陈震宇; 孙静莉; 陈晓明; 仲莞; 金珈汐

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2020.03.005

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• 论著 •

剖宫产术后阴道试产的影响因素及其妊娠结局分析

中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2020,16(3) : 278-287. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2020.03.005

摘要

目的

探讨剖宫产术后阴道试产(TOLAC)产妇的妊娠结局，以及剖宫产术后阴道分娩(VBAC)的影响因素。

方法

选择2015年1月至2019年6月，在北部战区总医院和平院区住院分娩，既往有1次剖宫产术分娩史，并自愿选择TOLAC的193例产妇为研究对象。根据其最终分娩方式，将其分别纳入TOLAC成功组(n＝122，VBAC者)与TOLAC失败组(n＝71，TOLAC失败后，中转剖宫产术分娩者)。进一步将TOLAC成功组产妇，以2017年1月本院对有剖宫产术分娩史产妇开展TOLAC为时间节点，分为开展前亚组(n＝25，2015年1月至2016年12月选择VBAC产妇)与开展后亚组(n＝97，2017年1月至2019年6月选择VBAC产妇)。回顾性分析这193例TOLAC产妇的临床病例资料，包括本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间、入院时宫颈评分、是否自然临产、新生儿出生体重等。采用成组t检验、χ²检验及Mann-Whitney U检验，对VBAC的可能影响因素进行单因素分析。结合已有研究结果及临床经验，以及单因素分析结果，将可能影响产妇VBAC的9项因素，进行多因素非条件logistic回归分析。采用成组t检验、χ²检验，对TOLAC成功组与TOLAC失败组，开展前亚组与开展后亚组产妇妊娠结局进行比较。本研究遵循的程序符合病例收集医院伦理委员会要求，并获得批准(审批文号：202H2019PJ039)。TOLAC成功组与TOLAC失败组产妇年龄、学历构成比、孕次及产次等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

结果

①2015年1月至2019年6月，本院孕妇TOLAC率为5.01%(193/3 851)，VBAC率为63.21%(122/193)；自2017年1月开展TOLAC后，VBAC率由2017年1月前的47.17%(25/53)，上升至2017年1月后的69.29%(97/140)，二者比较，差异有统计学意义(χ²＝8.086, P＝0.004)。②影响VBAC因素的单因素分析结果显示，TOLAC成功组产妇孕期体重增加值、分娩前产妇人体质量指数(BMI)、本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间、分娩孕龄、分娩巨大儿所占比例及新生儿出生体重，均显著低于或短于TOLAC失败组，入院时宫颈评分、自然临产率及早产率，均显著高于TOLAC失败组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。③将上述可能影响产妇VBAC的9项因素，进行多因素非条件logistic回归分析的结果显示：入院时宫颈评分>6分(OR＝2.806，95%CI：1.290～6.105，P＝0.009)，自然临产(OR＝2.650，95%CI：1.137～6.175，P＝0.024)及新生儿出生体重<3 750 g(OR＝2.928，95%CI：1.193～7.185，P＝0.019)，均为VBAC的独立影响因素。其余各项，则均非VBAC的独立影响因素。④TOLAC成功组产妇产后出血(PPH)量及发生率，均显著高于TOLAC失败组，产后住院时间及总住院费用，均显著短于或低于TOLAC失败组，并且差异均有统计学意义(t＝12.991、P<0.001，χ²＝4.555、P＝0.033，t＝－11.487、P<0.001，t＝－14.774、P<0.001)。193例TOLAC产妇及其新生儿均未发生死亡。⑤TOLAC成功组产妇中，开展前亚组产妇孕期体重增加值、分娩前BMI、分娩孕龄、新生儿出生体重，产程中使用缩宫素、分娩镇痛、阴道助产率，以及第一产程、总产程时间及产后住院时间，均显著低于、小于或短于开展后亚组，而入院时宫颈评分、自然临产率、早产率及新生儿转入新生儿重症监护病房(NICU)比例，则均显著高于开展后亚组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。

结论

对剖宫产术后再次妊娠者制定规范化管理措施，可以提高TOLAC安全性及VBAC率。宫颈成熟、自然临产、新生儿出生体重<3 750 g，均为VBAC的独立影响因素。

引用本文: 陈震宇, 孙静莉, 陈晓明, 等. 剖宫产术后阴道试产的影响因素及其妊娠结局分析 [J/OL] . 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2020, 16(3) : 278-287. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2020.03.005.

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自20世纪90年代起，中国剖宫产术分娩率快速上升，部分医院产妇剖宫产术分娩率甚至高达70%～80%^[1]。随着国家全面两孩政策的实施，大量有剖宫产术分娩史妇女再次妊娠时，由于剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean section, TOLAC)发生子宫破裂的风险较高，因此选择再次剖宫产术(elective repeat cesarean section, ERCS)分娩，仍然是这一人群的首选方式。伴随着产科管理的规范化和产妇观念的改变，TOLAC的安全性和剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean section, VBAC)率逐渐提高。北部战区总医院和平院区于2017年1月开始，根据2016年8月中华医学会妇产科学分会产科学组颁布的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理专家共识》^[2]，对有剖宫产术分娩史产妇开展TOLAC，而使其VBAC率提高。本研究回顾性分析近5年，于北部战区总医院和平院区自愿选择TOLAC的193例产妇的临床病例资料，对其妊娠结局及VBAC影响因素进行分析，旨在为临床开展TOLAC提供参考依据。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选择2015年1月至2019年6月，在北部战区总医院和平院区住院分娩、既往有1次剖宫产术分娩史、自愿选择TOLAC的193例产妇为研究对象。根据最终分娩方式，将其分别纳入TOLAC成功组(n＝122，TOLAC成功者，即VBAC者)与TOLAC失败组(n＝71，TOLAC失败后，中转剖宫产术分娩者)。进一步将TOLAC成功组122例产妇，以2017年1月本院对有剖宫产术分娩史产妇开展TOLAC为时间节点，分为开展前亚组(n＝25，2015年1月至2016年12月选择VBAC产妇)与开展后亚组(n＝97，2017年1月至2019年6月选择VBAC产妇)。本研究遵循的程序符合病例收集医院伦理委员会要求，并获得批准(审批文号：202H2019PJ039)。

