目前研究发现，导致育龄女性不孕的最常见原因包括男性因素、排卵障碍和输卵管损伤，但是迄今仍有部分夫妇的不育原因未明。导致女性不孕的自身原因包括卵母细胞质量下降、排卵障碍、输卵管炎症、子宫内膜异位症(EMS)及宫腔异常等。2020年5月，美国放射学院(ACR)发布针对女性不孕的适宜性标准。该标准对女性不孕的上述原因进行讨论，并针对特定病因提供相应的影像学检查建议及治疗程序的适用性。笔者就ACR对不同病因，如排卵功能和卵巢储备能力异常、具有多囊卵巢综合征(PCOS)临床特征或病史、EMS病史或临床疑诊为该病、疑似输卵管阻塞及复发性妊娠丢失女性不孕症患者的首选影像学检查建议进行解读。
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不孕症是全球性卫生健康问题，影响全球约15%的育龄夫妇[1,2]，超过1.86亿人群罹患不孕症，其中大多数在发展中国家[3]。中国育龄夫妇的不孕率为25%[4]。不孕症不仅影响患者的生活质量，还会带来相当大的公共健康后果，包括心理困扰、被社会污名化、经济压力和婚姻不和谐[5,6]。此外，不孕症与心血管疾病等慢性疾病的发生风险增加也有关[2]。
导致育龄女性不孕的最常见原因为男性因素(26%)、排卵障碍(21%)和输卵管损伤(14%)，但是迄今仍有28%育龄夫妇的不育原因未明[2]。文献报道，随着女性年龄增长，卵母细胞质量下降、排卵障碍。排卵障碍的最典型病因为多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)及输卵管炎症病史(衣原体感染所致)，子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)和宫腔异常。这些因素均可能影响受精卵着床，最终导致女性不孕或复发性妊娠丢失[7]。
在对女性不孕症的诊断和评估中，除了临床表现和实验室检查以外，影像学检查也有辅助诊断价值。影像学检查可用于计算卵泡数量和辅助判断卵巢储备能力。PCOS是导致无排卵性不孕的主要原因，成年女性PCOS患病率超过7%[8]。对于疑诊的PCOS女性，影像学检查可对其多囊卵巢形态(polycystic ovarian morphology，PCOM)进行描述。经阴道超声(transvaginal ultrasound，TVUS)对PCOM超声相的定义为，至少1个卵巢中有25个小卵泡，或单个卵巢的体积>10 mL[9]。超过1/3育龄女性可被疑诊为PCOS，但仅具有PCOM的影像学表现，还不能被临床诊断为PCOS患者。PCOM影像学表现，只是PCOS的诊断标准之一[10]。
EMS与女性不孕有关，EMS在不孕女性的发生率≥1/3，在育龄女性中为10%[11]。腹腔镜检查结果是诊断EMS和对EMS进行分期的依据[12,13]。由于EMS的影像学表现具有一定特征性，因此有助于临床对EMS患者进行诊断。但是，影像学检查不能检出小的子宫内膜异位病灶[17]。盆腔感染或盆腔手术史与女性发生宫腔黏连、输卵管畸形和输卵管周围黏连密切相关[14]，这些均为导致女性不孕的因素。因此，对于这类女性的影像学检查，应主要关注输卵管情况。
苗勒管异常(Müllerian duct abnormality，MDA)，宫腔黏连和宫颈功能不全，都可能导致复发性妊娠丢失[15]。由于临床针对不同类型MDA的治疗策略不同，不同类型MDA对妊娠的影响亦不同，因此采用影像学检查区分不同类型MDA很重要[17]。宫腔黏连的诊断金标准是宫腔镜检查结果[16]，腹、盆腔影像学检查可对宫腔黏连进行辅助诊断，并且侵入性较宫腔镜检查更低。
