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盆底肌训练联合神经肌电刺激治疗盆腔脏器脱垂的临床疗效
中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2020,16(1) : 107-113. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2020.01.014
摘要
目的

探讨盆底肌训练(PFMT)联合神经肌电刺激(NMES)治疗，对盆腔脏器脱垂(POP)患者的临床疗效。

方法

选择2015年6月至2018年4月，于徐州市中心医院接受治疗的150例POP患者为研究对象。采用随机数字表法，将其分为观察组(n＝80)及对照组(n＝70)。对观察组患者采用PFMT联合NMES治疗，对照组患者仅采用PFMT治疗。采用《盆腔脏器脱垂/尿失禁性生活质量问卷(PISQ)-12》，评价患者性生活质量；采用《SF-36健康调查量表》，评价患者生活质量(QoL)；采用神经肌电刺激治疗仪，评估患者盆底肌力；采用《汉密顿焦虑量表》(HAMA)及《汉密顿抑郁量表》(HAMD)，评估患者焦虑及抑郁情况；采用腹部超声检查，评估患者POP程度。采用t检验或χ2检验，对2组POP患者治疗前及治疗1年时的上述相关指标，进行组内或组间比较。本研究遵循的程序经徐州市中心医院伦理委员会批准(审批文号：20150056)，与所有受试者签署知情同意书。

结果

①性生活质量比较：观察组中经治疗后有性生活的POP患者治疗1年时PISQ-12评分为(24.5±8.0)分，显著高于其治疗前的(19.7±8.2)分，亦显著高于对照组中经治疗后有性生活的POP患者治疗1年时的(20.6±7.1)分，并且差异均有统计学意义(t＝8.326、P＝0.037，t＝7.422、P＝0.042)。②生活质量比较：治疗1年时，观察组POP患者生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、生理健康总评(PCS)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)、心理健康总评(MCS)分值分别为(88.0±13.4)分、(91.9±22.6)分、(98.4±22.6)分、(88.1±9.5)分、(90.8±21.7)分、(92.1±19.6)分、(91.6±18.5)分、(92.1±21.6)分、(91.2±27.4)分、(91.9±14.5)分，均显著高于对照组POP患者的(71.6±8.5)分、(76.9±9.5)分、(73.8±12.1)分、(69.4±8.6)分、(79.1±10.3)分、(76.8±10.4)分、(75.5±11.7)分、(78.6±9.5)分、(75.2±11.6)分、(80.1±7.3)分，并且差异均有统计学差异(t＝8.805、9.537、8.643、10.335、8.036、8.605、9.060、8.254、8.814、8.541，均为P<0.001)。③盆底肌力比较：治疗1年时，观察组POP患者盆底肌力为Ⅲ级＋Ⅳ级＋Ⅴ级所占比例为90.0%，显著高于对照组的44.3%，并且差异有统计学意义(χ2＝12.652，P＝0.011)。④焦虑及抑郁情况比较：治疗1年时，观察组POP患者HAMA、HAMD评分分别为(7.4±2.1)分、(8.1±3.1)分，均显著低于对照组的(10.3±2.3)分、(10.1±3.1)分，并且差异均有统计学意义(t＝5.170、P＝0.041，t＝5.352、P＝0.039)。⑤POP程度比较：治疗1年时，观察组POP患者膀胱颈及宫颈外口距基线的距离分别为(0.71±0.62) cm、(1.5±0.8) cm，均显著长于对照组患者的(0.14±0.74) cm、(1.1±0.6) cm；肛提肌裂孔面积为(18.2±2.8) cm2，显著小于对照组的(22.5±4.9) cm2，并且差异均有统计学意义(t＝3.275、P＝0.039，t＝3.073、P＝0.046，t＝3.770、P＝0.043)。