1.2　方法

1.2.1　纳入与排除标准

本研究纳入标准：①既往仅有1次子宫下段横切口剖宫产术分娩史，而且本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间≥18个月者；②单胎、头位、活产妊娠，孕龄>28孕周，本次无剖宫产术分娩指征，无阴道分娩禁忌证者；③超声检查子宫前壁下段肌层连续，而且预估妊娠胎儿体重<4 000 g者；④充分了解TOLAC的优、缺点，并自愿选择TOLAC者^[2,3]。排除标准：①有≥2次剖宫产术分娩史者；②既往有子宫破裂史、穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史者；③前次剖宫产术分娩后发生子宫切口并发症者；④合并其他内、外科合并症或产科手术指征不适合经阴道分娩者；⑤超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处者；⑥直接要求ERCS分娩的瘢痕子宫妊娠者。

1.2.2　观察指标

采集产妇资料包括：年龄、学历、分娩孕龄、孕次、产次及人体质量指数(body mass index, BMI)，孕期体重增加值、阴道分娩情况、本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间、妊娠合并症、子宫前壁下段肌层厚度、入院时宫颈评分、是否自然临产、分娩方式及是否实施助产与分娩镇痛、各产程时间、输血史、有无子宫破裂及产褥病史、产后住院时间及总住院费用，产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)量，以及新生儿出生体重、生后Apgar评分、新生儿并发症等。

1.2.3　诊断标准

对于PPH的诊断：按照世界卫生组织诊断标准，若胎儿娩出后24 h内，产妇出血量≥500 mL，则诊断为PPH ^[4]。巨大儿诊断标准：若新生儿出生体重>4 000 g，则诊断为巨大儿^[5]。

1.3　统计学处理方法

采用SPSS 17.0统计学软件，对本研究数据进行统计学分析。对于呈正态分布的计量资料，如2组产妇年龄、孕次、产次、PPH量、产后住院时间、总住院费用、孕前BMI、孕期体重增加值、分娩前BMI、子宫前壁下段肌层厚度，以及分娩新生儿Apgar评分等，采用±s表示，2组比较，采用成组t检验。对于呈非正态分布的计量资料，如本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间、入院时宫颈评分等，采用M(P₂₅～P₇₅)表示，2组比较，采用Mann-Whitney U检验。对于计数资料，如产妇VBAC率、学历构成比、PPH率、自然临产率，以及分娩新生儿窒息率、胎粪吸入综合征发生率等，采用百分比(%)表示，组间比较，采用χ²检验或Fisher确切概率法。结合已有研究结果及临床经验，以及VBAC影响因素的单因素分析结果，对可能影响VBAC的因素，采用多因素非条件logistic回归分析进行多因素分析。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　TOLAC及VBAC情况

2015年1月至2019年6月，于本院分娩的有1次剖宫产术分娩史产妇为3 851例，占于本院同期分娩总产妇的12.15%(3 851/31 688)；其中，自愿接受TOLAC的产妇为193例，产妇TOLAC率为5.01%(193/3 851)，最终成功采取VBAC者为122例，VBAC率为63.21%(122/193)；其余71例(36.79%，71/193) TOLAC失败，而中转剖宫产术分娩，前3位TOLAC失败原因为：46.48%(33/71)为孕妇及其家属要求，18.31%(13/71)为TOLAC过程发生胎儿窘迫，15.49%(11/71)产程延长或停滞，其中9例为巨大儿。

本院2015年1月至2016年12月，VBAC率为47.17%(25/53)，2017年1月至2019年6月为69.29%(97/140)，二者比较，差异有统计学意义(χ²＝8.086, P＝0.004)。2019年1至6月，采取VBAC而使同期总剖宫产术分娩率下降0.76%(30/3 950)。本院2015年1月至2019年6月接受TOLAC及VBAC产妇情况与VBAC率等比较，见表1。

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表1

本院2015年1月至2019年6月接受TOLAC及VBAC产妇情况与VBAC率等比较

表1

本院2015年1月至2019年6月接受TOLAC及VBAC产妇情况与VBAC率等比较

年份(年)	分娩产妇总数	有剖宫产术分娩史产妇[例数(%)]^b	TOLAC[例数(%)]^c	VBAC[例数(%)]^d	VBAC率(%)^e	VBAC降低总剖宫产术分娩率(%)^f
2015	4 832	577(11.94)	15(2.60)	6(1.04)	40.00	0.12
2016	8 585	934(10.88)	38(4.07)	19(2.03)	50.00	0.22
2017	7 399	990(13.38)	47(4.75)	28(2.83)	59.57	0.38
2018	6 922	871(12.58)	56(6.42)	39(4.48)	69.64	0.56
2019 ^a	3 950	479(12.13)	37(7.72)	30(6.26)	81.08	0.76
合计	31 688	3 851(12.15)	193(5.01)	122(3.17)	63.21	0.39

