薛钰; 吴丹; 李柱南; 张峥嵘; 林婧; 许颖; 熊振虹; 曹丹

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2020.04.017

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• 论著 •

CO₂激光治疗宫颈上皮内瘤变和阴道上皮内瘤变临床疗效

中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2020,16(4) : 483-491. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2020.04.017

摘要

目的

探讨CO₂激光治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)和阴道上皮内瘤变(VaIN)的临床疗效。

方法

选取2016年1～12月，在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院进行CO₂激光治疗的607例CIN和(或)VaIN患者为研究对象。其中，单纯CIN为451例(74.3%)，单纯VaIN为104例(17.1%)，CIN合并VaIN为52例(8.6%)。采用成组t检验，对不同类型患者年龄等进行统计学比较。采用χ²检验，对不同类型患者宫颈环形电切术(LEEP)史发生率及CO₂激光治疗部位、CO₂激光治疗次数构成比等，进行统计学比较。采用非条件多因素logistic回归分析，对患者接受CO₂激光治疗后，人乳头瘤病毒(HPV)转阴及病理级别降低影响因素进行分析。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

结果

①本组607例患者中，CO₂激光治疗总有效率为95.4%(579/607)，疾病复发率为4.6%(28/607)。其中，单纯CIN、单纯VaIN、CIN合并VaIN患者的CO₂激光治疗有效率，分别为95.3%(430/451)、98.1%(102/104)与90.4%(47/52)。②本组607例患者接受CO₂激光治疗后，HPV转阴率为74.1%(450/607)。其中，单纯CIN、单纯VaIN、CIN合并VaIN患者的HPV转阴率分别为80.0%(361/451)、54.8%(57/104)与61.5%(32/52)。③多因素非条件logistic回归分析结果显示，LEEP史(OR＝0.500，95%CI：0.273～0.915，P＝0.025)为CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴的独立影响因素。④本组607例患者接受CO₂激光治疗后，病理级别降低率为93.7%(569/607)。其中，单纯CIN、单纯VaIN、CIN合并VaIN患者的病理级别降低率，分别为93.6%(422/451)、98.1%(102/104)与86.5%(45/52)。多因素非条件logistic回归分析结果显示，CO₂激光治疗部位为宫颈＋阴道(OR＝11.727，95%CI：1.337～102.859，P＝0.026)是CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，病理级别降低的独立影响因素。

结论

CO₂激光治疗CIN和(或)VaIN有效。CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后，HPV转阴、病理级别降低受不同因素影响。

引用本文: 薛钰, 吴丹, 李柱南, 等. CO₂激光治疗宫颈上皮内瘤变和阴道上皮内瘤变临床疗效 [J/OL] . 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2020, 16(4) : 483-491. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2020.04.017.

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宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN)分别是宫颈癌和阴道癌的癌前病变。近年，CIN和VaIN患者发病年龄呈年轻化趋势，并且其发病率呈逐年上升趋势^[1,2]。对于CIN的治疗，临床根据其病理学检查结果，选择物理治疗和手术治疗等方式。其中，物理治疗主要包括CO₂激光治疗、冷冻治疗等，手术治疗包括宫颈锥切术和子宫全切术等。对于VaIN的治疗，主要包括药物治疗、CO₂激光治疗、手术治疗及放疗等。CO₂激光治疗宫颈和阴道病变目前已广泛应用于临床，该方法具有出血量少、可在阴道镜下直视操作、视野清晰、定位准确等优点。但是，迄今为止，CO₂激光治疗CIN和VaIN疗效相关文献报道仍较少^[2]。本研究选取2016年1～12月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院进行CO₂激光治疗的607例CIN和(或)VaIN患者的临床病例资料，回顾性分析其临床疗效，旨在为采取CO₂激光治疗CIN和(或)VaIN提供参考。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选取2016年1～12月，在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院进行CO₂激光治疗的607例CIN和(或)VaIN患者为研究对象，其年龄为18～70岁。其中，单纯CIN为451例(74.3%)，单纯VaIN为104例(17.1%)，CIN合并VaIN为52例(8.6%)；湿疣为302例(49.8%)，CIN1/VaIN1为281例(46.3%)，高级别鳞状上皮内瘤变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)为24例(3.9%)。607例患者中，治疗前宫颈新柏液基薄层细胞学检查(ThinPrep liquid-based cytology test，TCT)结果显示，无上皮内病变或恶性病变(no intraepithelial lesion or malignant，NILM)为255例(42.0%)，未确定意义的非典型鳞状细胞(atypical-squamous cells of undetermined signification，ASC-US)为184例(30.3%)，低级别鳞状上皮内瘤变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)为164例(27.0%)，HSIL为4例(0.7%)。治疗前所有受试者人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)均呈阳性，有宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)史者为77例(12.7%)。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