结论

采用PFMT联合NMES治疗，可使POP患者性生活质量改善、生活质量及盆底肌力提高，POP严重程度下降，而且焦虑、抑郁情绪缓解。

引用本文: 程慧, 成杰, 张蓓, 等.  盆底肌训练联合神经肌电刺激治疗盆腔脏器脱垂的临床疗效 [J/OL] . 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2020, 16(1) : 107-113. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2020.01.014.
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盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是由各种原因导致的盆底支持组织薄弱，造成盆腔脏器下降移位，引发脏器解剖位置改变和功能异常，如子宫脱垂，阴道前、后壁膨出等，伴或不伴排尿、排便异常，外阴出血、炎症等，程度不等地影响患者生活质量(quality of life，QoL)的一类女性常见疾病。POP主要由妊娠、分娩、产后盆底康复不良，以及慢性咳嗽、便秘、绝经等因素，引起盆底支持结构损伤、松弛或薄弱所致[1]。既往临床对POP多采用经阴道手术治疗，但是手术治疗不仅具有创伤性，还具有术后复发率较高的特点。POP保守治疗包括生活方式干预，盆底肌训练(pelvic floor muscle training，PFMT)，生物反馈治疗，生物反馈联合电刺激，子宫托及药物治疗等[2]。但是，单一保守治疗方法的临床疗效不佳。本研究通过对POP患者采取PFMT联合神经肌电刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)治疗，了解其生活质量、性功能、焦虑及抑郁情绪等改善情况，旨在为对该病患者治疗方法的临床应用提供依据。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法
1.1　研究对象及分组

选择2015年6月至2018年4月，于徐州市中心医院诊断为POP的150例患者为研究对象。其年龄为41～71岁，平均为60.9岁；人体质量指数(body mass index, BMI)为19～24 kg/m2，平均为23.2 kg/m2。采用随机数字表法，将这150例POP患者分别纳入观察组(n＝80)与对照组(n＝70)。本研究遵循的程序经徐州市中心医院伦理委员会批准(审批文号：20150056)，并与所有受试者签署知情同意书。

1.2　方法
1.2.1　纳入与排除标准

本研究患者纳入标准：①年龄为18～75岁者；②符合国际尿控协会(International Continence Society)制定的POP诊断标准[3]者；③首次接受治疗的POP患者；④治疗前盆底肌力≤Ⅲ级者，POP国际量化分期法(POP-Q)分度≤Ⅱ度者；⑤既往无盆腔手术史者。排除标准：①合并精神疾病，不能配合治疗者；②存在其他盆腔或者子宫疾病者；③合并心、肝、肾等脏器疾病者；④伴泌尿、生殖系统感染者；⑤随访资料不完整者；⑥POP-Q分度>Ⅱ度者。

1.2.2　治疗方法

2组POP患者治疗方法如下。①对照组患者采取PFMT治疗：让患者取平卧位，排空膀胱，弯曲双腿并分开，同时收缩尿道、肛门及会阴5～10 s，然后放松10 s，继续重复收缩及放松动作，每次训练持续20～30 min，2次/周，5～6周为1个疗程，持续治疗12周(2个疗程)，为完成PFMT治疗。②研究组患者采取PFMT联合NMES治疗：其中PFMT治疗方法及疗程与对照组相同；NMES治疗采用PHENIX USB 8神经肌电刺激治疗仪(法国Electronic Concept Lignon Innovation公司)，每次先通过经皮电刺激神经疗法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)模式治疗20 min，然后采用脏器脱垂模式治疗10 min，即完成1次NMES治疗，1次/d，1个月为1个疗程，持续治疗12个疗程，患者月经期内需停止NMES治疗。NMES治疗的具体步骤：①让患者取仰卧位，将电极探头置于阴道内，电极探头连接于A1电流通道，将其余的A2、B1、B2电流通道连接电极片；再将B1、B2阳性电极片贴于患者腹部阿是穴，B1、B2阴性电极片贴于背部相对应的位置，使前、后电极片成为一个电流通道；并将A2电极片贴于患者腰眼穴位。②患者放松腰部肌，选择治疗仪TENS模式，设置A1/A2频率为80～120 Hz，脉宽为80～120 μs，以患者感觉到麻刺感，而无疼痛为宜；B1/B2频率为1～4 Hz，脉宽为230～270 μs，以患者能承受的最大力度为宜，治疗20 min。③TENS模式治疗结束后，立即选用脏器脱垂模式治疗，设置频率为50 Hz，脉宽为250 μs，以患者能感觉到肌的收缩为宜，治疗10 min。

