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不同24 h尿蛋白定量子痫前期孕妇的妊娠结局分析
中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2019,15(2) : 211-216. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.02.014
摘要
目的

探讨不同24 h尿蛋白定量子痫前期(PE)孕妇的母婴妊娠结局。

方法

选择2015年1月至2017年12月，在广东省妇幼保健院住院分娩的190例PE孕妇为研究对象。根据孕妇24 h尿蛋白定量检测结果，将其分为3组：A组(n＝53，24 h尿蛋白定量为300～1 000 mg)，B组(n＝71，24 h尿蛋白定量为1 001～2 000 mg)和C组(n＝66，24 h尿蛋白定量>2 000 mg)。回顾性分析3组PE孕妇的一般临床资料(年龄、孕次、产次、收缩压、舒张压、血小板计数、新生儿出生体重、孕龄)，生化指标[天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)及凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)]，以及妊娠结局[阴道分娩率、剖宫产术分娩率、胎盘早剥率、输血治疗率、降血压治疗率、胎儿呼吸窘迫综合征发生率、新生儿转入新生儿重症监护病房(NICU)所占比例、早产率、孕妇胸腔积液发生率、子痫发生率、HELLP综合征发生率等]。3组孕妇AST、ALT、LDH、血尿素氮水平及PT、APTT比较，采用Kruskal-Wallis H秩和检验。3组孕妇阴道分娩率、剖宫产术分娩率、胎盘早剥发生率、输血治疗率、降血压治疗率及胎儿宫内生长受限发生率等比较，采用χ2检验。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

结果

①本研究纳入的190例PE孕妇的24 h尿量为1 240～3 010 mL，24 h尿蛋白定量为302～7 342 mg，尿蛋白与肌酐比值为0.31～5.60。3组PE孕妇的年龄、孕次、产次、收缩压、舒张压、血小板计数、新生儿出生体重、孕龄及重度PE所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。② 3组孕妇LDH、血尿素氮水平与APTT分别总体比较，差异均有统计学意义(χ2＝25.980，P<0.001；χ2＝14.770，P＝0.001；χ2＝16.569，P<0.001)。③A、B、C组PE孕妇分娩的新生儿转入NICU所占比例分别为30.2%(16/53)、50.7%(36/71)及68.2% (45/66)，孕妇子痫发生率分别为0(0/53)、0(0/71)及7.6% (5/66)。3组孕妇分娩的新生儿转入NICU所占比例及孕妇子痫发生率分别总体比较，差异均有统计学意义(χ2＝16.985，P<0.001；χ2＝7.255，P＝0.006)。

结论

孕妇24 h尿蛋白定量虽然不能决定其PE严重程度，但是当PE孕妇24 h尿蛋白定量较高时，应警惕母婴不良妊娠结局的发生。

引用本文: 麦彩园, 袁力, 苏念军, 等.  不同24 h尿蛋白定量子痫前期孕妇的妊娠结局分析 [J/OL] . 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2019, 15(2) : 211-216. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.02.014.
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子痫前期(preeclampsia，PE)是严重威胁母胎健康的妊娠期特发性疾病，发病率为3%～5%[1,2,3]。PE发病机制迄今尚未阐明，目前多数学者认为，内皮受损及血管痉挛引起多器官血流灌注减少，从而导致多器官功能受累，是导致我国孕产妇围生期死亡的重要原因之一[4]。临床早期诊断与积极预防，可降低PE发病率及其导致的孕妇死亡率[5]。蛋白尿是肾小球损伤的标志，但是近年部分国家陆续更新的PE诊疗指南中，降低了尿蛋白在PE诊断中的作用，并且采用尿蛋白水平诊断重度PE的标准尚未统一。我国《妊娠期高血压疾病诊疗指南(2015版)》指出，蛋白尿不是诊断PE和评估PE严重程度的决定因素，但是对PE的预后评估起着重要作用[6]。大量蛋白尿对母胎妊娠结局具有不良影响[7]。本研究通过回顾性分析不同24 h尿蛋白定量PE孕妇的母胎妊娠结局，旨在对临床诊疗该病提供参考。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法
1.1　研究对象及分组