1.2　方法

1.2.1　纳入与排除标准

本研究纳入标准：①治疗前经宫颈和(或)阴道活组织病理学检查诊断为湿疣、CIN1和(或)VaIN1、高级别CIN和VaIN者；②治疗前、后宫颈及阴道活组织病理学检查结果，均由本院病理科主治医师及其以上者进行诊断或者多科会诊证实；③初治CIN和(或)VaIN患者；④临床病例资料完整者。排除标准：①有急性外阴、阴道、宫颈和(或)盆腔炎者；②重度宫颈炎并且未排除恶性病变者；③治疗前活组织病理学检查结果诊断为宫颈癌、阴道癌者；④孕妇；⑤月经量过多及月经周期不规律者；⑥合并CO₂激光治疗禁忌证者。

1.2.2　CIN与VaIN诊断标准

本研究CIN与VaIN患者，均经TCT和(或)人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)检查-阴道镜检查-宫颈活组织病理学检查"三阶梯"方法证实，参照世界卫生组织(World Health Organization，WHO)制定的《WHO女性生殖器肿瘤分类(2014)》相关标准^[3]，进行诊断。

1.2.3　CO₂激光治疗方法

本研究所有患者均于月经干净后3～7 d，采用LJL25-C型激光治疗仪(上海市激光技术研究所)，CO₂激光波长为10.6 μm，最大输出功率为30 W，进行CO₂激光治疗，具体治疗方式如下。①对于CIN患者，采用5%醋酸对病灶染色，确定CIN病灶范围后，采用CO₂激光治疗仪适度电灼病变区域，从宫颈下唇外缘开始，由外向内顺时针方向分层次电灼。激光范围扩展至病变区外缘0.2 cm，激光深度为0.2～0.3 cm。②对于VaIN患者，采用5%醋酸及复方碘对病灶染色，确定VaIN病灶范围后，采用CO₂激光治疗仪适度电灼病变区域，激光范围扩展至病变区外缘0.5 cm，激光深度为0.2～0.3 cm。对于VaIN病变范围广泛者，根据患者个体情况，可以进行分次治疗，每次治疗间隔时间为2个月。③对于CIN合并VaIN患者，对CIN与VaIN病灶同时进行CO₂激光治疗。此外，对于首次CO₂激光治疗失败者，排除恶性病变后，可再次进行CO₂激光治疗或者转为手术治疗。

1.2.4　随访

所有患者均在接受CO₂激光治疗后第2个月复查1次，主要观察病灶愈合情况；再分别于治疗后第6、12个月均进行TCT和HPV检查。对于TCT和(或)HPV检查结果异常者[TCT结果为≥ASC-US和(或)HPV呈阳性]，则需进行阴道镜检查；对于检查结果未见异常者(TCT结果为NILM且HPV呈阴性)，则对其继续随访至治疗后2年，每年随访1次。随访内容包括TCT和HPV。

1.2.5　疗效评价

所有患者接受CO₂激光治疗后第6个月，进行TCT、宫颈和(或)阴道活组织病理学检查、HPV检查，对CO₂激光治疗疗效进行评价。CO₂激光治疗有效：TCT、宫颈和(或)阴道活组织病理学检查结果提示病理级别降低，HPV检查结果提示HPV转阴；CO₂激光治疗无效：TCT、宫颈和(或)阴道活组织病理学检查结果提示病理级别未降低或升高，HPV检查结果提示HPV呈阳性^[4]。CIN和(或)VaIN复发：CO₂激光治疗有效者随访2年后复查结果显示，TCT、宫颈和(或)阴道活组织病理学检查结果提示病理级别降低后又升高，HPV转阴后再次感染HPV或者感染其他亚型HPV^[5]。

1.3　统计学分析方法

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件包进行统计学处理。采用Ssize软件，计算满足本研究统计检验的最小样本量。对于呈正态分布的计量资料，如患者年龄等，采用±s表示，组间比较，采用成组t检验。对于计数资料，如LEEP史发生率及CO₂激光治疗部位、CO₂激光治疗次数构成比等，采用百分比(%)表示，组间比较，采用χ²检验。采用多因素非条件logistic回归分析，对患者接受CO₂激光治疗后，HPV转阴及病理级别降低影响因素进行分析。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　CO₂激光治疗疗效评价