美国放射学院(American College of Radiology, ACR)关于特定疾病的适宜性标准(appropriateness criteria)是针对该特定临床疾病的循证指南，每年由多学科专家进行审查。ACR针对特定临床疾病适宜性标准的制定和修订，还包括对来自同行评审期刊最新文献进行的广泛分析，以及应用行之有效的方法评估特定临床疾病的影像学检查和治疗程序的适用性。2020年5月，ACR发布针对女性不孕的适宜性标准[17]，该标准针对女性不孕症患者提供相应的影像学检查建议。笔者拟就ACR针对女性不孕症的适宜性标准中，对评估女性不孕症患者的影像学检查适用性进行解读，旨在为临床有针对性地采取影像学检查方法对以下5种情况女性不孕症患者进行辅助诊断和评估提供参考。
针对女性不孕症患者的排卵功能和卵巢储备能力进行评估，可采取以下3种影像学检查方法。①经腹盆腔超声检查：虽然经腹盆腔超声及TVUS检查，均可对卵巢功能进行评估，但只有在TVUS对卵巢功能评估不充分时，才采用此方法。②TVUS：可用于监测卵泡发育[18]，进行窦卵泡计数[19]和测量卵巢体积。若卵巢体积<3 mL，并且窦卵泡数量<5个，提示卵巢储备减少[20]。③盆腔MRI检查：可用于计数窦卵泡数量，并且在检测直径>3 mm卵泡方面，优于TVUS[21]。常规MRI在少数卵巢超声显示不佳患者中可能有用，目前尚无文献报道支持采用增强MRI进行窦卵泡计数[22]。由此可见，经腹盆腔超声和TVUS通常作为评估女性不孕症患者排卵功能和卵巢储备能力的首选影像学检查，这2项检查可互补，建议联合使用[17]。
影像学检查可见女性不孕症患者的PCOM表现，但是只能将其疑诊为PCOS患者。雄激素过多与多囊卵巢综合征学会(Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society)在2014年的工作组报告中，将影像学诊断PCOM的阈值，更新为卵巢内卵泡数量≥25个或卵巢体积≥10 mL[9]。针对具有PCOS临床特征或病史者进行评估，可采取以下影像学检查方法。①经腹盆腔超声检查：通常与TVUS结合进行，亦可以单独采用。经腹盆腔超声不能对卵泡进行准确计数，但被认为是确定一侧卵巢体积≥10 mL的可靠方法。②盆腔彩色多普勒超声检查：可显示PCOS患者的卵巢中，中央基质血管增加，但在评估PCOM表现方面，仅有有限的文献表明，应常规进行该项检查[23]。③TUVS：对于PCOM的诊断标准包括，采用8 MHz或者更高频率TVUS探头，在1个卵巢内发现≥25个直径为2～9 mm卵泡[9]。卵巢基质回声增强，是辅助诊断PCOM的最敏感、最具特异性的超声征象，但这是主观征象，高度依赖于超声医师的操作技能及判断水平[24]。若TUVS发现一侧卵巢体积>10 mL，也可用于辅助诊断PCOM。④常规盆腔MRI检查：对卵巢体积评估具有可重复性，并且可靠，但对卵泡计数的结果不准确。对于不能接受TVUS并且经腹部超声检查受限的肥胖少女或PCOS患者，MRI则可以提供PCOM表现的额外信息[21,22,25]。由此可见，针对有PCOS临床特征或病史者，建议首选TVUS检查。
对于有EMS病史或临床疑诊EMS的女性不孕症患者，可采取如下影像学方法进行检查。①子宫输卵管造影术(hysterosalpingography，HSG)：可用于评估输卵管通畅程度和宫腔形态，亦为EMS女性不孕检查的一部分[26]。但其他影像学检查，对诊断EMS更敏感。②经腹盆腔超声和TVUS检查：一般不单独采用经腹盆腔超声检查，而是采用与TVUS检查联合的方法。TVUS在检测直肠、乙状结肠和宫颈后方的深部浸润型EMS(deep infiltrating endometriosis，DIE)方面，优于MRI[27,28,29,30]。TVUS可以根据声像图特点，区别子宫肌瘤与EMS[31]。采取动态超声检查，可以通过寻找"滑动征""触痛引导法"，以及评估卵巢活动度及寻找卵巢外低回声结节，对非异位至卵巢的EMS患者进行较好评估[32]。③盆腔彩色多普勒超声检查：可以对子宫腺肌瘤、子宫内膜异位病灶(通常为无血管的)与其他卵巢肿块和正常结构进行区分[33]。④经直肠超声检查：可用于检测DIE。与术后组织病理学检查结果相比，经直肠超声检查对直肠阴道膈DIE的诊断敏感度为97%、特异度为96%，对子宫骶韧带DIE的诊断敏感度为80%、特异度为97%[34]。