1.2.3　观察指标

对所有患者随访时间>12个月，无失访及退出研究的患者。①性生活质量评价：分别于患者治疗前及治疗1年时，采用《盆腔脏器脱垂/尿失禁性生活质量问卷-12》(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire Short Form-12, PISQ-12)对其性生活质量进行评估，共计12道题，每题为0～4分，分值越高，提示性生活质量越高[4]。②生活质量(quality of life，QoL)评价[5]：分别于患者治疗前及治疗1年时，采用《SF-36健康调查量表》(Mos 36-Item Short form Health Survey)，评估患者生活质量。《SF-36健康调查量表》包括生理功能(physiological functioning，PF)，生理职能(role physiological，RP)，躯体疼痛(bodily pain，BP)，总体健康(general health，GH)，活力(vitality，VT)，社会功能(social functioning，SF)，情感职能(role emotional，RE)及精神健康(mental health，MH)，共计8个维度36个条目。该量表总分为0～100分，每项维度得分越高，提示健康状况越好。这8个维度分属于2大类，其中生理健康总评(physical component summary，PCS)包括PF、RP、BP和GH，心理健康总评(mental component summary，MCS)包括VT、SF、RE和MH。③盆底肌力评判标准[6]：采用PHENIX USB 8神经肌电刺激治疗仪，分别评估2组患者治疗前及治疗1年时的盆底肌力。若盆底肌无收缩活动，则判定盆底肌力为0级；若盆底肌收缩持续时间<1 s的收缩达1次，则判定为盆底肌力为Ⅰ级；若盆底肌不完全收缩持续时间<2 s的收缩达2次，则判定为盆底肌力为Ⅱ级；若盆底肌完全收缩，在无外力对抗时，持续时间达3 s的收缩达3次，则判定为盆底肌力为Ⅲ级；若盆底肌完全收缩，在外力轻微对抗时，持续时间达4 s的收缩达4次，则判定为盆底肌力为Ⅳ级；若盆底肌完全收缩，在外力持续对抗时，持续时间≥5 s的收缩达5次，则判定为盆底肌力为Ⅴ级。盆底肌力的级别越高，提示盆底肌收缩力越强。④《汉密顿焦虑量表》(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评分：采用0～4分的5级评分法，包括14项，总分值为0～56分，若总分>14分，则提示患者存在焦虑情绪，评分越高，焦虑情绪越严重[7]。⑤《汉密顿抑郁量表》(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分：采用0～4分的5级评分法，包括24项，总分值为0～96分，若总分>14分，则提示患者存在抑郁情绪，评分越高，抑郁情绪越严重[7]。⑥盆腔脏器位置及肛提肌裂孔面积测定：嘱患者完成最大Valsalva动作，于二维超声盆底标准正中矢状面，经耻骨联合后下缘作一水平线为参考基线，分别测量膀胱颈、子宫颈外口、直肠壶腹到基线间的距离，即为盆腔各脏器位置。若将耻骨联合后下缘的水平线基线位置设为0，正常膀胱颈位置在基线上方，即为正数；若膀胱颈位于基线下方，则为负数，负数的绝对值越大，提示膀胱脱垂越严重；若治疗后膀胱脱垂得到纠正，则膀胱颈位置逐渐恢复为正数，数值越大提示治疗效果越好。正常宫颈外口位于基线上方，为正数，越靠近基线提示宫颈脱垂越严重，即数值越小宫颈脱垂越严重。在3维/4维超声显示的肛提肌裂孔轴平面，测量肛提肌裂孔面积，若面积越大，则提示POP越严重。

