探讨不同宫外妊娠的治疗方式，对宫内宫外复合妊娠(HP)患者及其宫内妊娠的影响。
选择2013年1月1日至2016年8月31日，于广东省妇幼保健院接受治疗的33例需在处理宫外妊娠时，仍然保留宫内妊娠的宫内宫外HP患者为研究对象。根据对宫外妊娠的治疗方式，分别将其纳入期待观察组(n＝4，采取期待观察治疗)，开腹手术组(n＝7，采用开腹手术治疗)及腹腔镜手术组(n＝22，采用腹腔镜手术治疗)。回顾性分析3组患者的临床病例资料。采用Mann-Whitney U检验、成组t检验及Fisher确切概率法，对开腹手术组及腹腔镜手术组HP患者术中及术后情况，以及3组HP患者的宫内妊娠结局(活产儿分娩率)，进行统计学比较。本研究遵循的程序，符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》。
①开腹手术组及腹腔镜手术组HP患者的术中所见及术后组织病理学检查结果显示，2例宫外妊娠为宫角妊娠，其余27例为输卵管妊娠。②腹腔镜手术组HP患者的手术时间为46.0 min (40.0～62.5 min)，显著短于开腹手术组患者的80.0 min (60.0～105.0 min)，并且差异有统计学意义(Z＝－2.706、P＝0.007)。这2组HP患者的术中出血量，盆、腹腔积血量，术后胃肠功能恢复时间，以及术后腹痛及阴道流血发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。③3组HP患者的活产儿分娩率比较，差异无统计学意义(P＝0.697)。
腹腔镜手术对于宫内宫外HP患者宫外妊娠的诊断，以及进行宫外妊娠治疗，同时保留宫内妊娠具有一定优势。该术式是否能改善HP患者的妊娠结局，则尚需扩大样本量进一步研究。
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宫内宫外复合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指宫内妊娠与宫外妊娠并存的一种病理性妊娠。HP在自然妊娠中的发生率为1/30 000[1]。但是，随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)在临床的广泛应用，宫内宫外HP的发病率明显升高，约占采取ART妊娠女性的0.2%～1.5%[2,3]。导致宫内宫外HP的主要原因包括，①输卵管解剖及其生理功能完整性受损，如既往异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)手术治疗。②患者促排卵治疗后，多发排卵的情况相对常见的缘故。③采用ART过程中移植的胚胎数量多，胚胎培养液容量大、压力高，从而导致宫内宫外HP之故。术前对诊断宫内宫外HP多采取超声等辅助检查，但是易被漏诊或误诊。腹腔镜诊断EP的准确率可达99%，成为EP诊断的金标准[4]。对于通过ART助孕HP孕妇的治疗，取决于宫内妊娠情况及患者保留宫内妊娠的意愿。若患者要求维持宫内妊娠，即需在处理宫外妊娠时，仍然保留宫内妊娠，则难度相对大。因此，正确诊断、根据患者意愿及时对HP孕妇采取个体化治疗手段，尤为重要。本研究通过对33例需在处理宫外妊娠时，仍然保留宫内妊娠HP患者的病例资料进行回顾性分析，旨在探讨腹腔镜手术对HP的诊断及进行宫外妊娠治疗，同时保留宫内妊娠的治疗优势。现将研究结果报道如下。
选择2013年1月1日至2016年8月31日，于广东省妇幼保健院接受诊治的33例需在处理宫外妊娠时，仍然保留宫内妊娠的HP患者为研究对象。根据对宫外妊娠的治疗方式，分别将其纳入期待观察组(n＝4)、开腹手术组(n＝7)及腹腔镜手术组(n＝22)。本研究遵循的程序，符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》。
通过超声检查，结合腹腔镜探查及术后组织病理学检查结果，对HP进行诊断。HP孕妇的超声检查依据：确诊宫内妊娠，同时合并EP病灶。EP的超声表现包括，EP病灶内可见孕囊，部分囊内见卵黄囊和(或)胚芽(有或无原始心管搏动)；或者病灶表现为混合性或稍强、低回声团，伴或不伴盆、腹腔积液[4,5]。腹腔镜术中探查，可见宫旁包块；术后组织病理学检查结果提示手术标本内可见绒毛等[2]。
