探讨早孕期唐氏综合征(DS)一站式临床风险评估(OSCAR)的临床应用价值。
选取2016年3月至2017年12月，于南宁市第二人民医院产科门诊接受早孕期OSCAR筛查的4 219例孕妇为研究对象。预产年龄为17.3～51.8岁，孕龄为11～13＋6孕周。所有孕妇于孕龄为11～13＋6孕周行胎儿颈项透明层(NT)测量。采用时间分辨免疫荧光分析法，检测孕妇血清妊娠相关蛋白(PAPP-A)和游离β-人绒毛膜促性腺激素(fβ-hCG)水平，将所测定的血清PAPP-A和fβ-hCG值输入产前筛查数据管理软件LifeCycle 4.0，软件自动计算血清fβ-hCG和PAPP-A水平中位数倍数(MoM)，并结合孕妇预产年龄、抽血当日体重、超声检查所提示孕龄、胎儿数等临床资料，计算胎儿罹患DS和18-三体综合征的风险。对于筛查结果高风险者建议进一步行羊水穿刺进行羊水细胞染色体核型分析；筛查结果为低风险者于中孕期再次行产前筛查。所有筛查高风险孕妇均跟踪随访至胎儿出生后42 d。本研究遵循的程序符合南宁市第二人民医院医学伦理委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准(批准文号：20190924)。所有孕妇接受早孕期OSCAR筛查或介入性产前诊断前，均签署知情同意书。
①4 219例早孕期接受OSCAR筛查的孕妇中，DS高风险率为2.5%(103/4 219)，18-三体综合征高风险率为0.3%(11/4 219)。不同预产年龄段的DS和18-三体综合征高风险率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步对DS高风险率进行比较结果显示，≥35岁孕妇DS高风险率均高于其他年龄段，并且差异亦均有统计学意义(P<0.05)。②NT值随孕龄增大呈逐渐增大的趋势，NT值MoM中位数也随着孕龄增大而增加。③孕妇血清PAPP-A水平中位数随孕龄增大而升高，血清fβ-hCG水平中位数随孕龄增大而降低。④4 219例早孕期进行OSCAR的孕妇中，筛查结果高风险者为113例(2.7%)，低风险者为4 106例(97.3%)。113例高风险孕妇中，同意行羊水穿刺或者绒毛穿刺术诊断的孕妇为42例(37.2%，42/113)，羊水细胞染色体核型分析诊断异常者为3例，其中，DS为2例(预产年龄分别为34岁和33岁)，13-三体综合征为1例(预产年龄为22岁)。⑤113例筛查高风险孕妇中，1例孕妇尚未进行产前诊断即出现胎儿停止生长发育，随后引产。进一步追踪筛查低风险孕妇结果发现，2例孕妇出现死胎进而引产的情况，该2例孕妇在产前筛查时PAPP-A MoM值异常，分别为0.35和0.28(正常参考值范围为0.5～2.5)。⑥对113例筛查高风险孕妇进行随访结果显示，成功随访为106例(93.8%)，失访7例(6.2%)。
早孕期DS OSCAR简便、经济，具有高性价比。此外，PAPP-A MoM值异常可作为不良妊娠结局的参考指标。
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唐氏综合征(Down syndrome，DS)又称为21-三体综合征或先天愚型，是最常见的染色体异常疾病，是由于胚胎体细胞内存在1条额外的21号染色体(trisomy 21 syndrome)，导致患儿生长及智力发育落后，同时伴特殊面容[1]。DS在活产儿中发生率为1/800～1/600[2]。18-三体综合征(18-trisomy syndrome)发生率亦较高。患儿将终生罹患智力发育迟缓、多发畸形、生育障碍等严重的结构和功能缺陷，给家庭及社会带来沉重负担[3,4]。DS和18-三体综合征的发生与孕妇年龄、居住环境、药物等多种因素相关，具有一定的随机性和偶然性。