1.3　统计学分析方法

本研究数据资料采用SPSS 11.0统计学软件包进行统计学处理。对盆底肌力分级及POP分度构成比等计数资料，采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；对患者年龄、BMI、PISQ-12评分、《SF-36健康调查量表》各项维度分值、HAMA及HAMD评分、膀胱颈及宫颈外口位置，以及肛提肌裂孔面积等呈正态分布的计量资料，采用±s表示，组间比较采用成组t检验，组内治疗前、后比较采用配对t检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果
2.1　2组盆腔脏器脱垂患者治疗前一般临床资料比较

2组POP患者治疗前年龄、BMI、病程、盆底肌力分级及POP分度等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组POP患者治疗前一般临床资料比较，见表1。

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表1

2组盆腔脏器脱垂患者治疗前一般临床资料比较

表1

2组盆腔脏器脱垂患者治疗前一般临床资料比较

组别例数年龄(岁，±s)BMI(kg/m2，±s)病程(年，±s)盆底肌力分级[例数(%)]POP分度[例数(%)]
Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅰ度Ⅱ度
观察组8061.5±5.224.2±2.34.7±0.519(23.8)29(36.3)32(39.9)37(46.3)43(53.7)
对照组7060.3±6.124.0±2.14.8±0.317(24.3)26(37.1)27(38.6)33(47.1)37(52.9)
检验值 t＝0.169t＝1.076t＝2.322χ2＝1.368χ2＝0.957
P值 0.4310.1410.1160.1240.151

注：观察组患者采取PFMT＋NMES治疗，对照组患者采取PFMT治疗。PFMT为盆底肌训练，NMES为神经肌电刺激。BMI为人体质量指数，POP为盆腔脏器脱垂

2.2　2组经治疗后有性生活的盆腔脏器脱垂患者性生活质量比较

本组150例POP患者中，139例在治疗后有性生活。观察组POP患者治疗1年时PISQ-12评分高于其治疗前，亦高于对照组患者治疗1年时，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗前，以及对照组患者治疗前、后的PISQ-12评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组经治疗后有性生活的POP患者(139例)治疗前、后性生活质量比较，见表2。

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表2

2组经治疗后有性生活的盆腔脏器脱垂患者(139例)治疗前、后PISQ-12评分比较(分，±s)

表2

2组经治疗后有性生活的盆腔脏器脱垂患者(139例)治疗前、后PISQ-12评分比较(分，±s)

类别例数治疗前治疗1年时t值P值
观察组有性生活者7619.7±8.224.5±8.08.3260.037
对照组有性生活者6319.4±5.120.6±7.12.0540.366
t值 1.0637.422  
P值 0.4320.042  

注：观察组患者采取PFMT＋NMES治疗，对照组患者采取PFMT治疗。PFMT为盆底肌训练，NMES为神经肌电刺激。PISQ为盆腔脏器脱垂/尿失禁性生活质量问卷

2.3　2组盆腔脏器脱垂患者生活质量比较

2组POP患者治疗前PF、RP、BP、GH、PCS、VT、SF、RE、MH及MCS分值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组POP患者治疗1年时，上述各指标分值均显著高于对照组患者治疗1年时，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。2组POP患者治疗前、后《SF-36健康调查量表》评分结果比较，见表3。

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表3

2组盆腔脏器脱垂患者治疗前、后《SF-36健康调查量表》评分结果比较(分，±s)

表3

2组盆腔脏器脱垂患者治疗前、后《SF-36健康调查量表》评分结果比较(分，±s)

组别例数PFRPBPGHPCS
治疗前治疗1年时治疗前治疗1年时治疗前治疗1年时治疗前治疗1年时治疗前治疗1年时
观察组8054.2±8.188.0±13.448.4±12.191.9±22.656.1±6.398.4±22.633.5±9.188.1±9.556.0±10.590.8±21.7
对照组7054.4±6.571.6±8.547.8±11.676.9±9.556.3±8.373.8±12.134.2±10.269.4±8.655.6±7.379.1±10.3
t值 1.0428.8051.0629.5370.9118.6431.17410.3351.2748.036
P值 0.107<0.0010.131<0.0010.227<0.0010.112<0.0010.108<0.001
组别例数VTSFREMHMCS
治疗前治疗1年时治疗前治疗1年时治疗前治疗1年时治疗前治疗1年时治疗前治疗1年时
观察组8063.9±7.192.1±19.654.4±5.491.6±18.563.7±10.292.1±21.644.3±8.491.2±27.459.1±10.291.9±14.5
对照组7063.2±6.576.8±10.454.9±6.075.5±11.764.1±5.478.6±9.544.1±9.075.2±11.658.9±8.980.1±7.3
t值 1.3128.6051.0959.0601.0138.2541.1608.8141.1858.541
P值 0.153<0.0010.168<0.0010.097<0.0010.114<0.0010.110<0.001

