探讨完全性子宫破裂的发病现状、危险因素、临床特点及其患者妊娠结局。
选择2006年1月至2018年12月，在四川大学华西第二医院住院分娩的106 747例产妇为研究对象。采取回顾性分析法，分析完全性子宫破裂患者的患病率、一般临床资料、临床特征及妊娠结局等。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。
①本组患者的完全性子宫破裂患病率为0.038%(41/106 747)，其中，2006—2015年为0.035%(26/73 369)，2016—2018年为0.045%(15/33 378)。②41例完全性子宫破裂患者中，瘢痕子宫者为22例(53.7%)，非瘢痕子宫者为19例(46.3%)。最常见的临床症状为持续性下腹部疼痛(48.7%，20/41)，最常见临床体征为腹部及子宫压痛(58.5%，24/41)，胎心异常仅为3例(15.0%，3/20)。③41例完全性子宫破裂患者中，无一例死亡，其中6例(14.6%)发生并发症；33例(80.5%)患者接受子宫修补术，7例(17.1%)接受全子宫切除术或者次全子宫切除术，1例(2.4%)因残角子宫妊娠接受残角子宫切除术。④41例完全性子宫破裂患者共计分娩活产新生儿为27例(61.0%)，死胎为16例(39.0%)。27例活产新生儿中，转入新生儿科治疗为9例(33.3%)，发生新生儿窒息为10例(37.0%)，其中，轻度窒息为8例(29.6%)，重度窒息为2例(7.40%)；另外17例新生儿生后1 min Apgar评分均为良好。
完全性子宫破裂患者最常见的危险因素包括瘢痕子宫、胎盘黏连及植入、宫腔镜手术史。若具有完全性子宫破裂高危因素的产妇出现持续性下腹部疼痛或者胎心异常，应警惕完全性子宫破裂的可能，及时手术治疗可改善母儿结局。
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子宫破裂(rupture of uterus)是晚孕期或者分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是直接危及产妇及胎儿生命安全的产科危急重症之一，可导致严重不良妊娠结局。不同地区子宫破裂发生率不同。在发达国家，非瘢痕子宫破裂发生率为0.006%，瘢痕子宫破裂发生率<1%；发展中国家子宫破裂发生率为0.1%～19.0%，不发达国家子宫破裂发生率为0.2%～25.0%；子宫破裂所致总体孕产妇死亡率约为15.9%，所致围生儿死亡率约为60.6%[1]。近年我国由于剖宫产术分娩率居高不下、全面两孩政策的实施(2016年)及妇科手术的发展，瘢痕子宫孕妇所占比例较高，子宫破裂发生率呈逐年上升趋势[2]。完全性子宫破裂是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通[3]。本研究通过对41例完全性子宫破裂患者的临床病例资料进行回顾性分析，探讨完全性子宫破裂的发病现状、危险因素、临床特点及妊娠结局，旨在为完全性子宫破裂的早发现、早诊断、早处理提供参考依据。现将研究结果报道如下。
选择2006年1月至2018年12月，在四川大学华西第二医院产科住院分娩的106 747例产妇为研究对象。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。
本研究纳入标准：在本院分娩，并经手术证实为完全性子宫破裂者；排除标准：临床病例资料不完整，或者未经手术确诊者。
本研究所得数据采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学分析。对于呈非正态分布的计量资料，如分娩孕龄、孕次、产次、住院时间等，采用M(P25～P75)表示；对于完全性子宫破裂患病率等计数资料，采用百分比(%)表示。