本研究纳入标准：符合HP诊断标准孕妇。排除标准：①宫内妊娠合并宫旁包块，已排除EP的孕妇；②EP但无宫内妊娠孕妇；③双侧输卵管同时妊娠、输卵管合并卵巢妊娠等孕妇。
本研究对33例需在处理宫外妊娠时，仍然保留宫内妊娠的HP孕妇，根据其症状、体征及各项辅助检查结果评估后，结合患者意愿，进行临床治疗方法如下。①期待观察组：对4例患者均采取期待观察的保守治疗。②开腹手术组：对1例宫角妊娠者，采取宫角楔形切开、妊娠组织物清除措施，并采取修补缝合术；另外6例输卵管妊娠患者中，2例采取患侧输卵管开窗取胚术，4例施行患侧输卵管切除术。③腹腔镜手术组：对1例宫角妊娠者，实施宫角楔形切开、妊娠组织物清除并修补缝合术；另外21例输卵管妊娠患者中，对5例于腹腔镜下施行患侧输卵管开窗取胚术，并对其中1例合并左侧卵巢黄体囊肿蒂扭转、右侧卵巢畸胎瘤者，于术中同时行双侧卵巢囊肿剔除术；对16例于腹腔镜下施行患侧输卵管切除术。对开腹手术组及腹腔镜手术组26例术前超声检查确诊宫内妊娠活胎者，均于术后，根据患者妊娠方式及血清孕酮水平，肌内注射黄体酮20 mg/次，或40 mg/次，或60 mg/次×1次/d和(或)口服地屈孕酮10 mg/次×2次/d，共计治疗3～9 d，维持宫内妊娠。
本研究33例HP患者的宫内妊娠结局，由于部分患者未在本院分娩，因此采取电话联系进行随访。对于本组患者宫内妊娠结局，除手术前已经由超声诊断为稽留流产外，其余继续妊娠者宫内妊娠结局包括活产及胚胎丢失2种，因此本研究采用活产儿分娩率，作为继续妊娠HP患者的宫内妊娠结局指标。
本研究数据资料采用SPSS 20.0统计学软件包进行统计学处理。对术后胃肠功能恢复时间等呈正态分布的计量资料，采用
±s表示，组间比较采用成组t检验；对HP患者手术时间，术中出血量，盆、腹腔积血量等非正态分布计量资料，采用M(P25～P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。术后腹痛及阴道流血发生率，活产儿分娩率等计数资料采用百分比(%)表示，由于本研究n<40，采用Fisher确切概率法进行组间比较。所有统计学检验采用双侧检验。对于采取不同治疗方式HP患者活产儿分娩率的两两比较，以P<0.017表示差异有统计学意义，其余以P<0.05表示差异有统计学意义。
本研究33例HP患者一般临床资料：①平均年龄为32岁(22～39岁)。②27例既往无人工终止妊娠史，5例人工终止妊娠1次，1例自然流产1次。③27例无EP史，6例有EP史，包括4例患者2次EP史，2例患者1次EP史。④10例患者有输卵管手术史，包括7例行EP相关手术，1例行输卵管结扎术，2例行输卵管造口术。⑤7例患者因不孕症行宫腹腔镜检查术。⑥4例患者有盆腔炎病史。
本研究33例HP患者的临床表现及妊娠方式如下。①临床表现：17例伴腹痛，持续时间1 h至6 d；17例伴阴道流血，持续2 h至10 d；1例伴腹胀。②妊娠方式：3例为自然妊娠，1例为人工授精，29例采取ART助孕。29例ART助孕的HP患者中，1例植入胚胎记录不详，8例为冷冻胚胎植入，其余20例均为新鲜胚胎植入；植入胚胎数2～3枚，平均为2.1枚。
本研究33例HP患者术前宫内及宫外妊娠情况如下。①术前宫内妊娠情况：3例稽留流产；6例患者术前超声检查提示宫内妊娠，但是未见胎心；24例于孕龄为6＋～8＋孕周时的超声检查提示宫内活胎，包括1例双胎及23例单胎妊娠，其中7例伴宫腔积液。②术前宫外妊娠情况：超声检查提示14例为子宫左旁混合性包块，17例为子宫右旁混合性包块，2例为盆腔混合性包块；其中，8例宫旁包块可见胎心，15例伴盆腔积液。
本研究33例HP患者宫外妊娠诊断结果：接受期待观察(4例)患者，由于未进行手术探查，故宫外妊娠具体类型未明确。接受开腹手术(7例)患者中，1例为宫角妊娠，6例为输卵管妊娠。接受腹腔镜手术(22例)患者中，1例为宫角妊娠，21例为输卵管妊娠。