注：^a指2019年1至6月；^b占分娩产妇总数的比例；^c、d占有剖宫产术分娩史孕妇的比例；^e VBAC例数/TOLAC例数；^f VBAC例数/分娩产妇总数。TOLAC为剖宫产术后阴道试产，VBAC为剖宫产术后阴道分娩

2.2　TOLAC成功组与TOLAC失败组产妇一般临床资料比较

2组产妇年龄、学历构成比、孕次及产次比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。TOLAC成功组与TOLAC失败组产妇一般临床资料比较，见表2。

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表2

TOLAC成功组与TOLAC失败组产妇一般临床资料比较

表2

TOLAC成功组与TOLAC失败组产妇一般临床资料比较

组别	例数	年龄(岁，±s)	学历[例数(%)]		孕次(次，±s)	产次(次，±s)
组别	例数	年龄(岁，±s)	大专及以上	高中及以下	孕次(次，±s)	产次(次，±s)
TOLAC成功组	122	32.7±4.1	85(69.7)	37(30.3)	2.7±0.8	1.05±0.22
TOLAC失败组	71	33.1±3.7	52(73.2)	19(26.8)	2.8±0.9	1.03±0.17
检验值		t＝－0.644	χ²＝0.277		t＝－1.488	t＝0.703
P值		0.520	0.598		0.138	0.483

注：TOLAC成功组为TOLAC成功，而经阴道分娩的TOLAC产妇；TOLAC失败组为TOLAC失败，而中转剖宫产术分娩的TOLAC产妇。TOLAC为剖宫产术后阴道试产

2.3　VBAC影响因素的单因素分析结果

TOLAC成功组产妇孕期体重增加值、分娩前BMI、本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间、分娩孕龄、分娩巨大儿所占比例及新生儿出生体重，均显著低于或短于TOLAC失败组，入院时宫颈评分、自然临产率及早产率，均显著高于TOLAC失败组，2组上述指标分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组产妇孕前BMI、子宫前壁下段肌层厚度，以及阴道分娩史、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破发生率等分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组产妇VBAC影响因素的单因素分析，见表3。

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表3

TOLAC成功组与TOLAC失败组VBAC影响因素的单因素分析

表3

TOLAC成功组与TOLAC失败组VBAC影响因素的单因素分析

组别	例数	孕前BMI(kg/m²，±s)	孕期体重增加值(kg，±s)	分娩前BMI(kg/m²，±s)	阴道分娩史[例数(%)]	本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间[月，M(P₂₅～P₇₅)]	入院时宫颈评分[分，M(P₂₅～P₇₅)]	子宫前壁下段肌层厚度(cm，±s)	妊娠期高血压疾病[例数(%)]
TOLAC成功组	122	22.0±3.2	13.4±5.2	27.0±3.2	5(4.1)	56.5(36.0～84.0)	6.0(4.0～7.0)	0.21±0.06	7(5.7)
TOLAC失败组	71	22.6±3.2	15.6±5.8	28.4±3.0	2(2.8)	72.0(40.0～108.0)	3.0(2.0～4.0)	0.20±0.05	1(1.4)
检验值		t＝－1.250	t＝－2.785	t＝－2.910	χ²＝0.004 ^a	Z＝－2.205	Z＝－7.101	t＝1.475	χ²＝1.168 ^a
P值		0.213	0.006	0.004	0.950	0.027	<0.001	0.142	0.280

组别	例数	妊娠期糖尿病[例数(%)]	胎膜早破[例数(%)]	自然临产[例数(%)]	分娩孕龄(周，±s)	早产[例数(%)]	巨大儿[例数(%)]	新生儿出生体重(g，±s)
TOLAC成功组	122	9(7.4)	33(27.0)	108(88.5)	38.5±1.8	16(13.1)	2(1.6)	3 219±463
TOLAC失败组	71	8(11.3)	20(28.2)	41(57.7)	39.2±1.4	3(4.2)	9(12.7)	3 480±462
检验值		χ²＝0.846	χ²＝0.028	χ²＝24.156	t＝－3.002	χ²＝3.996	χ²＝8.222 ^a	t＝－3.770
P值		0.358	0.867	<0.001	0.003	<0.001	0.004	<0.001

注：TOLAC成功组为TOLAC成功，而经阴道分娩的TOLAC产妇；TOLAC失败组为TOLAC失败，而中转剖宫产术分娩的TOLAC产妇。^a由于n≥40，1≤最小理论频数<5，故采用连续性校正χ²检验进行统计学比较。TOLAC为剖宫产术后阴道试产。BMI为人体质量指数

2.4　VBAC影响因素的多因素分析结果

结合已有研究结果及临床经验，以及单因素分析结果，将可能影响VBAC的9项因素，进行多因素非条件logistic回归分析，其变量含义及赋值情况，见表4。对这9项因素进行多因素非条件logistic回归分析的结果显示：入院时宫颈评分>6分(OR＝2.806，95%CI：1.290～6.105，P＝0.009)，自然临产(OR＝2.650，95%CI：1.137～6.175，P＝0.024)及新生儿出生体重<3 750 g(OR＝2.928，95%CI：1.193～7.185，P＝0.019)，均为VBAC的独立影响因素，而其余各项，则均非VBAC的独立影响因素，见表5。