选取2015年1月至2017年12月，在广东省妇幼保健院接受定期产前检查，并于本院住院分娩的190例PE孕妇为研究对象。根据孕妇24 h尿蛋白定量检测结果，将其分为3组：A组(n＝53，24 h尿蛋白定量为300～1 000 mg)，B组(n＝71，24 h尿蛋白定量为1 001～2 000 mg)和C组(n＝66，24 h尿蛋白定量>2 000 mg)。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

1.2　方法
1.2.1　纳入与排除标准

本研究纳入标准：单胎妊娠，年龄为20～40岁，孕龄为28～39孕周，孕前人体质量指数(body mass index，BMI)为18.5～28.0 kg/m2的孕妇；无内外科疾病者；定期进行产前检查并且临床病例资料完整者。排除标准：非PE孕妇；合并以尿蛋白为主要临床表现的内科疾病者，如系统性红斑狼疮、肾脏疾病、抗中性粒细胞细胞质抗体相关性血管炎等；因自行出院或者失访，而无分娩记录者；实验室及辅助检查结果资料不完整者。

1.2.2　子痫前期诊断标准

本研究对PE的诊断标准，参照我国《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015版)》[6]制定的PE诊断标准。

1.2.3　观察指标

收集并记录所有孕妇的一般临床资料、生化指标检测结果及妊娠结局。①一般临床资料包括：孕妇年龄、孕龄、孕次、产次、收缩压、舒张压、血小板计数及新生儿出生体重。②生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)，丙氨酸转氨酶(alanine transarninase，ALT)，乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，以及活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)。③妊娠结局包括：阴道分娩率、剖宫产术分娩率、胎盘早剥率、输血治疗率、降血压治疗率、胎儿宫内生长受限、胎儿呼吸窘迫综合征发生率、早产率、孕妇胸腔积液发生率、子痫发生率、HELLP综合征发生率，以及新生儿转入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)所占比例。

1.3　统计学分析方法

本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。采用Ssize软件，确定满足本研究统计检验的最小样本量。对于呈正态分布的计量资料，如孕妇年龄、收缩压、舒张压等，采用±s表示，3组间比较，采用单因素方差分析。对于呈非正态分布的计量资料，如孕妇孕次、产次，AST、ALT、LDH、血尿素氮水平及PT、APTT等，采用M(P25～P75)表示，3组间比较，采用Kruskal-Wallis H秩和检验。对于重度PE孕妇所占比例、阴道分娩率、剖宫产术分娩率、胎盘早剥发生率、输血治疗率、降血压治疗率及胎儿宫内生长受限发生率等计数资料，采用率(%)表示，3组间比较，采用χ2检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果
2.1　3组孕妇一般临床资料比较

本研究纳入的190例PE孕妇，24 h尿量为1 240～3 010 mL；24 h尿蛋白定量为302～7 342 mg；尿蛋白与肌酐比值为0.31～5.60。3组PE孕妇的年龄、孕次、产次、收缩压、舒张压、血小板计数、新生儿出生体重、孕龄及重度PE所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组PE孕妇一般临床资料比较，见表1。

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表1

3组子痫前期孕妇一般临床资料比较

表1

3组子痫前期孕妇一般临床资料比较

组别例数年龄(岁，±s)孕次[次，M(P25～P75) ]产次[次，M(P25～P75) ]收缩压(mmHg，±s)舒张压(mmHg，±s)
A组5331.6±2.73(1～5)2(1～5)152.0±9.393.7±7.9
B组7131.2±2.32(1～5)2(1～4)151.3±8.192.9±7.7
C组6631.8±2.62(1～5)1(1～4)153.6±8.196.2±8.3
检验值 F＝0.173χ2＝1.230χ2＝4.350F＝1.175F＝2.772
P值 0.8420.5410.1140.3240.080
组别例数血小板计数(×109/L，±s)新生儿出生体重(g，±s)孕龄(周，±s)重度PE[例数(%)]
A组53232±912 532±11235.9±2.523(43.4)
B组71228±852 527±13635.5±2.528(39.4)
C组66239±792 525±12535.3±3.231(47.0)
检验值 F＝2.463F＝0.935F＝0.073χ2＝0.793
P值 0.1040.4050.9300.673

注：A组为24 h尿蛋白定量为300～1 000 mg的PE孕妇，B组为24 h尿蛋白定量为1 001～2 000 mg的PE孕妇，C组为24 h尿蛋白定量>2 000 mg的PE孕妇。1 mmHg＝0.133 kPa。PE为子痫前期