目前尚无治疗上述染色体疾病的有效方法，主要是通过产前筛查出高风险孕妇并对其进行产前诊断，尽早发现并终止妊娠，预防患儿出生[5,6,7]。产前筛查和产前诊断是一种重要的预防出生缺陷的二级防控手段，早孕期DS一站式临床风险评估(one-stop clinic for assessment of risk，OSCAR)可使产前诊断的时间提前，极大程度减轻因孕龄过大时引产对孕妇造成的伤害，减轻孕妇家庭的精神负担[8,9]。通过检测母体血清学标志物，如孕妇血清妊娠相关蛋白(pregnancy-associated plasma protein，PAPP)-A，游离β-人绒毛膜促性腺激素(free β-human chorionic gonadotropin，fβ-hCG)以及胎儿颈项透明层(nuchal translucency，NT)的早孕期OSCAR模式，具有较高的检出率[10,11,12]。南宁市第二人民医院于2016年3月起开展早孕期母体血清学产前筛查技术，对早孕期孕妇采用OSCAR筛查模式，即检测血清PAPP-A、fβ-hCG以及NT值，并使用产前筛查数据管理软件LifeCycle 4.0进行DS风险评估，对于筛查结果为高风险的孕妇，立即通知召回并以自愿原则进行羊水穿刺行产前诊断以指导妊娠；对于筛查结果低风险者，继续跟踪随访直至胎儿出生。本研究对2016年3月至2017年12月在南宁市第二人民医院进行OSCAR筛查的4 219例早孕期(孕龄为11～13＋6孕周)孕妇进行回顾性分析，探讨早孕期OSCAR筛查在产前诊断及不良妊娠结局中的临床意义，为临床对于DS的诊治提供参考。现将研究结果报道如下。
选取2016年3月至2017年12月于南宁市第二人民医院产科门诊接受早孕期OSCAR筛查的4 219例孕妇为研究对象，其预产年龄为17.3～51.8岁，孕龄为11～13＋6孕周。其中，<20岁者为67例(1.6%), ≥20～25岁者为652例(15.4%), ≥25～30岁者为1 811例(42.9%)，≥30～35岁者为1 338例(31.7%)，≥35岁者为351例(8.3%)。本研究遵循的程序符合南宁市第二人民医院医学伦理委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准(批准文号：20190924)。所有孕妇接受早孕期OSCAR筛查或介入性产前诊断前，均签署知情同意书。
本研究纳入标准：孕龄为11～13＋6孕周，单胎妊娠。排除标准：双胎或者多胎妊娠，孕龄超过或未达到早孕期筛查时间段。
1420-020型全自动时间分辨荧光免疫分析仪(芬兰PerkinElmer公司)；PAPP-A试剂盒(批号分别为642816、645125、643591、647744、649274、649687、651809、655904、656946和658191，芬兰PerkinElmer公司)；fβ-hCG试剂盒(批号分别为643591、645701、642816、646829、648327、650594、655651、656883和657738，芬兰PerkinElmer公司)。
所有孕妇均以超声检测胎儿顶臀长(crown rump length，CRL)推算孕龄。
采集所有孕妇空腹肘静脉血2～3 mL置于非抗凝的真空采血管中，室温下待血液自然凝固后，2 h内置于离心机中以3 000 r/min的速率(离心温度为25 ℃)离心10 min后，留取血清，标本编号后放置于－20 ℃冰箱中保存待进行血清学筛查。检测指标为血清PAPP-A和fβ-hCG。
所有孕妇于孕龄为11～13＋6孕周，并且胎儿CRL为45～84 mm时超声测量胎儿NT值。胎儿NT值具体测量方法如下。取胎儿的正中矢状切面，胎体呈自然屈曲位，放大倍数调节至胎儿躯体占屏幕大小约3/4，此时只显示胎儿头部及上胸部，测量点放置于2条高回声线的内侧缘进行测量，这2条高回声线分别代表皮肤回声及脊椎表面软组织回声，其间部分即为颈部透明带。每例孕妇均测量3次，取最厚值为最终结果。若NT值异常，则建议孕妇直接进行产前诊断。