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表4

VBAC影响因素的多因素非条件logistic回归分析的变量含义及赋值情况

表4

VBAC影响因素的多因素非条件logistic回归分析的变量含义及赋值情况

自变量/因变量	变量名	赋值情况
是否为VBAC	y	y＝0表示非VBAC，y＝1表示VBAC
早产	x₁	x₁＝0表示足月产，x₁＝1表示早产
入院时宫颈评分	x₂	x₂＝0表示入院时宫颈评分≤6分，x₂＝1表示入院时宫颈评分>6分
是否为自然临产	x₃	x₃＝0表示引产，x₃＝1表示自然临产
新生儿出生体重	x₄	x₄＝0表示新生儿出生体重≥3 750 g，x₄＝1表示新生儿出生体重<3 750 g
是否分娩巨大儿	x₅	x₅＝0表示非巨大儿，x₅＝1表示巨大儿
分娩孕龄	x₆	x₆表示实际分娩孕龄
孕期体重增加值	x₇	x₇表示孕期体重增加值
分娩前BMI	x₈	x₈表示分娩前BMI
本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间	x₉	x₉表示本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间

注：VBAC为剖宫产术后阴道分娩，BMI为人体质量指数

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表5

VBAC影响因素的多因素非条件logistic回归分析

表5

VBAC影响因素的多因素非条件logistic回归分析

影响因素	B	SE	Wald值	P值	OR值	OR值95%CI
早产	0.760	0.945	0.647	0.421	2.138	0.336～13.624
入院时宫颈评分>6分	1.032	0.397	6.771	0.009	2.806	1.290～6.105
自然临产	0.974	0.432	5.096	0.024	2.650	1.137～6.175
新生儿出生体重<3 750 g	1.074	0.458	5.501	0.019	2.928	1.193～7.185
巨大儿	－2.218	1.102	3.695	0.055	0.120	0.014～1.042
分娩孕龄	－0.002	0.162	0.002	0.991	0.998	0.726～1.372
孕期体重增加值	－0.016	0.033	0.217	0.641	0.985	0.922～1.051
分娩前BMI	－0.082	0.059	1.952	0.162	0.921	0.820～1.034
本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间	－0.564	0.354	2.538	0.111	1.758	0.878～3.519

注：VBAC为剖宫产术后阴道分娩，BMI为人体质量指数

2.5　TOLAC成功组与TOLAC失败组母婴妊娠结局比较

2组新生儿窒息、胎粪吸入综合征及Apgar评分与转入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)的比例，以及产妇羊水性状、输血率、产褥期疾病发生率等分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。TOLAC成功组产妇的PPH量及PPH发生率，均显著高于TOLAC失败组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。TOLAC成功组中，1例接受输血治疗，系VBAC后子宫收缩乏力导致严重PPH(PPH量为4 000 mL)，同时合并休克、弥散性血管内凝血，经腹全子宫切除术治疗后，抢救成功。纳入本研究的193例产妇中，子宫破裂、不全破裂发生率均分别为0.52%(1/193)。其中，发生子宫破裂者为TOLAC成功组产妇，其宫口开全后胎心降至70次/min，持续约1 min，立即进行胎头吸引术助产，分娩1例活婴，新生儿Apgar评分为10分，产后超声检查提示子宫前壁瘢痕处可见少量液性暗区，肌层连续性中断，动态监测该产妇生命体征平稳，出血未进行性增多，经保守治疗后痊愈出院；子宫不全破裂者为TOLAC失败组产妇，由于分娩巨大儿合并潜伏期延长，而中转剖宫产术分娩者，术中见子宫前壁下段肌层部分缺失，浆膜层完整。2组产妇均无转入重症监护病房者，亦无孕产妇及新生儿死亡发生。与TOLAC失败组相比，TOLAC成功组产妇产后住院时间及总住院费用显著缩短或降低，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。2组母婴妊娠结局比较，见表6。

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表6

TOLAC成功组与TOLAC失败组母婴妊娠结局比较

表6

TOLAC成功组与TOLAC失败组母婴妊娠结局比较

组别	例数	新生儿窒息[例数(%)]	新生儿胎粪吸入综合征[例数(%)]	新生儿Apgar评分(分，±s)	新生儿转入NICU[例数(%)]	羊水性状[例数(%)]
组别	例数	新生儿窒息[例数(%)]	新生儿胎粪吸入综合征[例数(%)]	新生儿Apgar评分(分，±s)	新生儿转入NICU[例数(%)]	清亮	粪染
TOLAC成功组	122	1(0.8)	1(0.8)	9.9±0.6	13(10.7)	102(83.6)	20(16.4)
TOLAC失败组	71	0(0)	0(0)	10.0±0.0	4(5.6)	60(84.5)	11(15.5)
检验值		—	—	t＝－1.301	χ²＝1.409	χ²＝0.027
P值		0.444	0.444	0.196	0.235	0.869

组别	例数	PPH量(mL，±s)	PPH[例数(%)]	输血[例数(%)]	产褥期疾病[例数(%)]	产后住院时间(d，±s)	总住院费用(元，±s)
TOLAC成功组	122	429.0±101.7	17(13.9)	1(0.8)	0(0)	2.7±0.6	7 330±2 074
TOLAC失败组	71	280.3±94.9	3(4.2)	0(0)	1(1.4)	3.8±0.6	12 232±2 527
检验值		t＝12.991	χ²＝4.555	—	—	t＝－11.487	t＝－14.774
P值		<0.001	0.033	0.444	0.368	<0.001	<0.001

注：TOLAC成功组为TOLAC成功，而经阴道分娩的TOLAC产妇；TOLAC失败组为TOLAC失败，而中转剖宫产术分娩的TOLAC产妇。"—"采用Fisher确切概率法进行比较，故无χ²值。TOLAC为剖宫产术后阴道试产。NICU为新生儿重症监护病房，PPH为产后出血