2.1.1　所有患者治疗疗效

本组607例患者中，CO₂激光治疗有效率为95.4%(579/607)，CIN和(或)VaIN复发率为4.6%(28/607)。

2.1.2　CIN患者治疗疗效

本研究451例单纯CIN患者中，CO₂激光治疗有效率为95.3%(430/451)。其中，首次CO₂激光治疗有效者为309例(68.5%，309/451)，无效者为142例(31.5%，142/451)；CIN复发者为19例(4.2%，19/451)。309例首次CO₂激光治疗有效者中，激光1、2、3次者，分别为284、21、4例。142例首次CO₂激光治疗无效者中，121例在治疗后2年随访结束时，复查结果显示HPV转阴，TCT、宫颈活组织病理学检查结果显示病理级别降低，其中，接受CO₂激光治疗1、2、3与4次者，分别为106、11、3与1例。其余21例首次CO₂激光治疗无效患者中，18例接受CO₂激光治疗1次，3例接受CO₂激光治疗2次，均无效。19例复发患者中，接受CO₂激光治疗1与2次者，分别为16与3例。

2.1.3　VaIN患者治疗疗效

本研究104例单纯VaIN患者中，CO₂激光治疗有效率为98.1%(102/104)。其中，首次CO₂激光治疗有效者为88例(84.6%，88/104)，无效者为16例(15.4%，16/104)；VaIN复发为4例(3.8%，4/104)。88例首次CO₂激光治疗有效者中，激光1、2、3、4、5次者，分别为64、14、7、2、1例。16例首次CO₂激光治疗无效者中，14例在治疗后2年随访结束时，复查结果显示HPV转阴，TCT、阴道活组织病理学检查结果显示病理级别降低，其中，接受CO₂激光治疗1、2与3次者，分别为11、2与1例。其余2例首次CO₂激光治疗无效者中，1例接受CO₂激光治疗1次，1例接受CO₂激光治疗3次，均无效。4例复发患者中，接受CO₂激光治疗1、2与4次者，分别为1、2与1例。

2.1.4　CIN合并VaIN患者治疗疗效

本研究52例CIN合并VaIN患者中，CO₂激光治疗有效率为90.4%(47/52)。其中，首次CO₂激光治疗有效者为36例(69.2%，36/52)，无效者为16例(30.8%，16/52)；CIN和(或)VaIN复发为5例(9.6%，5/52)。36例首次CO₂激光治疗有效者中，激光1、2、3次者，分别为24、7、5例。首次CO₂激光治疗无效的16例患者中，11例在治疗后2年随访结束时，复查结果提示HPV转阴，TCT、宫颈和(或)阴道活组织病理学检查结果显示病理级别降低，其中，接受CO₂激光治疗1、2与3次者，分别为8、2与1例。其余5例首次CO₂激光治疗无效患者中，接受CO₂激光治疗1、2与3次者，分别为2、2与1例，均无效。5例复发患者中，接受CO₂激光治疗1与2次者，分别为1与4例。

2.2　CO₂激光治疗后2年，HPV转阴影响因素的单因素分析结果

本组607例患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴率为74.1%(450/607)，其中单纯CIN、单纯VaIN、CIN合并VaIN患者的HPV转阴率，分别为80.0%(361/451)、54.8%(57/104)与61.5%(32/52)。单因素分析结果显示，患者年龄、绝经、LEEP史、CO₂激光治疗部位、治疗前TCT结果、治疗前HPV感染亚型，以及CO₂激光治疗次数与部位，可能为CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴的影响因素，见表1。

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表1

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴影响因素的单因素分析结果

表1

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴影响因素的单因素分析结果

HPV检查结果	例数	年龄(岁，±s)	绝经[例数(%)]	LEEP史[例数(%)]	治疗前TCT结果[例数(%)]		治疗前HPV感染亚型
HPV检查结果	例数	年龄(岁，±s)	绝经[例数(%)]	LEEP史[例数(%)]	≤ASC-US	≥LSIL	HPV-16	HPV-18	其他HPV亚型^a
转阴	450	39.2±11.3	53(11.8)	41(9.1)	343(76.2)	107(23.7)	106(23.6)	47(10.4)	360(80.0)
未转阴	157	47.4±13.7	55(35.0)	36(23.0)	96(61.1)	61(38.9)	23(14.6)	3(1.9)	147(93.6)
检验值		t＝—5.026	χ²＝43.030	χ²＝20.067	χ²＝13.215		χ²＝5.516	χ²＝10.113	χ²＝15.715
P值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001		0.019	<0.001	<0.001