2.2　3组孕妇生化指标比较

3组孕妇LDH、血尿素氮水平及APTT分别总体比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组孕妇AST、ALT水平及和PT分别总体比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组PE孕妇的生化指标比较，见表2。

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表2

3组子痫前期孕妇的生化指标比较[M(P25～P75) ]

表2

3组子痫前期孕妇的生化指标比较[M(P25～P75) ]

组别例数AST水平(U/L)ALT水平(U/L)LDH水平(U/L)血尿素氮水平(mg/dL)PT(s)APTT(s)
A组5342(9～440)50(5～699)224(150～878)8.6(4.8～22.6)11.5(9.4～13.7)27.9(21.0～36.4)
B组7140(11～186)48(4～179)285(147～831)9.7(5.0～18.0)11.1(9.1～14.3)25.4(20.4～32.6)
C组6638(10～75)46(4～54)324(168～722)10.5(5.0～18.0)11.0(8.3～16.1)21.7(22.5～47.9)
χ2值 2.1203.48125.98014.7700.27916.569
P值 0.3460.175<0.0010.0010.248<0.001

注：A组为24 h尿蛋白定量为300～1 000 mg的PE孕妇，B组为24 h尿蛋白定量为1 001～2 000 mg的PE孕妇，C组为24 h尿蛋白定量>2 000 mg的PE孕妇。AST为天冬氨酸氨基转移酶，ALT为丙氨酸转氨酶，LDH为乳酸脱氢酶，PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血活酶时间，PE为子痫前期

2.3　3组孕妇妊娠结局比较

3组PE孕妇分娩的新生儿转入NICU所占比例和PE孕妇子痫发生率分别总体比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组PE孕妇阴道分娩率、剖宫产术分娩率、胎盘早剥率、输血治疗率、降血压治疗率、胎儿宫内生长受限发生率、胎儿呼吸窘迫综合征发生率、孕妇胸腔积液发生率、早产率和HELLP综合征发生率分别总体比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组PE孕妇的妊娠结局比较，见表3。

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表3

3组子痫前期孕妇的妊娠结局比较[例数(%)]

表3

3组子痫前期孕妇的妊娠结局比较[例数(%)]

组别例数阴道分娩剖宫产术分娩胎盘早剥输血治疗降血压治疗胎儿宫内生长受限
A组5319(35.8)34(64.2)1(1.9)1(1.9)30(56.6)2(3.8)
B组7127(38.0)44(62.0)1(1.4)1(1.4)45(63.3)6(8.5)
C组6621(31.8)45(68.2)4(6.0)3(4.5)48(72.7)10(15.2)
χ2值 0.5890.5892.3281.3383.4394.575
P值 0.7450.7450.3310.5310.1850.115
组别例数胎儿呼吸窘迫综合征孕妇胸腔积液新生儿转入NICU早产子痫HELLP综合征
A组532(3.8)7(13.2)16(30.2)30(56.6)0(0)0(0)
B组718(11.3)4(5.6)36(50.7)38(53.5)0(0)1(1.4)
C组6610(15.2)8(12.1)45(68.2)52(78.8)5(7.6)1(1.5)
χ2值 4.1072.44016.9851.4867.2550.964
P值 0.1290.314<0.0010.4980.0060.667

注：A组为24 h尿蛋白定量为300～1 000 mg的PE孕妇，B组为24 h尿蛋白定量为1 001～2 000 mg的PE孕妇，C组为24 h尿蛋白定量>2 000 mg的PE孕妇。NICU为新生儿重症监护病房，PE为子痫前期