2.6　TOLAC成功组中，开展前亚组与开展后亚组产妇临床资料比较

TOLAC成功组产妇中，开展前亚组产妇孕期体重增加值及分娩前BMI，均显著低于开展后亚组，入院时宫颈评分及自然临产率，均显著高于开展后亚组，2组分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。开展前亚组与开展后亚组产妇年龄、学历构成比、孕次、产次、孕前BMI、阴道分娩史、本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间，胎膜早破、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病发生率，子宫前壁下段肌层厚度分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。TOLAC成功组中，开展前亚组与开展后亚组产妇临床资料比较，见表7。

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表7

TOLAC成功组中，开展前亚组与开展后亚组VBAC产妇临床资料比较

表7

TOLAC成功组中，开展前亚组与开展后亚组VBAC产妇临床资料比较

组别	例数	年龄(岁，±s)	学历[例数(%)]		孕次(次，±s)	产次(次，±s)	孕前BMI(kg/m²，±s)	孕期体重增加值(kg，±s)	分娩前BMI(kg/m²，±s)
组别	例数	年龄(岁，±s)	大专及以上	高中及以下	孕次(次，±s)	产次(次，±s)	孕前BMI(kg/m²，±s)	孕期体重增加值(kg，±s)	分娩前BMI(kg/m²，±s)
开展前亚组	25	32.1±3.9	15(60.0)	10(40.0)	2.6±0.8	1.1±0.3	21.6±4.0	10.9±4.9	25.8±3.7
开展后亚组	97	32.9±4.1	70(72.2)	27(27.8)	2.7±0.8	1.0±0.2	22.1±3.0	14.0±5.1	27.4±3.0
检验值		t＝－0.860	χ²＝1.392		t＝－0.107	t＝0.795	t＝－0.622	t＝－2.765	t＝－2.178
P值		0.391	0.238		0.915	0.428	0.535	0.007	0.031

组别	例数	阴道分娩史[例数(%)]	本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间[月，M(P₂₅～P₇₅)]	入院时宫颈评分[分，M(P₂₅～P₇₅)]	胎膜早破[例数(%)]	妊娠期高血压疾病[例数(%)]	妊娠期糖尿病[例数(%)]	子宫前壁下段肌层厚度(cm，±s)	自然临产[例数(%)]
开展前亚组	25	2(8.0)	56.0(36.0～72.0)	7.0(5.5～10.0)	6(24.0)	1(4.0)	2(8.0)	0.23±0.06	25(100.0)
开展后亚组	97	3(3.1)	60.0(37.0～84.0)	6.0(4.0～7.0)	27(27.8)	6(6.2)	7(7.2)	0.22±0.06	83(85.6)
检验值		—	Z＝－0.914	Z＝3.100	χ²＝0.148	—	—	0.756	—
P值		0.271	0.361	0.002	0.700	0.999	0.999	0.452	0.043

注：开展前亚组为2015年1月至2016年12月开展TOLAC前的VBAC产妇，开展后亚组为2017年1月至2019年6月开展TOLAC后的VBAC产妇。"—"采用Fisher确切概率法进行比较，故无χ²值。TOLAC为剖宫产术后阴道试产，VBAC为剖宫产术后阴道分娩。BMI为人体质量指数

2.7　TOLAC成功组中，开展前亚组与开展后亚组母婴结局比较

开展前亚组VBAC产妇分娩孕龄、新生儿出生体重，产程中使用缩宫素、分娩镇痛、阴道助产率，第一产程、总产程时间及产后住院时间，均显著小于、低于或短于开展后亚组，早产率、新生儿转入NICU的比例，均显著高于开展后亚组，2组上述指标比较，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。2组羊水粪染率、新生儿Apgar评分、会阴侧切率、第二产程时间、第三产程时间、PPH量、PPH发生率、输血率和子宫破裂发生率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。TOLAC成功组中，开展前亚组与开展后亚组VBAC产妇的母婴结局比较，见表8。

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表8

TOLAC成功组中，开展前亚组与开展后亚组VBAC产妇的母婴结局比较

表8

TOLAC成功组中，开展前亚组与开展后亚组VBAC产妇的母婴结局比较

组别	例数^a	分娩孕龄(周，±s)	早产[例数(%)]	新生儿出生体重(g，±s)	羊水粪染[例数(%)]	新生儿Apgar评分(分，±s)	新生儿转入NICU[例数(%)]	产程中使用缩宫素[例数(%)]
开展前亚组	25	37.8±2.1	7(28.0)	3 036±538	1(4.0)	9.96±0.20	5(20.0)	0(0)
开展后亚组	97	38.6±1.7	9(9.3)	3 267±432	19(19.6)	9.93±0.62	8(8.2)	22(22.7)
检验值		t＝－2.112	χ²＝6.114	t＝－2.260	χ²＝3.524	t＝0.257	χ²＝4.855	—
P值		0.037	0.013	0.026	0.072	0.798	0.028	0.007

组别	例数^a	分娩镇痛[例数(%)]	阴道助产[例数(%)]	会阴侧切[例数(%)]	产程时间(min，±s)
组别	例数^a	分娩镇痛[例数(%)]	阴道助产[例数(%)]	会阴侧切[例数(%)]	第一	第二	第三	总产程
开展前亚组	25	3(12.0)	0(0)	21(84.0)	279.6±117.3	48.0±41.3	8.6±3.4	336.2±127.9
开展后亚组	97	37(38.1)	14(14.4)	88(90.7)	376.9±164.3	57.3±46.7	8.3±3.7	442.5±176.5
检验值		χ²＝6.165	—	χ²＝0.943	t＝－2.780	t＝－0.913	t＝0.422	t＝－2.823
P值		0.013	0.043	0.331	0.006	0.363	0.674	0.006