HPV检查结果	例数	治疗前宫颈和(或)阴道活组织病理学检查结果[例数(%)]		CO₂激光治疗次数[例数(%)]		CO₂激光治疗部位[例数(%)]
HPV检查结果	例数	湿疣	≥CIN1/VaIN1	1次	≥2次	宫颈	阴道	宫颈＋阴道
转阴	450	232(51.6)	218(48.4)	402(89.3)	48(10.7)	361(80.2)	57(12.7)	32(7.1)
未转阴	157	70(44.6)	87(55.4)	116(73.9)	41(26.1)	90(57.3)	47(29.9)	20(12.8)
检验值		χ²＝2.262		χ²＝22.199		χ²＝32.776
P值		0.133		<0.001		<0.001

注：^a其他HPV亚型别包括HPV-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-66、-68。CIN为宫颈上皮内瘤变，VaIN为阴道上皮内瘤变。HPV为人乳头瘤病毒，LEEP为宫颈环形电切术，TCT为新柏液基薄层细胞学检查，ASC-US为未确定意义的非典型鳞状细胞，LSIL为低级别鳞状上皮内瘤变

2.3　CO₂激光治疗后2年，HPV转阴影响因素的多因素分析结果

根据已有研究结果并结合临床经验，以及对CO₂激光治疗后2年，HPV转阴影响因素的单因素分析结果中差异有统计学意义(P<0.05)的7项因素，包括患者年龄、是否绝经、LEEP史、治疗前TCT结果、治疗前HPV感染亚型、CO₂激光治疗部位及次数，进行多因素非条件logistic回归分析，其变量含义及赋值情况，见表2。分析结果显示，LEEP史(OR＝0.500，95%CI：0.273～0.915，P＝0.025)为CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴的独立影响因素，见表3。

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表2

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴影响因素的多因素非条件logistic回归分析变量含义及赋值情况

表2

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴影响因素的多因素非条件logistic回归分析变量含义及赋值情况

自变量/因变量	变量名	赋值
HPV转阴情况	y	y＝0表示未转阴，y＝1表示转阴
年龄	x₁	x₁表示患者实际年龄
是否绝经	x₂	x₂＝0表示否，x₂＝1表示是
LEEP史	x₃	x₃＝0表示无LEEP史，x₃＝1表示有LEEP史
治疗前TCT结果	x₄	x₄＝0表示治疗前TCT结果为≤ASC-US，x₄＝1表示治疗前TCT结果为≥LSIL
治疗前HPV感染亚型	x₅	x₅＝1表示治疗前感染HPV-16，x₅＝2表示治疗前感染HPV-18，x₅＝3表示治疗前感染其他HPV亚型
CO₂激光治疗部位	x₆	x₆＝1表示宫颈，x₆＝2表示阴道，x₆＝3表示宫颈＋阴道
CO₂激光治疗次数	x₇	x₇＝1表示1次，x₇＝2表示≥2次

注：CIN为宫颈上皮内瘤变，VaIN为阴道上皮内瘤变。HPV为人乳头瘤病毒，LEEP为宫颈环形电切术，TCT为新柏液基薄层细胞学检查，ASC-US为未确定意义的非典型鳞状细胞，LSIL为低级别鳞状上皮内瘤变

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表3

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴影响因素的多因素非条件logistic回归分析结果

表3

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴影响因素的多因素非条件logistic回归分析结果

影响因素		B	SE	Wald值	P值	OR值	OR值95%CI
常数项		2.138	0.896	5.688	0.017	8.478	—
年龄		-0.013	0.016	0.674	0.412	0.987	0.956～1.019
是否绝经		-0.617	0.474	1.693	0.193	0.540	0.213～1.367
LEEP史		-0.693	0.308	5.055	0.025	0.500	0.273～0.915
治疗前TCT结果		-0.047	0.132	0.125	0.724	0.954	0.736～1.237
治疗前HPV感染亚型		-0.110	0.090	1.491	0.222	0.896	0.751～1.069
CO₂激光治疗次数		-0.503	0.271	3.449	0.063	0.605	0.356～1.028
CO₂激光治疗部位		—	—	7.653	0.022	—	—
	阴道	0.646	0.441	2.151	0.142	1.908	0.805～4.525
	宫颈＋阴道	-0.175	0.468	0.139	0.709	0.840	0.335～2.102