3　讨论

尿蛋白曾经被视为临床诊断PE的必要指标之一[8,9]。但是，2013年美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)更新的PF诊疗指南中，则将尿蛋白的诊断价值从必要指标调整为附加指标，认为尿蛋白与PE不良妊娠结局不相关，故将24 h尿蛋白定量≥5 g从重度PE诊断标准中删除[10,11]。世界卫生组织(World Health Organization)虽然提出尿蛋白对于PE诊断的重要性，但是也仅以"heavy"进行描述，并未提出临床诊断PE的尿蛋白具体水平[12]。我国《妊娠期高血压疾病诊疗指南(2015版)》也指出，蛋白尿不是诊断和评估PE严重程度的决定因素，但是对PE的预后评估起着重要作用[6]。蛋白尿并非诊断PE的必要条件，约10% PE孕妇并未合并蛋白尿[13]。部分单纯严重妊娠期高血压及HELLP综合征孕妇，并未表现出蛋白尿[14,15]。Thangaratinam等[16]进行系统分析的结果亦显示，尿蛋白水平不应作为影响PE相关临床决策的因素。本研究未纳入24 h尿蛋白定量<300 mg的PE孕妇，究其原因，可能目前多数临床医师习惯性认为PE孕妇均应具备蛋白尿的表现，未表现出蛋白尿的PE孕妇可能被诊断为妊娠期高血压所致。这亦是本研究不足之处。

研究结果显示，尿蛋白水平较高与母婴不良妊娠结局有关[13,17,18,19,20]。Thornton等[13]研究结果显示，孕妇24 h尿蛋白定量≥500 mg时，剖宫产术分娩率、硫酸镁使用率和早产率均增加。Chan等[17]研究结果显示，尿蛋白水平与母婴不良妊娠结局密切相关。Kim等[19]研究结果显示，大量蛋白尿可能与肾脏白蛋白排泄异常相关疾病的发生率有关，如胸腔积液、视网膜脱离和血清白蛋白水平低；此外，大量蛋白尿与早发型PE、早产有关。这表明，PE发生率与蛋白尿水平有关，这与本研究结果一致。Mateus等[20]研究结果显示，尿蛋白水平过高对PE孕妇及其分娩的新生儿均可产生不良影响，如导致新生儿出生体重低和生后Apgar评分下降等。本研究结果显示，3组PE孕妇分娩的新生儿转入NICU所占比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但是3组新生儿出生体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)。此外，Newman等[21]研究结果显示，随着尿蛋白水平升高，新生儿呼吸窘迫综合征和血管内出血发生率增加，但是差异均无统计学意义(P>0.05)。von Dadelszen等[22]研究结果亦表明，尿蛋白水平与母婴妊娠结局无显著相关性，但是围生期不良妊娠结局与随机尿蛋白水平(＋＋、＋＋＋)有关。Bramham等[23]研究结果显示，当孕妇24 h尿蛋白定量升高至300 mg和500 mg时，其妊娠并发症、新生儿低出生体重和重度PE发生率均增加。本研究结果显示，3组孕妇LDH、血尿素氮水平与APTT分别总体比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，尿蛋白水平与凝血功能及肝、肾功能异常有关。PE发病机制复杂，其血液呈高凝状态，导致孕妇的脏器发生损害，进而引起HELLP综合征、早产、感染、新生儿窒息等不良妊娠结局的发生。采用尿蛋白水平综合评估孕妇不良妊娠结局的发生，以及PE严重程度，并尽早进行诊治，有利于减少PE孕妇不良妊娠结局的发生。

对于合并大量蛋白尿的重度PE孕妇，若孕龄≥34孕周，则应考虑及时终止妊娠[24,25]。对于孕龄<34孕周者，若发生严重并发症，如不可控制的重度高血压、高血压脑病和脑卒中、子痫、心功能衰竭、肺水肿、HELLP综合征、弥散性血管内凝血、胎盘早剥和胎死宫内等，则待孕妇状况稳定后，于24 h或者48 h内终止妊娠。因此，目前临床上部分产科医师通常以尿蛋白水平增高，作为PE孕妇终止妊娠判断标准。我国《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015) 》指出，虽然蛋白尿既不作为PE严重程度判断标准，亦不作为PE孕妇终止妊娠的指征，但是需严密监测其对母胎的影响[6]。应该注意的是，临床应结合PE孕妇及胎儿整体状况进行评估，如孕妇低蛋白血症、腹腔积液和(或)胸腔积液及心、肺功能，与肾功能受损和其他器官受累情况进行综合分析，确定终止妊娠时机。

本研究结果亦显示，C组(24 h尿蛋白定量>2 000 mg)PE孕妇占35%，其中，重度PE占62.1%(41/66)，并且3组孕妇重度PE所占比例总体比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，PE孕妇严重程度不能仅通过24 h尿蛋白定量进行判断。但是，PE孕妇一旦发生24 h尿蛋白定量升高时，应警惕母婴不良妊娠结局的发生。

利益冲突
利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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