采用时间分辨免疫荧光分析法，检测孕妇血清PAPP-A和fβ-hCG水平，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。将所测定的血清fβ-hCG和PAPP-A值输入产前筛查数据管理软件LifeCycle 4.0，软件自动计算血清fβ-hCG和PAPP-A水平中位数倍数(multiples of median，MoM)，并结合孕妇预产年龄、抽血当日体重、超声检查所提示孕龄、胎儿数等临床资料，计算胎儿罹患DS和18-三体综合征的风险。
参照卫生行业标准WS/T322.1-2010[13]，以切割值(cut-off)≥1/270为DS筛查高风险，切割值≥1/350为18-三体综合征筛查高风险，反之则为筛查结果低风险。对于筛查结果高风险的孕妇，建议进一步行羊水穿刺进行羊水细胞染色体核型分析；筛查结果为低风险者于中孕期再次行产前筛查。
所有筛查高风险孕妇均跟踪随访至胎儿出生后42 d。随访方式为门诊及电话随访，随访内容包括妊娠结局、分娩方式、新生儿情况等。
本研究每批实验均采用芬兰PerkinElmer公司的质控品做高、中、低值质量控制(批号：1502103和1610818)，同时参加国家卫生健康委临床检验中心及广西壮族自治区临床检验中心组织的产前筛查和诊断室间质量评价活动。
本研究数据采用SPSS 16.0统计学软件包进行统计学分析。采用Ssize软件，确定满足本研究统计检验的最小样本量。对于计数资料，如DS发生率、18-三体综合征发生率、随访率等，采用百分比(%)表示，不同年龄段DS高风险率比较，采用χ2检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
4 219例早孕期接受OSCAR筛查的孕妇中，DS高风险率为2.5%(103/4 219)，18-三体综合征高风险率为0.3%(11/4 219)。不同预产年龄段的DS和18-三体综合征高风险率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。并且进一步对DS高风险率进行比较结果显示，预产年龄≥35岁孕妇DS高风险率均高于其他年龄段，并且差异亦均有统计学意义(P<0.05)。其中，不同预产年龄段行早孕期OSCAR筛查孕妇的DS和18-三体综合征高风险比较，见表1。
不同预产年龄年龄段行早孕期一站式临床风险评估筛查孕妇的DS和18-三体综合征高风险比较[例数(%)]
不同预产年龄年龄段行早孕期一站式临床风险评估筛查孕妇的DS和18-三体综合征高风险比较[例数(%)]
| 预产年龄(岁) | 例数 | DS | 18-三体综合征 |
|---|---|---|---|
| <20 | 67 | 0(0) | 0(0) |
| ≥20～25 | 652 | 7(1.1) | 0(0) |
| ≥25～30 | 1 811 | 23(1.3) | 0(0) |
| ≥30～35 | 1 338 | 30(2.2) | 7(0.5) |
| ≥35 | 351 | 46(13.1) | 4(1.1) |
| χ2值 | 179.850 | 435.270 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 |
注：进一步对DS高风险率进行两两比较结果显示，≥35岁年龄段分别与<20岁、≥20～25岁、≥25～30岁、≥30～35岁年龄段比较，χ2＝9.870、66.000、133.300、76.360，P均<0.001。DS为唐氏综合征
NT值随孕龄增大呈逐渐增大的趋势，NT值MoM中位数也随着孕龄增大而增加。不同孕龄孕妇NT值中位数及NT值MoM中位数，见表2。