腹腔镜手术组患者手术时间显著短于开腹手术组，并且差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术中出血量，盆、腹腔积血量，术后胃肠功能恢复时间，以及术后腹痛及阴道流血发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究开腹手术组及腹腔镜手术组HP患者术后，均恢复良好。本研究腹腔镜手术组及开腹手术组HP患者术中及术后情况比较，见表1。
本研究腹腔镜手术组及开腹手术组复合妊娠患者术中及术后情况比较
本研究腹腔镜手术组及开腹手术组复合妊娠患者术中及术后情况比较
| 组别 | 例数 | 手术时间[min，M(P25～P75)] | 术中出血量[mL，M(P25～P75)] | 盆、腹腔积血量[mL，M(P25～P75)] | 术后胃肠功能恢复时间(h， ±s) | 术后腹痛[例数(%)] | 术后阴道流血[例数(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 腹腔镜手术组 | 22 | 46.0(40.0～62.5) | 10.0(5.0～16.3) | 75.0(17.5～300.0) | 29.0±10.0 | 5(22.7) | 3(13.6) |
| 开腹手术组 | 7 | 80.0(60.0～105.0) | 20.0(10.0～50.0) | 200.0(100.0～450.0) | 31.6±11.1 | 2(28.6) | 3(42.9) |
| 检验值 | Z＝－2.706 | Z＝－1.685 | Z＝－1.308 | t＝－0.577 | － | － | |
| P值 | 0.007 | 0.092 | 0.191 | 0.569 | 0.350 | 0.110 |
注："－"由于采用Fisher确切概率法进行统计学比较，故无具体χ2值
纳入研究的33例HP患者的宫内妊娠结局：6例稽留流产(包括3例术前经超声检查已诊断者)，1例难免流产，其余26例均分娩活产儿，包括25例分娩足月儿及1例分娩早产儿者。至随访截至日期2018年10月，26例HP患者(包括双胎妊娠1例)分娩的27例新生儿结局均良好。3组HP患者宫内妊娠结局具体为：期待观察组4例患者中，3例足月分娩，1例于孕5＋个月时难免流产；腹腔镜手术组22例患者中，18例宫内妊娠活产，4例稽留流产(包括2例术前超声检查已确诊者)；开腹手术组7例患者中，5例宫内妊娠活产，2例稽留流产(包括1例术前超声检查已确诊者)。
本组33例HP患者中，由于腹腔镜手术组2例及开腹手术组1例已于术前超声检查提示宫内妊娠的结局为稽留流产，患者住院接受清宫术；对于期待观察组、腹腔镜手术组及开腹手术组的其余4例、20例及6例HP患者的活产儿分娩率为86.7%(26/30)。期待观察组、腹腔镜手术组及开腹手术组HP患者的活产儿分娩率分别为75.0%(3/4)，90.0%(18/20，其中1例分娩活产双胎)及83.3%(5/6)，3组比较，差异无统计学意义(P＝0.697)。
对于HP孕妇，临床可根据其停经史、尿或血hCG水平、妇科检查及超声等辅助检查，进一步确诊。由于HP孕妇的临床表现无特异性，仅凭病史及妇科检查很难确诊，因此在HP的早期诊断中，除详细询问病史外，同时进行超声检查尤为重要。经阴道超声检查，可能为早期诊断HP的金标准，其敏感度为98.3%，特异度为99.9%[6]。Condous等[5]研究提出，经阴道超声检查显示宫内妊娠同时合并EP病灶的直接征象，可确诊HP。文献报道，HP的超声诊断率仅为40%[7]。由于自然妊娠孕妇发生HP较少见，因此超声检查时若已确定孕妇宫内妊娠情况，则可能忽略对宫外盆腔情况进一步检查，容易发生HP漏诊或误诊。HP患者的四联征包括，附件包块、腹痛、子宫增大及腹膜刺激征，这有助于对HP患者的诊断，但是不能与早期宫内妊娠合并卵巢黄体破裂等进行鉴别诊断。ART可能使卵巢过度刺激，而引起卵巢增大，从而影响超声检查结果判定。本研究仅3例患者为自然妊娠，1例采取人工授精，其余29例均采取ART助孕；其术前超声检查均提示异常。对于疑诊HP患者，尤其是对于采用ART助孕并且植入多枚胚胎者，根据病史，可提高HP的超声诊断率。
