean diameter of gestation sac, thickness of remnant myometrial wall, proportion of myometrial wall thickness ≤3 mm, incidence of fetal heartbeat, and proportions of superficial, partial, and full CSP among group A, B and C (P>0.05). ②The initial serum β-hCG level before treatment of group A, B and C was 120 004 IU/L (16 720-181 727 IU/L), 38 219 IU/L (23 194-100 029 IU/L) and 22 557 IU/L (9 113-49 573 IU/L), respectively, and the difference was statistically significant (χ²=9.987, P=0.007). The results of further comparison showed that the initial serum β-hCG level before treatment of group A was significantly higher than that of group B (U=266.000, P=0.013) and group C (U=262.000, P=0.009). ③There were significant differences in the initial serum β-hCG level before treatment (χ²=21.010, P<0.001), length of hospital stay (χ²=9.786, P=0.001) and decrease ratio of serum β-hCG level at the time of discharge (χ²=37.590, P<0.001) among group A, B and C. For further comparision, the length of hospital stay was significantly longer in group A compared with group B and C (U=170.000, 176.000, both P<0.001), the incidence of intraoperative hemorrhage of group C was significantly higher compared with group B (P=0.014), and the decrease ratio of serum β-hCG level at the time of discharge was significantly higher in group A and B compared with group C (U=171.000, P<0.001; U=412.000, P=0.001). None intraoperative hemorrhage in occurred subgroup A1. The length of hospital stay was significantly longer in subgroup A1 compared with group B and C (U=53.000, 43.000, both P<0.001), and the decrease ratio of serum β-hCG level at the time of discharge was significantly higher in subgroup A1 compared with subgroup A2 and group B, C (U=37.000, P=0.016; U=100.000, P=0.018; U=36.000, P<0.001). ④The incidence of embryo residue in one month after surgery was 0 (0/26), 2.9% (1/35) and 21.4% (9/42) in group A, B and C, respectively. The incidence of intrauterine adhesion in six months after surgery was 0 (0/26), 20.0% (7/35) and 0 (0/35) in group A, B and C, respectively. There were significant differences in the incidence of embryo residue in one month after surgery (χ²=14.590, P<0.001) and the incidence of intrauterine adhesion in six months after surgery (χ²=11.250, P=0.004) among group A, B and C. For further comparision, the incidence of embryo residue in one month after surgery was higher in group C compared with group A (P=0.010), the incidence of intrauterine adhesion in six months after surgery was higher in group B compared with group A and C (P=0.016, 0.002).

Conclusions

Ultrasound-guided local or systematic injection of MTX combined with surgery for CSP is reliable and leads to few complications. The combination of UAE with surgery should be chosen carefully because of its potential fertility complication. Because this study is just a retrospective research, the effects of local or systemic injection of MTX, UAE and other different treatment methods for CSP, still need to be confirmed by multi-center, large-sample, randomized controlled studies.

Key words:

Uterine artery embolization; Cesarean scar pregnancy; Methotrexate; Injections; Intrauterine adhesion; Fertility; Embryo residue; Pregnant women

Contributor Information

Zhuoni Xiao

Centre for Reproductive Medicine, Clinical Research Center for Reproductive Medicine and Embryo Development of Hubei Province, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, China

Jing Yang

Wangming Xu

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