组别	例数^a	PPH量(mL，±s)	PPH[例数(%)]	输血[例数(%)]	子宫破裂[例数(%)]	产后住院时间(d，±s)
开展前亚组	25	399.6±70.7	3(12.0)	0(0)	0(0)	2.4±0.5
开展后亚组	97	404.6±115.9	14(14.4)	1(1.0)	1(1.0)	2.8±0.7
检验值		t＝－0.207	χ²＝0.098	－	－	t＝－2.993
P值		0.836	0.754	0.999	0.999	0.003

注：^a例数，由于单胎妊娠，所以既表示产妇例数，也表示新生儿例数。开展前亚组为2015年1月至2016年12月开展TOLAC前的VBAC产妇，开展后亚组为2017年1月至2019年6月开展TOLAC后的VBAC产妇。"—"采用Fisher确切概率法进行比较，故无χ²值。TOLAC为剖宫产术后阴道试产，VBAC为剖宫产术后阴道分娩。PPH为产后出血

3　讨论

3.1　降低ERCS分娩率的意义

ERCS分娩产妇在所有剖宫产术分娩产妇中所占比例较大。据统计，美国ERCS分娩产妇约占所有剖宫产术分娩产妇的30.9%^[6]。2015年1月至2019年6月，于本院分娩的有剖宫产术分娩史产妇占本院总分娩产妇的12.15%(3 851/31 688)，若此类产妇均选择ERCS分娩，则很难降低总剖宫产术分娩率。同时，ERCS风险高，导致的肠梗阻、感染、脏器损伤、出血、输血、血栓等并发症多，而且再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除、孕产妇死亡等风险亦增加^[7,8]。因此，降低ERCS分娩率，临床意义重大，而开展TOLAC是降低ERCS分娩率的重要措施之一。

3.2　TOLAC开展现状

TOLAC安全性一直是产科界关注的焦点。对于有1次剖宫产术分娩史、具有TOLAC适应证产妇，进行阴道试产是可行的，美国、加拿大、英国均已制定相应指南^[7,8,9,10]。文献报道，TOLAC产妇中，VBAC率为65%～83%^{[11,12,13,14]}，子宫完全破裂是TOLAC产妇面临的最大风险，虽然其发生率<1%^[15,16,17]，但是可导致新生儿窒息及脑瘫，甚至母儿死亡等不良结局。受我国人口政策及特殊医疗环境影响，国内开展TOLAC起步较晚，各地区开展情况各异，在部分TOLAC开展较好地区，TOLAC产妇的VBAC率可达82.6%～95.4%，可使该地区总剖宫产术分娩率下降3.147%^[18,19]。为了降低子宫破裂风险，不少产妇及医务人员仍然坚持"一次剖宫产术分娩，次次剖宫产术分娩"的观念。但是，随着TOLAC相关知识普及与国民素质提高，首次妊娠选择剖宫产术分娩妇女再次妊娠时，选择TOLAC比例逐渐增高^[20,21]。本院开展TOLAC较晚，虽然TOLAC成功率呈逐年增高趋势，但是与国内TOLAC开展较好的昆明地区相比(5.01%比29.62%)，差距仍然较大^[18]。在本院，这类产妇选择TOLAC仍然占少数，VBAC降低总剖宫产术分娩率并不显著，2019年上半年，VBAC使同期总剖宫产术分娩率仅下降0.76%(30/3 950)。

3.3　VBAC影响因素

本研究结果显示，入院时宫颈成熟度评分>6分(OR＝2.806，95%CI：1.290～6.105，P＝0.009)与自然临产(OR＝2.650，95%CI：1.137～6.175，P＝0.024)，均为VBAC的独立影响因素，这与其他研究结果一致^[22,23]。本研究VBAC影响因素的单因素分析结果显示，TOLAC成功组产妇本次妊娠距前次剖宫产术分娩间隔时间，较TOLAC失败组显著缩短，但是多因素分析结果显示，该指标并不是VBAC的独立影响因素。伍绍文等^[24]研究结果亦显示，2次分娩间隔时间与VBAC无相关性，其认为由于我国全面两孩政策实施时间尚短，受既往计划生育政策影响，目前多数再次妊娠孕妇2次分娩间隔时间均较长。文献报道，既往有经阴道分娩史及前次剖宫产术分娩时进行阴道试产，与VBAC相关^{[11,25,26,27]}。本研究VBAC影响因素的单因素分析结果显示，TOLAC成功组与TOLAC失败组产妇有阴道分娩史者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，究其原因为，受中国生育政策影响，既有阴道分娩史又有剖宫产术分娩史的产妇很少，另外本研究为回顾性分析，多数受试者对前次剖宫产术分娩时，是否进行阴道试产描述模糊，故无法分析既往阴道试产史对VBAC的影响。