HP孕妇中，对无生育要求者的治疗相对较为容易；而对宫内妊娠有生育要求者，尤其是通过ART成功助孕者的治疗，则较为棘手，不仅要处理宫外妊娠病灶，同时还需最大程度减少对宫内妊娠的影响，术后需进行保胎治疗，定期监测胚胎生长发育情况及宫外妊娠病灶的术后恢复情况。对于病情稳定，EP包块小、无胎心，并且强烈拒绝手术的患者，可考虑期待观察治疗。本研究33例HP患者中，4例患者即因上述原因，采用期待观察治疗成功。本研究对其余29例HP患者的宫外妊娠采取手术治疗，其中7例采取开腹手术，22例采取腹腔镜手术。29例患者术后均恢复良好，并且术后均采用黄体酮肌内注射或(和)地屈孕酮口服等安胎治疗措施。本研究结果显示，腹腔镜手术组HP患者手术时间，显著短于开腹手术组(P<0.05)；2组患者术中出血量，盆、腹腔积血量，术后胃肠功能恢复时间，术后腹痛及阴道流血发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究结果还显示，30例维持妊娠至分娩的HP患者的活产儿分娩率为86.7%(26/30)。Dendas等[8]对86例HP患者的临床病例资料进行总结的结果显示，体外受精-胚胎移植术后HP的发生率高达80.2%，其中80例HP患者在确诊时宫内妊娠为活胎，活产儿分娩率为70.0%(56/80)。根据上述结果，笔者认为，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，具有安全、手术视野清晰、对患者损伤小、手术时间短、术中可减少对妊娠子宫的牵拉及挤压、减少术中麻醉药物应用，同时还可以明确诊断等优势。
需要注意的是，在HP患者的腹腔镜手术中，即要保证手术视野清晰，同时还需维持CO2气腹压力为10～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的低压稳定状态。Hunter等[9]研究结果显示，CO2气腹压力过高，可能导致宫内胎儿血供不足、低血压、缺氧导致胎儿酸中毒等，对早孕期宫内妊娠胎儿存在影响。范保维等[10]研究结果显示，腹腔镜手术时，CO2气腹合并头低臀高位，可引起孕妇双侧子宫动脉血流阻力增加、血供减少、母体血pH值降低及动脉血二氧化碳分压升高，但是CO2气腹合并头低臀高位去除后，母体上述指标均能迅速恢复至术前水平。美国胃肠外科医师协会认为，孕妇腹腔镜手术时间<60 min及CO2气腹压力<12 mmHg，对胎儿的影响小。Eom等[11]对早孕期接受腹腔镜手术的HP孕妇分娩新生儿的随访研究结果显示，未发现远期不良结局。Soriano等[12]回顾性分析采用腹腔镜手术治疗的19例HP患者病例资料发现，HP患者经麻醉、输血、输卵管切除术等治疗后，13例胎儿存活并娩出，对这13例新生儿进行2.0～12.5年随访的结果显示，生长发育均良好。郭红军等[13]对由于体外受精-胚胎移植术后发生HP的10例患者，采取腹腔镜手术治疗后并分娩的9例新生儿的研究结果显示，仅1例发生耳前赘生物，进一步研究认为该畸形是群体常见畸形，与早孕期孕妇接受手术和麻醉无关，因此对早孕期HP患者于全麻下施行腹腔镜手术，对胎儿的影响轻微，并且安全。Tolcher等[14]研究结果显示，孕妇在妊娠不同时期接受腹腔镜手术，均不增加其分娩新生儿的出生缺陷风险。HP患者孕期接受腹腔镜手术，亦不增加其分娩新生儿的出生缺陷发生率[15]。因此，腹腔镜手术对于HP患者治疗宫外妊娠，是安全并且具有诸多优势的手术方式。
综上所述，对于临床出现停经、腹痛、阴道流血，并且尿或血hCG呈阳性女性，尤其是通过ART助孕的早孕期孕妇，进行超声检查时需警惕发生HP可能。一旦确诊为HP孕妇，应对其采取积极的个体化治疗措施。对于采取手术治疗并且有保留宫内妊娠意愿的HP患者，术中应尽量减少对宫内妊娠的影响，并于术后给予安胎治疗。腹腔镜手术在HP孕妇的诊断，以及进行宫外妊娠治疗，同时保留宫内妊娠方面具有安全、损伤小、手术时间短，并且可以明确HP诊断的优势。由于HP在自然妊娠孕妇中的发病率低，因此本研究样本量尚少，对于期待观察、开腹手术与腹腔镜对HP孕妇及其宫内妊娠结局的影响，尚需扩大样本量进一步研究、证实。
所有作者均声明不存在利益冲突