2006年1月至2018年12月，在本院住院分娩的产妇为106 747例，其中，完全性子宫破裂者为41例，患病率为0.038%。在国家实施全面两孩政策之前，2006—2015年完全性子宫破裂患病率为0.035%(26/73 369)，实施全面两孩政策之后，2016—2018年完全性子宫破裂患病率为0.045%(15/33 378)。2006—2018年13年间完全性子宫破裂患病率，见图1、表1。
2006-2018年于四川大学华西第二医院住院分娩孕妇完全性子宫破裂患病率
2006-2018年于四川大学华西第二医院住院分娩孕妇完全性子宫破裂患病率
| 年份(年) | 分娩总例数 | 患病率[例数(%)] |
|---|---|---|
| 2006 | 4 058 | 1(0.025) |
| 2007 | 5 363 | 4(0.075) |
| 2008 | 5 453 | 1(0.018) |
| 2009 | 5 272 | 4(0.076) |
| 2010 | 6 359 | 2(0.031) |
| 2011 | 7 276 | 3(0.041) |
| 2012 | 9 267 | 5(0.054) |
| 2013 | 8 722 | 4(0.048) |
| 2014 | 10 733 | 1(0.009) |
| 2015 | 10 866 | 1(0.009) |
| 2016 | 11 755 | 4(0.034) |
| 2017 | 9 961 | 7(0.070) |
| 2018 | 11 662 | 4(0.034) |
| 合计 | 106 747 | 41(0.038) |
本组41例完全性子宫破裂患者的中位年龄为32岁(18～44岁)，中位孕次为3次(1～9次)，中位产次为1次(0～5次)，中位分娩孕龄为33＋5孕周(12～40＋2孕周)。其中，32例(78.0%)于行剖宫产术分娩术前被拟诊为完全性子宫破裂，并于术中确诊，9例于剖宫产术分娩术中被发现并确诊。发现41例完全性子宫破裂患者子宫破裂征兆至胎儿娩出的中位时间为40 min(10～1 440 min)，中位手术时间为90 min(35～273 min)，中位住院时间为7 d(3～22 d)。41例完全性子宫破裂患者的一般临床资料，见表2。
本组41例完全性子宫破裂患者的一般临床资料
本组41例完全性子宫破裂患者的一般临床资料
| 项目 | 例数(%) | |
|---|---|---|
| 年龄(岁) | ||
| <35 | 25(61.0) | |
| ≥35 | 16(39.0) | |
| 产次(次) | ||
| <3 | 36(87.8) | |
| ≥3 | 5(12.2) | |
| 子宫破裂时孕龄(周) | ||
| 0～13＋6 | 1(2.4) | |
| 14＋1～27＋6 | 9(22.0) | |
| ≥28 | 31(75.6) | |
| 胎数 | ||
| 单胎妊娠 | 39(95.1) | |
| 双胎妊娠 | 2(4.9) | |
| 产前检查 | ||
| 本院 | 19(46.3) | |
| 外院及未产检者 | 22(53.7) | |
本组41例完全性子宫破裂患者中，22例(53.7%)为瘢痕子宫，19例(46.3%)为非瘢痕子宫患者。导致22例孕妇发生瘢痕子宫的原因分别为，前次生产采取剖宫产术分娩为18例(81.8%)，子宫腺肌瘤挖除术后为3例(13.6%)，子宫肌瘤挖除术后为1例(4.6%)。①22例瘢痕子宫患者中，瘢痕子宫破裂发生于原瘢痕处为19例(86.4%)，14例为前次剖宫产术分娩切口瘢痕破裂，距前次剖宫产术分娩术中位间隔时间为5年(1～13年)，4例子宫肌瘤及腺肌瘤挖除术后破口均位于原瘢痕处，距前次手术中位间隔时间为2年(1～6年)，1例为再次子宫破裂。3例为瘢痕子宫破裂未发生于原瘢痕，均为剖宫产术分娩者，其子宫破裂口均位于胎盘黏连、植入部位。②19例非瘢痕子宫患者中，7例患者子宫破裂口位于胎盘黏连、植入部位，有子宫及输卵管手术史者为10例(包括人工终止妊娠术)，自然分娩次数≥3次为4例，子宫畸形为4例(残角子宫妊娠为2例、完全性纵隔子宫为1例、子宫发育不良为1例)，单纯体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)术后为1例。