本研究VBAC影响因素的单因素分析结果显示，TOLAC成功组产妇孕期体重增加值、分娩前BMI、分娩孕龄、新生儿出生体重，均显著低于TOLAC失败组，早产发生率显著高于TOLAC失败组，而多因素非条件logistic回归分析结果显示，仅新生儿出生体重<3 750 g(OR＝2.928，95%CI：1.193～7.185，P＝0.019)是VBAC的独立影响因素。由此推测，产妇早产、分娩孕龄小、孕期体重增加值少、分娩前BMI低等因素，最终均通过降低新生儿出生体重，而促进VBAC。多项国内外研究结果表明，新生儿出生体重偏低与TOLAC成功有关^[18,28]。新生儿出生体重高，产程延长，导致产妇丧失信心的同时，亦增加子宫破裂风险，本研究1例产妇因潜伏期延长而中转剖宫产术分娩，术中见子宫不全破裂，新生儿出生体重为4 000 g。因此，孕期体重管理，对TOLAC成功实施尤为重要，产妇超重及肥胖是导致VBAC失败的重要因素之一。

3.4　开展TOLAC的措施

本院根据《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理专家共识》^[2]，制定保障产妇安全、提高VBAC率的10项措施，并于2017年1月起开展TOLAC。该具体措施包括：①开设VBAC门诊，建立"勇敢妈妈"微信群，并邀请微信群中VBAC产妇分享成功经验，帮助有TOLAC意愿的产妇建立信心。②加强孕产妇孕期体重管理。③由高年资医师对前次剖宫产术分娩及本次妊娠情况进行评估。④孕妇孕龄为36孕周时，采取超声监测子宫前壁下段肌层连续性及厚度，筛选适合TOLAC产妇。⑤计划分娩前做好沟通工作，与产妇及其家属签署知情同意书。⑥产时全程胎心监护，心电、血压监测，术前备皮、备血、留置导尿管，建立静脉通路，采取医师与助产士"n对1"医疗护理模式。⑦实施分娩镇痛，增强孕妇对VBAC的接受程度及信心。⑧必要时，采取缩宫素、Cook球囊或二者联合引产。⑨制定紧急剖宫产术分娩及新生儿急救复苏预案，麻醉师、新生儿医师进驻产房，一旦发生危急情况，立即启动急救绿色通道。⑩加强超声检查在产程中的应用，及早发现子宫破裂，并警惕PPH的发生。

3.5　TOLAC受试者的妊娠结局

自2013年我国实施"单独两孩"政策后，于本院分娩的有TOLAC意愿产妇逐渐增多，但是由于担心子宫破裂可能导致的严重不良结局，多数医师对TOLAC所持态度为"不鼓励、不反对"。若产妇无阴道分娩禁忌证，并且有TOLAC意愿，均可以尝试TOLAC。但是，由于缺少医护人员鼓励和支持，多数产妇难以耐受产程疼痛而要求中转剖宫产术分娩。本研究结果显示，本院开展TOLAC前，进行VBAC产妇多为孕期体重增加值小、分娩孕龄小、新生儿出生体重低、宫颈成熟度高、自然临产、产程进展快速的产妇，就诊时多已进入产程活跃期，并且胎儿偏小，宫口全开迅速，而来不及进行剖宫产术分娩。

本院自2017年1月开展TOLAC以来，按照上述措施，对TOLAC产妇进行规范化管理，鼓励具有TOLAC适应证的产妇进行阴道试产，TOLAC率及VBAC率逐年上升。开展后亚组VBAC产妇阴道助产、分娩镇痛率，均较开展前亚组增高(P>0.05)。

本研究193例TOLAC产妇中，VBAC率为63.21%(122/193)，子宫破裂及不全破裂发生率均为0.52%(1/193)，无孕产妇及新生儿死亡发生。由此认为，在严密监护措施下，临床开展TOLAC是安全可行的。应注意的是，TOLAC产妇试产过程中胎心减速、产程延长，多提示子宫破裂或不全破裂的发生，对于此类产妇，应适当放宽剖宫产术指征，避免错失最佳剖宫产术时机，或者尽快采取器械助产促进胎儿娩出；随着临床引产及分娩镇痛应用的增加，TOLAC产妇产程延长，临床更应警惕TOLAC不良事件的发生。

本研究中，TOLAC成功组产妇的PPH量及PPH发生率，均高于TOLAC失败组，并且差异均有统计学意义(P>0.05)，这与屈在卿等^[18]及伍绍文等^[29]研究结果相似。究其原因，这与近年剖宫产术水平提高、术中止血新术式应用有关；另外，为缩短第二产程，VBAC产妇会阴侧切率较高，而会阴侧切时机掌握不当、缝合技术不熟练等，均可导致软产道出血增多。VBAC产妇PPH率高达33.6%，这与子宫瘢痕影响子宫收缩有关^[20]。本研究TOLAC成功组中，1例产妇因子宫收缩乏力导致严重PPH，最终切除子宫。因此，VBAC产妇分娩后，仍然需对其密切监测，避免发生严重PPH。

本研究存在不足之处：一方面在于本研究纳入样本量相对较小，可能对于部分不良妊娠结局尚未观察到；另一方面本研究仅为回顾性研究，对患者临床资料获取不完整，而对研究结果产生影响。未来尚需扩大样本量，进行前瞻性研究，对TOLAC的安全性及VBAC影响因素进一步进行研究、证实。

综上所述，在严密管理下，TOLAC是安全可行的，宫颈成熟、自然临产、新生儿出生体重<3 750 g，均为VBAC的独立影响因素。临床开展TOLAC时，应制定相应防范措施，以确保TOLAC的安全，提高VBAC率，不能盲目推广应用。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

陈震宇

北部战区总医院和平院区妇产科，沈阳　110003

孙静莉

北部战区总医院和平院区妇产科，沈阳　110003

陈晓明

北部战区总医院和平院区妇产科，沈阳　110003

仲莞

北部战区总医院和平院区妇产科，沈阳　110003

金珈汐

北部战区总医院和平院区妇产科，沈阳　110003

通信作者

孙静莉

北部战区总医院和平院区妇产科，沈阳　110003

Email：czy740704@163.com

关键词

剖宫产后阴道分娩; 剖宫产术，再; 剖宫产术后再次妊娠阴道试产; 妊娠结局; 宫颈成熟; 影响因素; 产妇;

基金项目

辽宁省自然科学基金项目（20180551133）

作者声明

陈震宇，孙静莉，陈晓明，等.剖宫产术后阴道试产的影响因素及其妊娠结局分析[J/CD].中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2020, 16(3)：278-287.