不同孕龄孕妇NT值中位数及NT值MoM中位数比较
不同孕龄孕妇NT值中位数及NT值MoM中位数比较
| 孕龄(周) | 例数 | NT值中位数(mm) | NT值MoM中位数 |
|---|---|---|---|
| 11＋1～11＋6 | 165 | 1.0 | 0.75 |
| 12＋1～12＋6 | 1 878 | 1.2 | 0.77 |
| 13＋1～13＋6 | 2 176 | 1.3 | 0.81 |
注：NT为颈项透明层，MoM为中位数倍数
本研究所有孕妇血清PAPP-A水平中位数随孕龄增大而升高，血清fβ-hCG水平中位数随孕龄增大而降低。不同孕龄孕妇血清PAPP-A和fβ-hCG水平中位数及MoM中位数比较，见表3。
不同孕龄孕妇血清PAPP-A和fβ-hCG水平中位数及MoM中位数比较
不同孕龄孕妇血清PAPP-A和fβ-hCG水平中位数及MoM中位数比较
| 孕龄(周) | 例数 | 血清PAPP-A | 血清fβ-hCG | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 中位数(mU/L) | MoM中位数 | 中位数(ng/mL) | MoM中位数 | ||
| 11＋1～11＋6 | 165 | 3 194.5 | 1.4 | 63.0 | 1.3 |
| 12＋1～12＋6 | 1 878 | 3 851.1 | 1.2 | 47.0 | 1.3 |
| 13＋1～13＋6 | 2 176 | 4 645.7 | 1.3 | 40.3 | 1.5 |
注：PAPP-A为血清妊娠相关蛋白A，fβ-hCG为游离β-人绒毛膜促性腺激素，MoM为中位数倍数
4 219例早孕期进行产前筛查的孕妇中，筛查结果高风险者为113例(2.7%)，低风险者为4 106例(97.3%)。113例高风险孕妇中，同意行羊水穿刺或者绒毛穿刺术诊断的孕妇为42例(37.2%，42/113)，羊水细胞染色体核型分析诊断异常者为3例，其中，DS为2例(预产年龄分别为34岁和33岁)，13-三体综合征为1例(预产年龄为22岁)。这1例13-三体综合征在筛查时PAPP-A MoM值异常，继续追踪超声检查结果显示存在脐膨出情况，进行羊水穿刺染色体核型分析后确诊为13-三体综合征。3例胎儿染色体异常核型结果，见表4。
3例胎儿染色体核型异常结果
3例胎儿染色体核型异常结果
| 编号(No.) | 胎龄(周) | 预产年龄(岁) | 母亲血清 | 母亲血清fβ-hCG (MoM) | 风险率 | 胎儿染色体核型 | PAPP-A(MoM)妊娠结局 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 13 | 34 | 0.48 | 3.62 | 1/17a | 47，XN，21 | 终止妊娠 |
| 2 | 12＋6 | 33 | 0.88 | 4.75 | 1/152a | 47，XN，21 | 终止妊娠 |
| 3 | 12＋6 | 22 | 0.27 | 0.80 | 低风险b | 47，XN，13 | 终止妊娠 |
注：a唐氏综合征风险率；b 13-三体综合征风险率。PAPP-A为血清妊娠相关蛋白A，fβ-hCG为游离β-人绒毛膜促性腺激素，MoM为中位数倍数
113例筛查高风险孕妇中，1例孕妇尚未进行产前诊断即出现胎儿停止生长发育，随后引产。进一步追踪筛查低风险孕妇结果发现，2例孕妇出现死胎进而引产的情况，该2例孕妇在产前筛查时PAPP-A MoM值异常，分别为0.35和0.28(正常参考范围为0.50～2.50)。
本研究对113例筛查高风险孕妇进行随访结果显示，成功随访为106例(93.8%)，失访7例(6.2%)。这106例孕妇中，自然分娩者为64例(60.4%)，剖宫产术分娩者为42例(39.6%)，所有新生儿均未发现异常。