本组41例完全性子宫破裂患者中，有明显临床症状者为32例，最常见的临床症状为持续性下腹部疼痛(48.7%，20/41)，其次为阴道流血(22.0%，9/41)；此外还表现为恶心、心悸、头晕、乏力及血压下降等；另有1例(2.4%)患者表现为胎动加重腹痛。无明显临床症状者为9例(22.0%)。此外，41例患者中，最常见体征为腹部及子宫压痛(58.5%，24/41)，其他体征亦包括子宫轮廓不清、宫底升高、腹部扪及包块、阴道后穹窿饱满等。
本组41例完全性子宫破裂患者中，20例接受胎心监护，胎心监护结果正常为17例(85.0%)，异常为3例(15.0%)(1例延长减速；1例胎心基线平直，胎心率为60次/min；1例胎心持续波动于60～210次/min)。彩色多普勒超声检查结果提示子宫破裂征象者为23例(56.1%)，完全性子宫破裂为11例(26.8%)，与本次剖宫产术分娩术中确诊子宫破裂口位置相吻合者为7例。41例完全性子宫破裂患者的临床特征发生，见表3。
本组41例完全性子宫破裂患者的临床特征[例数(%)]
本组41例完全性子宫破裂患者的临床特征[例数(%)]
| 临床特征 | 发生率 | 临床特征 | 发生率 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 子宫手术史 | 27(65.9) | 子宫畸形 | 4(9.7) | ||
| 剖宫产术分娩术 | 18(66.7) | 诱因 | |||
| 子宫腺肌瘤挖除术 | 3(13.6) | 如厕 | 4(9.8) | ||
| 子宫肌瘤挖除术 | 1(4.6) | 腹部撞击史 | 2(4.9) | ||
| 宫腔黏连松解术 | 3(11.1) | 无明显诱因 | 35(85.4) | ||
| 子宫纵膈切除术 | 2(7.4) | 引产 | 7(17.1) | ||
| 人工终止妊娠术史 | 19(46.3) | 米非司酮＋米索前列醇 | 4(57.1) | ||
| 临床表现 | 依沙吖啶 | 1(14.3) | |||
| 持续性下腹部疼痛 | 20(48.7) | 其他 | 2(28.6) | ||
| 阴道流血 | 9(22.0) | 子宫破裂位置 | |||
| 其他(如心悸、血压下降等) | 7(17.1) | 原瘢痕处 | 19(46.3) | ||
| 胎心异常 | 3(15.0) | 宫角、宫底部 | 13(31.7) | ||
| 无 | 9(22.0) | 其他 | 9(22.0) | ||
本组41例完全性子宫破裂患者无一例死亡。41例患者中，39例行剖宫产术分娩或行剖宫取胎术，2例于自然分娩后行剖腹探查术。33例行子宫修补术，7例行全子宫切除术或次全子宫切除术，1例残角子宫妊娠者行残角子宫切除术。41例患者的中位出血量为800 mL(100～12 000 mL)，21例患者出血量>1 000 mL, 23例行输血治疗，输注去白红细胞悬液中位数为6 U(2～27 U)，输注新鲜冰冻血浆中位数为600 mL(300～2 000 mL)，输注血小板为1～2 U，输注纤维蛋白原为6 g，输注冷沉淀为10～12 U。
本组41例完全性子宫破裂患者中，被诊断至手术间隔的中位时间为27 min(10～1 080 min)，胎儿娩出的中位时间为10 min(1～15 min)，活产儿娩出的中位时间为5 min(1～15 min)。对于生后1 min Apgar评分良好的新生儿，从发现患者子宫破裂征兆至胎儿娩出的中位时间为28.5 min(18.0～58.0 min)，发生窒息新生儿的中位时间为39.5 min(22.0～60.0 min)，10例窒息新生儿中，窒息时间≥30.0 min者为8例，另2例分别为22.0 min、29.0 min。
