20世纪后，新生儿出生时立即结扎脐带为产科临床上的常规操作。但是，国内外大量研究结果表明，延迟断脐(DCC)可改善新生儿营养状况与健康结局，而且该项技术受到包括世界卫生组织(WHO)在内的多个国际专业机构及组织推荐。目前研究结果表明，DCC有益于新生儿，具有可以增加新生儿血容量、降低其贫血发生率及减少缺血缺氧性脑损伤等并发症发生率等优势。但是，对于DCC的最佳时机及其潜在益处、风险等问题，目前则尚未达成共识。关于DCC对新生儿生理意义的研究，不但可明确DCC的生理机制，还可更新医护人员对断脐时间的传统固有观念，对DCC的临床应用及推广具有积极作用。笔者拟就DCC时间选择、DCC与胎盘输血、DCC与新生儿呼吸功能及DCC对新生儿影响的最新研究现状进行阐述。
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目前，临床对新生儿的最佳断脐时间，仍然存在争议。临床传统做法是，新生儿出生时立即结扎脐带，认为立即结扎脐带可以避免新生儿低体温，还可为新生儿复苏争取时间。但是，越来越多的研究结果表明，延迟断脐(delayed cord clamping, DCC)可使新生儿获益，包括增加新生儿血容量，提高各脏器血液灌注，稳定各脏器功能等[1,2,3]。然而，临床对于DCC的安全性迄今尚存在质疑。笔者拟就DCC时间选择、DCC与胎盘输血、DCC与新生儿呼吸功能及DCC对新生儿影响的最新研究现状进行阐述。
在自然环境中，分娩后的母体动物一般在感知到脐带搏动停止后，再咬断脐带，或者不断脐等待胎盘自然娩出。只有人类才会在新生儿娩出时，实施脐带结扎。20世纪以前，医护人员通常在胎儿娩出后的几分钟，或者等待脐带搏动停止后，才结扎脐带。但是，进入20世纪后，医学界多认为立即结扎脐带，可减少胎盘滞留和产妇发生产后出血[4]。因此，立即结扎脐带被广泛认可，并作为处理第三产程的重要措施。但是，这种措施受到越来越多的质疑[5,6,7,8]。Hutchon[9]认为，立即结扎脐带并无生理学根据，也无证据表明该措施可以改善母婴预后。
断脐时间是指新生儿娩出至结扎脐带的时间。国际上不同的组织及机构关于断脐时间陆续发布指南。例如，①2010年，美国心脏协会(American Heart Association)建议：对不需要复苏的新生儿，应至少待新生儿娩出后，延迟1 min再进行断脐处理，迄今尚无确切证据可用于指导需要复苏新生儿的断脐时间选择[5]；②2013年，《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南》(European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants)建议：新生儿娩出后，DCC时间至少为60 s[6]；③2015年，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)建议：断脐时间可能影响新生儿结局，推荐对新生儿采取DCC措施，并且结扎脐带应在新生儿娩出1 min后实施[7]；④2017年，美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists)建议：对正常足月儿及早产儿，均应采取DCC措施，即其娩出30～60 s后，再采取断脐措施[8]。上述指南均建议在条件允许情况下，包括对早产儿在内的所有新生儿，应采取DCC措施，即新生儿娩出后，至少延迟30 s结扎脐带。尽管DCC受到包括WHO在内的多个国际专业机构及组织的推荐，但是美国很多医院的临床工作中，并未实施DCC，新生儿娩出时立即断脐，仍然是其常规操作。关于我国DCC的实施情况，暂时未见相关文献报道[9,10]。2016年，我国引入WHO的新生儿早期基本保健指南，并结合我国实际情况，制定《新生儿早期基本保健技术的临床实施建议》的核心干预措施，包括新生儿娩出1～3 min后结扎脐带等一系列适宜技术，并且逐步在全国推广[11]。