注：观察组患者采取PFMT＋NMES治疗，对照组患者采取PFMT治疗。PFMT为盆底肌训练，NMES为神经肌电刺激。PF为生理功能，RP为生理职能，BP为躯体疼痛，GH为总体健康，PCS为生理健康总评，VT为活力，SF为社会功能，RE为情感职能，MH为精神健康，MCS为心理健康总评

2.4　2组盆腔脏器脱垂患者治疗后盆底肌力比较

治疗1年时，观察组POP患者盆底肌力为Ⅲ级＋Ⅳ级＋Ⅴ级患者所占比例为90.0%(72/80)，对照组则为44.3%(31/70)，前者显著高于后者，并且差异有统计学意义(χ2＝12.652，P＝0.011)。

2.5　2组盆腔脏器脱垂患者治疗前、后焦虑及抑郁评分结果比较

2组POP患者治疗前HAMA及HAMD评分比较，以及观察组或对照组POP患者治疗前与治疗1年时的HAMA、HAMD评分分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组POP患者治疗1年时HAMA及HAMD评分，均低于对照组患者治疗1年时，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。2组POP患者治疗前、后HAMA及HAMD评分比较，见表4。

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表4

2组盆腔脏器脱垂患者治疗前、后HAMA及HAMD评分比较(分，±s)

表4

2组盆腔脏器脱垂患者治疗前、后HAMA及HAMD评分比较(分，±s)

组别例数HAMA评分HAMD评分
治疗前治疗1年时t值P值治疗前治疗1年时t值P值
观察组8014.7±4.17.4±2.19.0240.05114.2±2.38.1±3.19.6720.056
对照组7014.7±3.510.3±2.33.5160.12114.4±3.210.1±3.13.2210.118
t值 1.0835.170  1.0605.352  
P值 1.2160.041  0.1190.039  

注：观察组患者采取PFMT＋NMES治疗，对照组患者采取PFMT治疗。PFMT为盆底肌训练，NMES为神经肌电刺激。HAMA为《汉密顿焦虑量表》，HAMD为《汉密顿抑郁量表》

2.6　2组盆腔脏器脱垂患者治疗前、后盆腔脏器位置及肛提肌裂孔面积比较

2组POP患者治疗前膀胱颈距基线距离、宫颈外口距基线距离及肛提肌裂孔面积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组POP患者治疗1年时，膀胱颈及宫颈外口距基线距离，均长于对照组，肛提肌裂孔面积小于对照组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。对观察组或对照组POP患者，其治疗1年时的膀胱颈距基线距离均长于治疗前，并且差异有统计学意义(P<0.05)；观察组或对照组POP患者治疗1年时与治疗前的宫颈外口距基线距离、肛提肌裂孔面积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组POP患者治疗前、后盆腔脏器位置及肛提肌裂孔面积比较，见表5。

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表5

2组盆腔脏器脱垂患者治疗前、后盆腔脏器位置及肛提肌裂孔面积比较(±s)

表5

2组盆腔脏器脱垂患者治疗前、后盆腔脏器位置及肛提肌裂孔面积比较(±s)

组别例数膀胱颈距基线距离(cm)宫颈外口距基线距离(cm)肛提肌裂孔面积(cm2)
治疗前治疗1年时t值P值治疗前治疗1年时t值P值治疗前治疗1年时t值P值
观察组80－0.04±0.610.71±0.6213.0280.0011.1±0.91.5±0.83.3250.10523.1±6.118.2±2.84.0560.093
对照组70－0.08±0.580.14±0.7410.3250.0091.1±0.81.1±0.60.1350.56923.4±7.722.5±4.91.8520.132
t值 2.1073.275  1.0843.073  1.8533.770  
P值 0.1240.039  0.1240.046  0.2100.043  