本组41例完全性子宫破裂患者分娩活产新生儿为27例(62.8%)，中位出生体重为2 610 g(1 120～3 820 g)，转入儿科治疗为9例(33.3%)；死胎为16例(37.2%)。27例活产新生儿中，发生新生儿窒息为10例(37.0%)，其中，轻度窒息为8例(29.6%)，重度窒息为2例(7.40%)。1例轻度窒息新生儿经复苏后转母婴同室，1例轻度窒息合并多发畸形者放弃抢救。此外，生后1 min Apgar评分均为良好的17例新生儿中，1例为早产儿，出生体重为1 320 g，转入新生儿科治疗，1例早产儿出生体重为1 120 g，家属放弃抢救，其余15例新生儿预后均良好。本组41例完全性子宫破裂患者及其分娩新生儿围生期结局，见表4。
本组41例完全性子宫破裂患者及其分娩新生儿围生期结局[例数(%)]
本组41例完全性子宫破裂患者及其分娩新生儿围生期结局[例数(%)]
| 围生期结局 | 发生率 | 围生期结局 | 发生率 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 输血情况 | 胎儿结局 | ||||
| 红细胞 | 23(56.1) | 存活 | 27(61.0) | ||
| 新鲜冰冻血浆 | 12(29.3) | 胎死宫内 | 16(39.0) | ||
| 血小板 | 3(7.3) | 新生儿生后1 min Apgar评分 | |||
| 纤维蛋白原 | 2(4.9) | 良好 | 17(63.0) | ||
| 冷沉淀 | 2(4.9) | 轻度窒息 | 8(29.6) | ||
| 自体血 | 1(2.4) | 重度窒息 | 2(7.4) | ||
| 孕产妇并发症 | 6(14.6) | 新生儿结局 | |||
| 膀胱破裂 | 2(4.8) | 自行抱回 | 2(7.4) | ||
| DIC | 1(2.4) | 转入新生儿科 | 9(33.3) | ||
| 肠损伤 | 1(2.4) | 手术方式 | |||
| 肺炎 | 1(2.4) | 子宫修补术 | 33(80.5) | ||
| 败血症 | 1(2.4) | 全子宫切除术或次全子宫切除术 | 7(17.1) | ||
| 产妇转入ICU | 3(7.3) | 残角子宫切除术 | 1(2.4) | ||
注：DIC为弥散性血管内凝血，ICU为重症监护病房
2018年，Vandenberghe等[5]进行的一项多中心研究结果表明，子宫破裂患病率为0.033%。Al-Zirqi等[2]进行的1项长达40年的研究结果表明，40年中，子宫破裂患病率显著增加，尤其是2000年以后，由0.009%增长为0.061%。本研究结果显示，完全性子宫破裂患病率为0.038%(41/106 747)，而自2016年国家全面两孩政策实施后的2016—2018年，完全性子宫破裂患病率为0.045%(15/33 378)，高于伍绍文等[6]报道的0.019%及刘喆等[7]报道的0.03%。究其原因，可能与本研究所纳入人群来源于西南地区有关，因西南地区总体经济、医疗、教育水平相对不足，并且亦与本院为西南地区的危急重症转诊中心相关。
目前，已明确的可导致子宫破裂高危因素包括瘢痕子宫、梗阻性难产、子宫收缩药物使用不当、产科手术损伤、子宫发育异常及多次宫腔手术史等[4]。本研究结果显示，瘢痕子宫为导致完全性子宫破裂的主要高危因素(53.7%，22/41)，其次为胎盘黏连、植入及子宫手术史等，这与Al-Zirqi I等[8]研究结果相似。此外，本组14例完全性子宫破裂患者为此次妊娠导致前次剖宫产术分娩瘢痕破裂所致，4例为子宫肌瘤挖除术或子宫腺肌瘤挖除术后瘢痕破裂，1例为子宫破裂修补后再次子宫破裂。本次完全性子宫破裂与前次剖宫产术分娩原瘢痕破裂与既往剖宫产术分娩次数、方式、切口愈合情况、2次妊娠间隔时间等因素均有关。文献报道，2次妊娠间隔时间不足18个月，会增加子宫破裂发生率[8,9]。本组41例发生完全性子宫破裂患者的2次剖宫产术分娩的中位间隔时间为5年(1～13年)。目前认为，剖宫产术分娩后2～3年子宫瘢痕肌肉化程度最高，此后逐渐降低，因此剖宫产术分娩2～3年为再次妊娠最佳时机[10]。