产科生理学研究指出，足月时，胎儿循环的大量血液(25%～60%)存在于胎盘中[12]。胎儿娩出时，脐血流并未停止，胎盘中更多的血液进入新生儿体内，被称为胎盘输血[13]，通常认为脐带搏动停止，才意味着脐血流停止。Boere等[4]选择经阴道分娩、生后立即有自主呼吸的新生儿作为研究对象，通过超声测定其脐动脉及脐静脉血流的研究结果提示，脐静脉及脐动脉血流持续时间相较之前认为的新生儿娩出后3 min更长。新生儿出生时立即断脐，胎盘输血立即终止，胎盘中原本属于新生儿的血液，由于来不及回输至新生儿血液循环中，导致新生儿回心血量大大减少，减少量为30%～50%，从而使其心脏前负荷降低[14]；另外，新生儿出生时立即断脐，可导致低阻力胎盘循环立即终止，体循环阻力迅速增高，心脏后负荷迅速增加；同时，由于心脏前负荷降低而后负荷迅速增加，可严重影响新生儿心排血量[15]。Yigit等[16]分析DCC组及立即断脐组新生儿血流动力学的结果显示，相较于立即断脐组，DCC组新生儿回心血量、心排血量均增加20%。
笔者认为，DCC可增加胎盘输血，从而增加新生儿回心血量，增加心脏前负荷；同时，低阻力胎盘循环持续存在，其心脏后负荷逐步增加，因此可稳定新生儿血流动力学，改善各脏器的血液灌注。
新生儿呼吸功能的建立，是由胎儿循环向新生儿循环顺利转变的重要基础[17]。脐带和胎盘作为连接母-胎的最重要通道，胎儿借此从母体获取营养物质，并排出代谢产物。脐静脉的高氧血回流到胎儿右心房，绝大多数右心房血，经过卵圆孔和动脉导管进入主动脉灌注全身。胎儿娩出后，随着新生儿肺扩张，肺循环阻力降低，肺血液灌注增加，肺泡毛细血管充盈，血液循环和淋巴循环吸收肺泡液及肺间质液，可使新生儿呼吸功能逐渐增强。在新生儿自主呼吸初期，肺尚不能为机体有效供氧，脐带和胎盘仍然发挥着血、氧供应及排出胎儿代谢产物的重要作用，从而保证新生儿的血、氧供应及代谢产物的排出。随着新生儿肺循环和自主呼吸功能的完善，肺循环阻力进一步降低，肺血流量增多，肺静脉回流至左心房的血量明显增多，左心房压力增高，当左心房与右心房压力差达到一定阈值时，卵圆孔功能性关闭；随着动脉血氧分压的升高，动脉导管壁平滑肌受到刺激而发生收缩，并且使动脉导管发生功能性关闭，最终使胎儿循环成功过渡至新生儿循环，新生儿的心脏搏动压力不再传递至脐带，脐带搏动消失，脐血管收缩，完成"生理性结扎"[18]。Polglase等[1]研究结果发现，新生儿窒息时，血液重新再分布，为保证心、脑血供，而牺牲包括肺在内的其他脏器的血供，这种再分布可能导致肺血流持续降低，而使新生儿发生更为严重的窒息，此时维持充足的血容量及稳定的血流动力学，则至关重要。廖伟强[2]纳入重度窒息新生儿作为研究对象，观察其复苏成功率、病死率及重度窒息相关后遗症发生率的结果显示，DCC组新生儿复苏成功率，显著高于立即断脐组，而新生儿病死率及重度窒息相关后遗症发生率，则均显著低于立即断脐组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。Bolstridge等[3]纳入极低出生体重儿作为研究对象，进行研究的结果显示，DCC组受试儿气管插管及呼吸支持治疗率，均显著低于立即断脐组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。王晓艳与杨国维[19]对立即断脐组(n＝600)及DCC组(n＝600)新生儿进行对比研究的结果亦显示，DCC可有效降低新生儿窒息发生率。
笔者认为，DCC在新生儿窒息复苏急救中，可能具有积极作用。在新生儿尚不能进行有效呼吸时，实施DCC措施，可增加其肺血流灌注，并维持稳定的心排血量，改善新生儿血氧供应，为其建立有效自主呼吸功能提供基础条件。
贫血是婴幼儿时期最常见的疾病之一[20]。新生儿外周毛细血管血红蛋白(hemoglobin，Hb)值<145 g/L，则被诊断为新生儿贫血。新生儿贫血可引起其生长与发育障碍，尤其是对神经系统发育影响大，还可引起免疫力低下和体格发育迟缓等[21]。乔艳梅等[22]对我国2 088例婴儿血液标本进行分析的结果显示，0～1岁婴儿贫血发生率高达25%(522/2 088)。Kc等[23]采取随机数字表法，将540例足月儿随机分为DCC组及立即断脐组，分别监测2组新生儿Hb含量的结果显示，DCC可增加新生儿期Hb含量，减少贫血发生。WHO综合其他国际专业机构及组织的推荐内容，并采用推荐分级评估、制订与评价(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)系统进行文献分析的结果显示，相对于新生儿出生时立即断脐措施，DCC可减少新生儿贫血发生率，从而降低新生儿输血率约为39%[7]。DCC可增加胎儿胎盘循环血液交换，使新生儿获得更多红细胞，增加铁储备，这对预防新生儿贫血，减少输血治疗率具有一定积极作用。