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2020-06-01

收稿日期：2019-11-12

修回日期：2020-01-09

Original Article

Analysis of influencing factors and pregnancy outcomes of trial of labor after cesarean section

Chen Zhenyu, Sun Jingli, Chen Xiaoming, Zhong Wan, Jin Jiaxi

Published 2020-06-01

Cite as Chin J Obstet Gynecol Pediatr (Electron Ed), 2020, 16(3): 278-287. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2020.03.005

Abstract

Objective

To explore pregnancy outcomes of trial of labor after cesarean section (TOLAC) and influencing factors of vaginal birth after cesarean section (VBAC).

Methods

A total of 193 pregnant women with one prior cesarean section and TOLAC in Heping Branch of General Hospital of Northern War Zone from January 2015 to June 2019 were selected as research subjects. All subjects were divided into successful TOLAC group (n=122, by VBAC) and failed TOLAC group (n=71, by repeated cesarean section after failure of TOLAC) according to the final delivery mode. According to the time of accepting TOLAC, successful TOLAC group were further divided into pre-implementing subgroup (n=25, before implement of TOLAC from January 2015 to December 2016) and post-implementing subgroup (n=97, after implement of TOLAC from January 2017 to June 2019). The clinical data such as interval time between this delivery and last cesarean delivery, Bishop score of cervix at admission, spontaneous onset of labor, birth weight of neonate, etc. were reviewed retrospectively. Univariate analysis was conducted on influencing factors of VBAC by independent-samples t test, chi-square test and Mann-Whitney U test. Then, combined with the existing research results, clinical experiences and univariate analysis results, 9 possible influencing factors of VBAC were analyzed by multivariate unconditional logistic regression analysis. The pregnant outcomes between successful TOLAC group and failed TOLAC group, between pre-implementing subgroup and post-implementing subgroup were compared by independent-samples t test and chi-square test. The study was approved by the institutional research ethics committee of Heping Branch of General Hospital of Northern War Zone (Approval No. 202H2019PJ039). There were no significant differences on maternal age, constituent ratio of education levels, gravidity and parity between successful TOLAC group and failed TOLAC group (P>0.05).

Results

①From January 2015 to June 2019, the TOLAC rate in our hospital was 5.01% (193/3 851) and the VBAC rate was 63.21% (122/193). After initiatively implementing TOLAC from January 2017, the rate of VBAC increased from 47.17% (25/53, during January 2015 to December 2016) to 69.29% (97/140, during January 2017 to June 2019), and the difference was statistically significant (χ²=8.086, P=0.004). ②Gestational weight gain, body mass index (BMI) before delivery, gestational age at delivery, interval time between this delivery and last cesarean delivery, rate of macrosomia and birth weight of neonate in VBAC group all were lower or shorter than those in failed TOLAC group, while Bishop score of cervix at admission, rate of spontaneous labor, and rate of preterm delivery in VBAC group were higher than those in failed TOLAC group, and all the differences between two groups for the above indicators were statistically significant (P<0.05). ③Multivariate unconditional logistic regression analysis of 9 possible influencing factors of VBAC showed that Bishop score of cervix at admission >6 scores (OR=2.806, 95%CI: 1.290-6.105, P=0.009), spontaneous labor (OR=2.650, 95%CI: 1.137-6.175, P=0.024), and birth weight of neonate <3 750 g ( OR=2.928, 95%CI: 1.193-7.185, P=0.019) were independent influencing factors of VBAC. While the others all were not independent influencing factors of VBAC. ④Postpartum hemorrhage (PPH) volume and rate of PPH in VBAC group were higher than those in failed TOLAC group, while hospital stays after delivery and hospitalization expenses in VBAC group were lower than those in failed TOLAC group, and all the differences were statistically significant (t=12.991, P<0.001;χ²=4.555, P=0.033; t=-11.487, P<0.001;t=-14.774, P<0.001). No maternal and newborn deaths occurred in the 193 cases of TOLAC. ⑤Among pregnant women in successful TOLAC group, gestational weight gain, BMI before delivery, gestational age at delivery, birth weight of the neonate, rates of using oxytocin during labor, analgesia and operative vaginal delivery, and duration of first stage labor, duration of total labor, and hospital stays after delivery in pre-implementing subgroup all were lower or less or shorter than those in post-implementing subgroup, while Bishop score of cervix at admission, rates of spontaneous labor, preterm and neonatal intensive care unit (NICU) admission were higher than those in post-implementing subgroup, and all the differences were statistically significant (P<0.05).

Conclusions

The safety of TOLAC and rate of VBAC can be improved by taking corresponding measures and standardized management. Favorable cervix, spontaneous onset of labor, birth weight of neonate <3 750 g are independent influencing factors of VBAC.

Key words:

Vaginal birth after cesarean; Cesarean section, repeat; Trial of labor after cesarean section; Pregnancy outcome; Cervical ripening; Influencing factors; Puerpera

Contributor Information

Chen Zhenyu