注：CIN为宫颈上皮内瘤变，VaIN为阴道上皮内瘤变。HPV为人乳头瘤病毒，LEEP为宫颈环形电切术，TCT为新柏液基薄层细胞学检查。"—"表示该项目无相关数据

2.4　CO₂激光治疗后2年，病理级别降低影响因素的单因素分析结果

本组607例患者接受CO₂激光治疗后2年，病理级别降低率为93.7%(569/607)，其中，单纯CIN、单纯VaIN及CIN合并VaIN患者的病理级别降低率，分别为93.6%(422/451)、98.1%(102/104)与86.5%(45/52)。单因素分析结果显示，治疗前宫颈和(或)阴道活组织病理学检查结果、CO₂激光治疗次数与部位，可能为CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光2年，病理级别降低的影响因素，见表4。

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表4

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，病理级别降低影响因素的单因素分析结果

表4

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，病理级别降低影响因素的单因素分析结果

病理级别降低情况	例数	年龄(岁，±s)	绝经[例数(%)]	LEEP史[例数(%)]	治疗前TCT结果[例数(%)]		治疗前HPV感染亚型
病理级别降低情况	例数	年龄(岁，±s)	绝经[例数(%)]	LEEP史[例数(%)]	≤ASC-US	≥LSIL	HPV-16	HPV-18	其他HPV亚型^a
降低	569	41.6±12.4	101(17.8)	69(12.1)	415(72.9)	154(27.1)	124(21.8)	49(8.6)	480(84.4)
未降低	38	39.1±13.5	7(18.4)	8(21.1)	24(63.2)	14(36.8)	5(13.2)	1(2.6)	27(71.1)
检验值		t＝—0.997	χ²＝0.011	χ²＝2.562	χ²＝1.701		χ²＝1.587	χ²＝0.987	χ²＝4.583
P值		0.319	0.917	0.109	0.192		0.208	0.320	0.032

病理级别降低情况	例数	治疗前宫颈和(或)阴道活组织病理学检查结果[例数(%)]		CO₂激光治疗次数[例数(%)]		CO₂激光治疗部位[例数(%)]
病理级别降低情况	例数	湿疣	≥CIN1/VaIN1	1次	≥2次	宫颈	阴道	宫颈＋阴道
降低	569	274(48.2)	294(51.7)	490(86.1)	79(13.9)	422(74.2)	102(17.9)	45(7.9)
未降低	38	27(71.1)	11(28.9)	28(73.7)	10(26.3)	29(76.3)	2(5.3)	7(18.4)
检验值		χ²＝7.357		χ²＝4.400		χ²＝8.052
P值		0.007		0.036		0.018

注：^a其他HPV亚型别包括HPV-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-66、-68。CIN为宫颈上皮内瘤变，VaIN为阴道上皮内瘤变。LEEP为宫颈环形电切术，TCT为新柏液基薄层细胞学检查，ASC-US为未确定意义的非典型鳞状细胞，LSIL为低级别鳞状上皮内瘤变，HPV为人乳头瘤病毒

2.5　CO₂激光治疗后2年，病理级别降低影响因素的多因素分析结果

根据已有研究结果并结合临床经验，以及对CO₂激光治疗后2年，患者病理级别降低影响因素的单因素分析结果中差异有统计学意义(P<0.05)的3项因素，包括治疗前宫颈和(或)阴道活组织病理学检查结果、CO₂激光治疗次数与部位，进行多因素非条件logistic回归分析，其变量含义及赋值情况，见表5。分析结果显示，CO₂激光治疗部位为宫颈＋阴道(OR＝11.727，95%CI：1.337～102.859，P＝0.026)是CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，病理级别降低的独立影响因素，见表6。

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表5

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，病理级别降低影响因素的多因素非条件logistic回归分析的变量含义及赋值情况

表5

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，病理级别降低影响因素的多因素非条件logistic回归分析的变量含义及赋值情况