新生儿时期血清胆红素升高，可引起皮肤、黏膜黄染，即新生儿黄疸，其通常被分为生理性黄疸和病理性黄疸[24]。在新生儿期，约85%足月儿及绝大多数早产儿可出现暂时性总胆红素增高，但是多数为生理性的。与成年人相比，新生儿时期胆红素代谢具有以下4点不同：①胆红素生成过多；②血浆白蛋白联合胆红素的能力不足；③肝细胞处理胆红素能力差；④肠、肝循环增加，其中红细胞数量过多，是导致胆红素增高的一个重要原因。理论上，DCC可使新生儿红细胞数量增加，引起红细胞破坏增加，从而导致高胆红素血症及黄疸发生率增加。Rabe等[25]对320例新生儿进行系统分析的结果显示，DCC组胆红素峰值显著高于立即断脐组，并且差异有统计学意义(P<0.05)。然而，Carvalho等[26]将398例健康足月儿分为断脐时间<1 min组，1～3 min组及>3 min组，进行新生儿病理性黄疸发生率及需要蓝光治疗率研究的结果显示，对健康足月儿采取DCC措施，并未增加病理性黄疸发生率及需要蓝光治疗率。
笔者认为，DCC可能导致胆红素峰值增加，但是并未导致高胆红素血症及病理性黄疸等不良妊娠结局，亦不增加对蓝光治疗等临床干预的需求。由此可见，对足月儿采取DCC措施，是安全、可行的。
出生时低血压、低血液灌注及血流动力学不稳定引起的脑组织氧供不足，是导致新生儿脑损害发生、发展的重要因素[27]。新生儿娩出时立即结扎脐带，在一定程度上影响新生儿心排血量，可能造成血流动力学不稳定，脑组织血液灌注不足，甚至可能造成其大脑缺血缺氧性损伤[28]。Benziger等[29]选择早产儿作为研究对象，监测其出生后4 h及24 h脑血流量及脑组织氧浓度的结果显示，DCC 60～90 s，可增加早产儿出生后4 h和24 h脑组织氧浓度和脑血流量，降低其缺血缺氧性脑损害发生率。DCC可增加新生儿Hb含量，增加脑氧供，而血容量增加及更高的平均动脉压，也可稳定其血流动力学，加强脑组织血液灌注，提高局部脑组织氧饱和度，从而降低缺血缺氧性脑损害发生率。
新生儿坏死性小肠结肠炎是一种常见的急性坏死性肠道疾病，主要发生于早产儿及低出生体重儿。在极低出生体重儿中，该病发生率为5%～10%，导致的患儿病死率高达20%～30%，严重威胁患儿生命安全[30]。该病的病因及发病机制十分复杂，迄今尚不十分清楚，多认为是由多种因素共同作用所致，而肠黏膜缺血缺氧是其中一个十分重要的因素，输注红细胞可能增加其发生风险。缺氧时，机体为保证心、脑等重要脏器的供氧、供血，对全身血液重新分配，肠系膜血管收缩，使肠道血流大幅度减少，从而发生肠黏膜缺血缺氧性损伤，进而导致发生坏死性小肠结肠炎的风险增加。Chiruvolu等[31]纳入123例早产儿作为研究对象，观察DCC对早产儿影响的结果提示，DCC可降低新生儿坏死性小肠结肠炎发生率。究其作用机制，可能是DCC可增加早产儿血容量，增加肠道血流灌注，改善肠道缺氧症状，从而降低该病发生率；同时，DCC可降低早产儿输血治疗率，而尽量避免诱发该病高危因素的缘故。
笔者认为，DCC对早产儿的积极作用更为显著。DCC可达到自体输血和扩容的作用，从而稳定早产儿的血流动力学，纠正休克状态，增加脑、肺等脏器的血液灌注，对改善早产儿的近、远期预后，均具有重要意义。
综上所述，DCC可增加胎盘输血，增加新生儿血容量，有利于稳定新生儿血流动力学及顺利建立有效呼吸功能；可降低贫血发生率及输血治疗率；还可降低缺血缺氧性脑损害、新生儿坏死性小肠结肠炎等并发症发生率；并且目前暂未发现对新生儿采取DCC措施，可导致高胆红素血症及病理性黄疸等不良后果。这提示，DCC是一种安全、有效、经济及对新生儿有利的技术，建议在国内开展这方面的多中心、大样本研究，对DCC的有效性及可操作性进行研究，从而尽快制定DCC标准化实施方案，而利于DCC在临床的推广应用。
所有作者均声明不存在利益冲突