本研究结果亦显示，1例患者为子宫修补术后再次妊娠发生子宫破裂。Eshkoli等[11]研究结果表明，既往子宫破裂行子宫修补术后，再次妊娠的子宫破裂发生率为15.2%，并且与早产、低出生体重儿等不良妊娠结局相关。但是，若对该类患者采取严密的产前检查及在适当的时机行择期剖宫产术分娩终止妊娠，亦可获得良好的妊娠结局[11,12]。Claeys等[13]研究结果表明，子宫肌瘤挖除术后妊娠，子宫破裂发生率为0.79%，腹腔镜术后为1.2%，开腹术后为0.4%，二者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。子宫肌瘤挖除术后发生子宫破裂主要与热损伤，缝合方式，缝线材料，子宫肌瘤数目、大小、位置，切口位置、方向，以及术后受孕间隔时间等因素相关[14,15,16]。因此，对于该类患者，手术时应详细记录术中情况，术后给予正确妊娠指导。当其一旦妊娠，产前检查时，产科医师应仔细追问相关病史，评估子宫破裂风险并告知孕妇，产科医师和孕妇均应警惕子宫破裂的可能，并做好充分准备。此外，Sentilhes等[17]研究结果显示，子宫纵隔切除术后子宫破裂发生率为1.0%～2.7%，主要危险因素为电凝器械的使用及发生子宫穿孔。
近年胎盘黏连导致子宫破裂的相关文献报道数量呈逐渐增多趋势[18,19,20,21,22]。本研究结果显示，10例完全性子宫破裂者的子宫破裂破口位于胎盘黏连、植入部位，瘢痕子宫破裂未发生于原瘢痕处为3例，均为剖宫产术分娩者，其子宫破裂口均位于胎盘黏连、植入部位。
完全性子宫破裂患者的典型临床表现为持续性下腹部疼痛、胎心异常和阴道流血。其中，胎心异常为最常见临床症状，发生率约为82%，同时出现上述3种临床表现者仅约为9%[23]。伍绍文等[6]研究结果显示，于孕龄<38孕周前发生完全性子宫破裂孕妇的最常见临床症状为下腹部疼痛，而孕龄≥38孕周后的最常见临床症状为胎心异常。本研究结果显示，41例完全性子宫破裂患者的最常见临床症状为持续性下腹部疼痛(48.7%，20/41)，最常见体征为腹部及子宫压痛(58.5%，24/41)，而胎心异常仅见于15.0%(3/20)的患者。Kawabe等[24]研究结果发现，胎动诱发的腹痛加重，可能是子宫破裂的早期临床表现。本组1例患者表现为胎动加重腹痛。由于子宫破裂的临床表现缺乏特异性，因此仅靠临床表现漏诊或误诊的可能性较大。池秀玲等[25]研究结果显示，超声诊断子宫破裂的诊断符合率为88.2%。由此可见，超声检查能够辅助临床医师早发现、早诊断子宫破裂患者。
一旦确诊为妊娠合并完全性子宫破裂，应立即终止妊娠。Holmgren等[26]研究结果显示，出现子宫破裂症状或者持续胎心减速后18 min内娩出胎儿，可避免新生儿窒息，超过30 min则会导致胎儿死亡或者新生儿神经系统损伤。本研究结果显示，生后1 min Apgar评分良好新生儿，从发现子宫破裂征兆至胎儿娩出中位时间为28.5 min(18～58 min)，发生窒息新生儿的娩出中位时间为39.5 min(22.0～60.0 min)；10例窒息新生儿中，窒息时间≥30 min者为8例，另2例分别为22 min、29 min。因此，完全性子宫破裂者，应尽快娩出胎儿以改善新生儿结局。完全性子宫破裂的成功救治依靠高效运作的抢救团队，产科、妇科、麻醉科、输血科、检验科、ICU、外科、新生儿科及护理团队等多学科密切协作极为重要[27,28,29,30,31]。
瘢痕子宫、胎盘黏连或植入，以及孕前宫腔镜手术史，均为导致孕妇此次妊娠发生子宫破裂的主要危险因素，因此应该严格把握剖宫产术分娩指征、提高妇科手术操作技术、减少不必要的宫腔操作，旨在降低完全性子宫破裂发生率[32,33,34,35,36]。对于存在完全性子宫破裂高危因素者，在严密监测产妇和胎儿各项指标的前提下，亦需告知其相关风险，一旦出现可疑子宫破裂征兆，需及时就诊。此外，一旦疑似有完全性子宫破裂的风险，完善相关检查后，需及时手术以改善妊娠结局。
所有作者均声明不存在利益冲突