自变量/因变量	变量名	赋值
病理级别降低	y	y＝0表示未降低，y＝1表示降低
治疗前宫颈和(或)阴道活组织病理学检查结果	x₁	x₁＝0表示湿疣，x₁＝1表示≥CIN1/VaIN1
CO₂激光治疗次数	x₂	x₂＝1表示接受CO₂激光治疗次数为1次，x₂＝2表示接受CO₂激光治疗次数≥2次
CO₂激光治疗部位	x₃	x₃＝1表示CO₂激光治疗部位为宫颈，x₃＝2表示CO₂激光治疗部位为阴道，x₃＝3表示CO₂激光治疗部位为宫颈＋阴道

注：CIN为宫颈上皮内瘤变，VaIN为阴道上皮内瘤变

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表6

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，病理级别降低影响因素的多因素非条件logistic回归分析结果

表6

CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，病理级别降低影响因素的多因素非条件logistic回归分析结果

影响因素		B	SE	Wald值	P值	OR值	OR值95%CI
常数项		1.685	0.882	3.653	0.056	5.394	—
治疗前宫颈和(或)活组织病理学检查结果		0.737	0.412	3.193	0.074	2.090	0.931～4.690
CO₂激光治疗次数		-0.509	0.310	2.697	0.101	0.601	0.327～1.104
CO₂激光治疗部位		—	—	5.408	0.080	—	—
	阴道	0.550	0.524	1.103	0.294	1.734	0.621～4.843
	宫颈＋阴道	2.462	1.108	4.938	0.026	11.727	1.337～102.859

注：CIN为宫颈上皮内瘤变，VaIN为阴道上皮内瘤变。"—"表示该项目无相关数据

2.6　治疗和随访结果

本组607例患者中，进行CO₂激光治疗1次者为518例(85.3%)，2次为62例(10.2%)，3次为23例(3.8%)，4次为3例(0.5%)，5次为1例(0.2%)；CO₂激光治疗1～5次后，治疗总有效率为95.4%(579/607)。治疗前宫颈和(或)阴道活组织病理学检查结果为HSIL的24例患者中，宫颈HSIL者为7例，其中3例为年轻未生育者，4例阴道镜下转化区完全可见，病变较局限，故选择CO₂激光治疗，而未选择宫颈锥切术治疗。

3　讨论

CIN与宫颈癌的发生、发展密切相关，中国CIN发病率为3.83%～14.43%^[6]。VaIN是阴道癌前病变，发病年龄为35～55岁，全球发病率为(2.0～3.0)×10^-6^[7]，仅占女性下生殖道病变的1.0%^[8]。近年，随着TCT、HPV筛查率提高，以及阴道镜检查技术不断提高，CIN和VaIN检出率呈上升趋势。丛青等^[9]研究结果显示，16 732例下生殖道上皮内瘤变患者中，CIN、VaIN患者分别为83.99%(14 053/16 732)和11.49%(1 923/16 732)，CIN和VaIN发病率呈逐年升高趋势。

3.1　CO₂激光治疗宫颈上皮内瘤变和阴道上皮内瘤变的疗效

目前，针对CIN的主要治疗手段为物理治疗和手术治疗^[10]。物理治疗包括CO₂激光治疗、冷冻治疗、电凝治疗等，手术治疗包括宫颈锥切术和子宫全切术等^[11]。CIN患者根据其级别不同，可选择不同治疗方法。CIN1级患者可采取期待治疗。对于CIN2级患者的治疗方案目前尚存在争议，2014年WHO提出，可采用p16免疫组化染色辅助诊断CIN2 ^[12]。对于p16免疫组化染色呈阴性的CIN2级患者，采取CIN1治疗方法，而对于p16免疫组化染色呈阳性的CIN2级患者，则采取CIN3治疗方法^[3]。钞晓培和谭先杰^[13]报道，对于CIN2＋患者才采取临床治疗措施，包括冷冻治疗、CO₂激光治疗、宫颈锥切术等。对于CIN3级患者，目前多采取宫颈锥切术治疗^[11]。对于未生育者，宫颈锥切术可导致宫颈功能不全，进而导致流产、早产等不良妊娠结局^[14]。美国阴道镜及宫颈病理学会(American Society of Colposcopy & Cervical Pathology，ASCCP)曾提出，对于"年轻女性"(young women)，可进行保守治疗；对于年龄≥50岁的阴道镜直视下宫颈活组织病理学检查结果诊断为HSIL者，或阴道镜下宫颈转化区不完全可见、可见非典型血管、可见病变的最长线性长度≥10 mm及可见病变面积≥40 mm ²者，则需进行宫颈锥切术治疗；而对于年龄>50岁且无生育要求者，可进行子宫全切术治疗^[15,16]。CO₂激光治疗是CIN的有效治疗方法之一，其利用热效应气化、碳化病变组织，促使鳞状上皮再生，并且可在阴道镜下直视操作，具有视野清晰、操作精准、出血量小及不良反应少等优点^[17]。李媛媛等^[18]研究结果显示，单纯CO₂激光治疗CIN的治愈率达78.125%。本研究结果显示，单纯CIN患者的CO₂激光治疗有效率为95.3%(430/451)。