虽然经直肠超声检查所观察的范围只局限于小的解剖区域[35]，但是对部分EMS患者，尤其不能接受TVUS检查的患者是有价值的[36]。⑤超声宫腔造影：增强超声宫腔造影，或盐水灌注超声宫腔造影(saline infusion sonohysterography，SIS)，均可评估宫腔形态。虽然可通过TVUS对子宫内膜的厚度进行评估，但SIS在评估与不孕相关原因方面尤其有用，包括宫腔黏连、子宫内膜息肉和平滑肌瘤等[37]。目前尚无文献报道单独采取超声宫腔造影检查，可对有EMS病史或临床疑诊EMS患者进行评估的。⑥盆腔MRI检查：MRI对子宫内膜异位囊肿的诊断，具有很高的敏感度和特异度。T1WI高信号、T2WI低信号(T2阴影)是子宫内膜异位囊肿的典型MRI表现。此外，T2黑点征(T2 dark spot sign)对于鉴别诊断子宫内膜异位囊肿和出血性囊肿具有很高的特异度[38]。当TVUS检查结果不能确定为DIE时，或在保留生育功能手术前需要评估子宫内膜形态时，可以采用MRI[39,40,41]。常规和增强MRI在诊断DIE方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)[42,43]。MRI对检出肠壁DIE的敏感度为92.4%、特异度为94.6%；检出肠壁DIE之外的其他后部位置(子宫骶韧带、宫颈后、直肠阴道隔及阴道穹窿)DIE的敏感度为88.0%、特异度为83.3%；检出膀胱壁DIE的敏感度为50.0%、特异度为97.3%[42]。在一项纳入317例EMS患者的研究中，与腹腔镜检查结果相比，经直肠超声检查诊断子宫骶韧带DIE的敏感度最高(82.8%)，而采取MRI检查的特异度最高(93.9%)；对于直肠阴道隔DIE、膀胱壁DIE、输尿管DIE，这3种检查的敏感度相似。MRI诊断宫颈后DIE优于TVUS和经直肠超声检查[36]。EMS常导致异位组织局部黏连，当出现子宫后屈固定、低信号条索灶、器官相互分界不清、子宫直肠陷凹封闭，则可怀疑相应组织存在黏连[33]。若MRI显示肠管与子宫后表面黏连、成角，诊断子宫直肠陷凹封闭的敏感度为83.7%；若显示盆腔游离积液移位，诊断子宫直肠陷凹封闭的敏感度为95%；若显示子宫后纤维肿块，诊断子宫直肠陷凹封闭的敏感度为97.1%[33]。虽然增强MRI检查可用于评估盆腔炎性疾病及确定卵巢肿块是否具有增强成分，但目前增强MRI并未常规被用于对EMS进行评估[39]。由此可见，对于有EMS病史或临床疑诊为该病患者，建议的首选影像学检查包括TVUS、经腹盆腔超声、经直肠超声、盆腔常规MRI，这些检查具有互补性，可以根据实际情况进行联合使用。是否采用盆腔增强MRI，超声宫腔造影是否使用输卵管造影剂，由于尚无足够医学文献总结EMS患者可从这些检查中获益，迄今专家组未达成一致意见，但他们认为，如果使用这些检查，可能也是适当的。
对于怀疑输卵管阻塞的女性不孕症患者，可采取如下影像学检查方法。①HSG：可以检测输卵管通畅度及其直径(粗细)、输卵管形态，以及输卵管周围疾病，也可以检出宫腔黏连[14]。文献报道，输卵管造影时进行输卵管冲洗，可以提高受检患者的妊娠率；接受油溶性对比剂HSG女性的妊娠率最高[44]。但是，与使用水溶性对比剂的HSG不同，如果存在子宫内膜异位病灶浸润子宫肌层，使用油性对比剂会增加受试者发生油栓的风险[45]。HSG既往被认为是评估输卵管通畅度的首选影像学检查方法，但与腹腔镜下通液术相比，其诊断输卵管通畅度的敏感度仅为65%、特异度为85%[46]。②经腹盆腔超声和TVUS：二者均可选择，其中TVUS检测输卵管积水的敏感度为86%[47]，但对输卵管通畅度检测，并未证明其有效。③超声宫腔造影：目前对怀疑输卵管阻塞患者单独进行超声宫腔造影研究，尚无相关文献报道。但是，在采取超声宫腔造影后，若直肠子宫陷凹中积液增多，则可能提示输卵管通畅。