注：观察组患者采取PFMT＋NMES治疗，对照组患者采取PFMT治疗。PFMT为盆底肌训练，NMES为神经肌电刺激

3　讨论

POP是妇科常见疾病，手术治疗效果欠佳，严重影响女性QoL。POP的治疗方案根据临床表现及脱垂的严重程度而不同。目前认为，POP-Q分度≤Ⅱ度及不能耐受手术的患者，首选无创操作的盆底康复治疗技术[8]。

盆底肌具有维持直肠括约肌、尿道括约肌正常功能，维持盆腔脏器正常位置和阴道紧缩度的作用。PFMT主要锻炼肛提肌，通过对盆底肌进行循序渐进的松弛，从而加强盆底肌力，达到治疗目的。PFMT被推荐为非手术治疗Ⅰ～Ⅲ度POP的初始方法。经查询中国知网、PubMed等数据库，目前关于临床应用PFMT治疗盆底功能障碍性疾病的研究较多，而关于PFMT治疗POP的研究较少，并且对治疗后患者的性生活质量、QoL及焦虑、抑郁情绪变化的研究尚未见文献报道。本研究结果显示，对照组POP患者采取PFMT治疗1年时，与其治疗前比较，膀胱颈位于基线上方(为正值)，并且距基线的距离数值更大(P<0.05)，提示膀胱脱垂得到纠正，PFMT治疗POP有一定疗效。王秀凤等[9]研究结果显示，PFMT可提高盆底功能障碍患者的生活质量，提高患者盆底肌力，并有效缓解病情，改善性生活质量。

为了使盆底肌康复训练更有效，国内外更多采用PFMT联合盆底NMES方法进行治疗。NMES可以快速恢复损伤的盆底肌功能，增加其弹性，增强阴道收缩力，而提高患者的性生活质量。NMES可兴奋交感神经，抑制副交感神经，使膀胱收缩力下降，扩张膀胱容积，更利于预防压力性尿失禁的发生[10,11]。孙梅芳和母华欣[12]研究结果显示，采取NMES联合PFMT治疗女性产后盆底器官功能障碍，能提高患者盆底肌力及QoL。黄慧等[13]研究结果显示，盆底NMES联合阴道哑铃锻炼，可以提高患者盆底肌力。本研究对观察组POP患者在采取规范的PFMT治疗的同时，联合NMES治疗的结果显示，观察组POP患者治疗1年时的PISQ-12评分，《SF-36健康调查量表》各维度评分，盆底肌力较强(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级)的患者所占比例、膀胱颈距基线距离及宫颈外口距基线距离，均显著强于或长于对照组，而且HAMA评分、HAMD评分及肛提肌裂孔面积，均显著低于或小于对照组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。这些结果均提示，NMES联合PFMT治疗的效果较单独采用PFMT更佳。NMES的作用机制包括以下几方面[14,15,16,17]。①电刺激经阴部神经传入纤维传至骶髓逼尿肌核，抑制逼尿肌核；经盆神经传至逼尿肌，抑制肌收缩；②电刺激经阴部神经传出纤维，可增强尿道周围横纹肌、盆底肌及肛提肌的收缩力，提高尿道关闭压；③将生理信息通过生物反馈转换为易懂信号，经自我调节后，提高盆底肌力，强化患者肌收缩，联合阴道锤锻炼，可提高患者阴道收缩力、改善性生活质量。

综上所述，本研究结果进一步证实PFMT联合NMES治疗POP，是一种有效、安全的方法，可提高患者QoL及其盆底肌力，并有效缓解焦虑、抑郁情绪，减轻性生活障碍。同时，本研究也存在一些局限性，如研究样本量较少、观察时间较短，研究对象均来源于同一家医院，而可能影响结果的代表性，因此尚需进行大样本、多中心前瞻性队列研究进一步证实。

利益冲突
利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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