对于VaIN患者的治疗方案，目前尚未统一，主要根据患者年龄、生育要求、病灶情况等进行个体化治疗。该病治疗方案主要包括5-氟尿嘧啶软膏和咪喹莫特乳膏等局部药物治疗，以及CO₂激光治疗、手术治疗与放疗等。在VaIN患者局部药物治疗方面，5-氟尿嘧啶软膏主要用于治疗罹患VaIN较长时间的患者，其治疗VaIN有效率为87%^[19]，但是治疗后VaIN复发率亦较高^[20]。咪喹莫特乳膏是一种局部激活免疫应答调节剂，可作为VaIN的替代治疗手段，其不良反应小，治疗有效率为57%～86%^[21]，治疗后VaIN复发率约为5.6%^[22]。但是，目前采取5-氟尿嘧啶软膏和咪喹莫特乳膏治疗VaIN患者的相关文献报道较少，并且研究纳入样本量均较小，其疗效需进一步研究、证实^[20]。在VaIN患者手术治疗方面，包括阴道全切术和部分阴道切除术。由于阴道在解剖位置上靠近膀胱和直肠，进行阴道切除术时，易损伤周围脏器，可导致阴道缩短、变窄等并发症，故年轻患者不易接受^[23]。VaIN患者进行放疗后，虽然复发率低，但是易导致阴道黏膜改变、卵巢早衰等并发症。CO₂激光治疗是目前临床上最常见的VaIN治疗方法，可较好保护患者阴道外观和功能，具有可控性高、并发症少、不易损伤周围脏器等优点^[24]。张雅晴等^[25]研究结果显示，CO₂激光治疗VaIN患者的治愈率为97.1%(190/195)。本研究结果显示，单纯VaIN患者的CO₂激光治疗有效率为98.1%(102/104)。

由于CO₂激光治疗深度有限，难以到达隐蔽位置，故治疗后病灶可复发或持续存在。对于多发或复发CIN和(或)VaIN病灶，可采取反复CO₂激光治疗，达到治愈目的。需注意的是，对CIN和(或)VaIN患者采取CO₂激光治疗前，需排除浸润癌。

3.2　CO₂激光治疗宫颈上皮内瘤变和阴道上皮内瘤变后人乳头瘤病毒转阴的影响因素

本研究结果显示，LEEP史(OR＝0.500，95%CI：0.273～0.915，P＝0.025)为CIN和(或)VaIN患者接受CO₂激光治疗后2年，HPV转阴的独立影响因素。进行CO₂激光治疗时，因宫颈病灶易充分暴露，病灶易清除；而阴道黏膜皱褶较多，病灶暴露不充分，且阴道病变呈多发性病灶，CO₂激光治疗很难一次性清除所有病灶，治疗后病灶易残留，导致治疗后呈HPV持续感染状态。本研究中，经CO₂激光治疗后，单纯CIN、单纯VaIN、CIN合并VaIN患者的HPV转阴率，分别为80.0%(361/451)、54.8%(57/104)与61.5%(32/52)。由此可见，CO₂激光治疗后宫颈病变组织较阴道病变组织更易被清除，从而HPV转阴。目前，LEEP是治疗高级别CIN的重要手段，可有效切除病变组织，降低HPV感染程度^{[26,27,28,29]}。

采取CO₂激光治疗CIN和(或)VaIN患者，对临床医师操作要求较高，需要经过培训，充分掌握治疗深度及广度，减少治疗过程中对宫颈、阴道的损伤，降低术后并发症。此外，CO₂激光治疗CIN和(或)VaIN患者后，无法获得病理检查标本，故治疗前须经病理学检查排除浸润性癌变后，方可进行CO₂激光治疗，并且治疗后应采取TCT、HPV、阴道镜和病理学检查等进行密切随访，以弥补其不足。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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薛钰