④子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)：将超声对比剂注入子宫后，可通过超声实时观察对比剂使宫腔扩张，充满输卵管并溢出相邻卵巢的过程[48]。与腹腔镜下通液术相比，HyCoSy的准确度与HSG相似，HyCoSy诊断输卵管通畅的敏感度为75%～96%、特异度为67%～100%[49]。有学者建议，可以把经阴道的子宫、卵巢三维超声与SIS和HyCoSy整合为一组，成为不孕症患者全面的影像学检查方案[50]。与腹腔镜检查相比，HyCoSy诊断EMS患者输卵管通畅的准确度为91%[51]。而二维或者三维子宫输卵管超声泡沫造影(hysterosalpingo-foam sonography，HyFoSy)则可把上述准确度进一步提高至93.7%，与腹腔镜检查的一致性更好[52,53]；HyFoSy联合高分辨血流多普勒更可使准确度达到96.9%，这可以与使用染料的腹腔镜下通液术检查相媲美[52]。但是，这项技术尚需更多研究进一步验证。⑤盆腔MRI：对输卵管积水的诊断优于TVUS。盆腔MRI还可以发现引起输卵管积水的输卵管瘢痕，如之前炎症遗留的腹膜纤维条索等导致的输卵管阻塞[54]。由此可见，对于怀疑输卵管阻塞者，通常采用HSG、HyCoSy和TVUS作为首选影像学检查，HSG与TVUS可互补，联合使用更好，但是HyCoSy可单独使用。
对复发性妊娠丢失的女性不孕症患者，可采取如下影像学方法进行病因检查。①HSG：可以提供宫腔相关信息，如宫腔黏连，但对MDA进行分类则并不可靠，这已被MRI和三维超声所取代。②经腹盆腔超声和TVUS：二者均可选择，其中TVUS诊断MDA具有很高的准确度，远超过HSG，同时其诊断黏膜下肌瘤的敏感度和特异度均很高[55]。而TVUS诊断宫腔黏连的敏感度则不高[56]。三维超声检查对评估女性不孕症很有用，可提高宫腔内病变的检出率，亦可提高先天性子宫异常分类的准确度[57,58,59,60]。三维超声与MRI检出MDA的准确度相似[61]。与宫腔镜检查相比，三维超声对宫腔黏连分级的敏感度为100.0%，而HSG的敏感度则为66.7%[62]。③盆腔彩色多普勒超声：可用于子宫内膜息肉蒂部及黏膜下肌瘤周围或边缘的血管分布检测[63]，也有助于区分子宫腺肌症的中央血管模式和肌瘤的周围血管分布[64]。该检测方法一般不单独采用，而是与TVUS联合进行。④宫腔超声造影：对宫腔的增强超声造影或SIS可以评估宫腔情况。TVUS可检查子宫内膜情况，SIS则在评估女性不孕的潜在原因方面尤其有用，如宫腔黏连、子宫内膜息肉和子宫平滑肌瘤，并且优于TVUS[37]。与宫腔镜检查相比，HSG检出子宫肌瘤的准确度为52.6%，SIS的准确度为75.0%[65]。SIS检测宫腔黏连的敏感度和特异度与HSG类似，均远高于TVUS[66]。与宫腔镜检查相比，三维SIS检出双角子宫、纵隔子宫和弓形子宫等的准确度为100%[60]；而在检测子宫息肉、平滑肌瘤、宫腔黏连和子宫间隔方面，与宫腔镜检查的准确度相似[67]。⑤HyCoSy：建议对女性不孕症患者的影像学检查方案，整合为包括经阴道的子宫、卵巢三维超声与SIS和HyCoSy的一组全面检查方案[50]。⑥盆腔MRI：可以准确评估可能导致不孕的子宫异常，如MDA、子宫腺肌症、平滑肌瘤等。盆腔MRI检查结果对MDA进行分类的准确度为100%[68]。盆腔MRI对诊断子宫腺肌症也具有较高的敏感度和特异度。尽管盆腔MRI在检测宫腔黏连方面可能有用，但目前尚无其与宫腔镜检查进行比较的大型研究[69]，因此对复发性妊娠丢失者的评估，盆腔MRI是否能取代宫腔镜检查，目前尚无结论。由此可见，对于复发性妊娠丢失患者，可以采用盆腔MRI(常规或增强)、TVUS、宫腔超声造影或经腹盆腔超声检查，作为首选影像学检查。TVUS和经腹盆腔超声联合使用最佳，其他影像学检查可以单独使用。专家小组在是否推荐使用HSG、彩色多普勒盆腔超声和HyCoSy作为复发性妊娠丢失患者的首选影像学检查方面，尚无足够证据证明这类患者从这些检查中获益，因此尚存争议。
所有作者均声明不存在利益冲突