OSCAR是通过测定孕龄为11～13＋6孕周孕妇血清PAPP-A和fβ-hCG水平，以及超声测定胎儿NT值，再结合孕妇预产年龄、体重、孕龄等指标，通过风险计算软件计算风险值的筛查手段。早孕期进行DS筛查具有经济、简便、性价比高等优点，对降低出生缺陷率具有重要意义[14,15]。美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建议将OSCAR作为孕期常规筛查项目。本研究纳入4 219例接受OSCAR的早孕期孕妇中，筛查出高风险者为113例，筛查阳性率为2.7%。113例高风险孕妇进一步产前诊断确诊DS为2例，1例出现胎儿停止发育随即引产；筛查低风险的4 106例孕妇中，检出1例13-三体综合征，2例死胎引产。113例筛查高风险孕妇中，自愿接受羊水穿刺或者绒毛膜穿刺术诊断者为42例，产前诊断率仅为37.2%，主要原因可能为多数孕妇无法承受羊水穿刺风险而选择无创产前检查，此外，部分高龄孕妇通过体外受精(in vitro fertilization，IVF)怀孕，故拒绝接受羊水穿刺产前诊断。由于本研究中3例胎儿停止发育引产或者死胎的孕妇未能进行遗传学检查，不能排除染色体异常可能，故无法统计准确的阳性检出率。
近年，随着国家全面二孩政策的实施，高龄孕妇所占比例越来越高[16]。本研究结果显示，高龄孕妇(≥35岁)占孕妇总人数8.3%(351/4 219)。胎儿所患染色体疾病发生率，特别是DS，随孕妇年龄增长而增加，尤其是≥35岁孕妇发生率显著增加，这与文献报道结论一致[17,18]。Loane等[19]研究结果显示，≥40岁孕妇生育DS患儿风险是25～29岁孕妇的17倍。这与本研究结果一致，≥35岁高龄孕妇DS和18-三体综合征高风险率均高于其他年龄段孕妇，并且经羊水穿刺染色体核型检测分析结果显示，胎儿为DS的2例孕妇均为高龄孕妇(预产年龄分别为34岁和33岁)。采用OSCAR能够及早筛查出高风险孕妇，尽早确诊。
PAPP-A主要是由胎盘合体滋养层和蜕膜细胞合成并分泌[20]，其主要作用是在滋养层局部保护胎儿[21,22]。Huang等[23]研究结果显示，PAPP-A多用于早孕期DS产前筛查，是目前早孕期血清学筛查的首要标记物。血清PAPP-A水平于孕龄为6孕周开始，其水平随着孕龄增大而升高[24]。本研究结果显示，血清PAPP-A水平中位数随孕龄的增大而升高，血清fβ-hCG水平中位数随孕龄增大而下降。Ozkan等[25]研究结果显示，血清PAPP-A水平或者MoM值显著降低，除与DS和18-三体综合征相关外，还与13-三体综合征、Turner综合征、先兆流产、胎儿宫内发育迟缓等有关。本研究结果显示，1例13-三体综合征孕妇的血清PAPP-A水平低于同孕龄正常孕妇，PAPP-A MoM也异常偏低，在之后的超声检查中发现胎儿存在脐膨出，行羊水穿刺术后确诊为13-三体综合征；2例筛查低风险但是出现死胎，继而引产者也存在PAPP-A MoM异常情况。这说明，PAPP-A MoM值可作为检测不良妊娠的参考指标。因此，在产前诊断咨询以及筛查结果解释时，除了注意筛查风险值，还应关注筛查结果低风险但是PAPP-A MoM异常者，同时结合超声检查结果，确定是否需要进行羊水穿刺，这样有助于对孕妇提出个体化产前诊断策略，避免漏诊。
综上所述，OSCAR是一种简便、经济的筛查方法，具有高性价比，对胎儿及孕妇均较安全，并且可以在早孕期获得筛查结果，减轻孕妇及其家属焦虑及不安情绪。若DS筛查结果为高风险，有利于产科医师、孕妇及其家属有充足时间考虑进一步检查方案，如若确诊为DS，则可及早进行干预，降低孕妇及其家属的心理负担。产前筛查具有一定的风险性，加强对产前筛查各个环节的质量控制，加强高风险结果遗传咨询，提高诊断率，有利于早期诊断胎儿染色体异常，有效预防出生缺陷。
所有作者均声明不存在利益冲突
