经脐单孔腹腔镜手术(TU-LESS)是目前国际最前沿的妇科微创技术，术中手术器械及设备经脐部进入腹腔，利用患者脐部皮肤皱褶遮挡手术切口。该术式对施术者的手术经验和技巧提出新的挑战。为解决由于器械置入部位集中、相互碰撞及"操作三角"丧失导致的TU-LESS操作困难问题，相继研发TU-LESS专用器械，如加长预弯、可变视角腹腔镜镜头等。这样虽然解决了妇科TU-LESS的手术操作技术难题，但是由于专用器械费用昂贵，多为一次性器械，而限制TU-LESS在基层医院妇科临床的广泛开展。采用传统多孔腹腔镜手术器械开展妇科TU-LESS，具有费用低及操作相对容易等优势，而适于基层医院普及，而且既可节约手术成本，又可达到手术切口美观目的。笔者拟就采用传统腹腔镜器械开展妇科TU-LESS的利弊及其在妇科手术中应用的最新研究现状进行阐述。
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经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)是基于自然孔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery)的基本理念发展而来的[1]。该理念强调减少或隐匿手术切口瘢痕、减轻患者术后疼痛及促进其术后快速康复[2]。妇科开展的单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)入路途径，包括TU-LESS和经阴道LESS 2种[2]。脐部是人体腹壁最薄处，亦是人体唯一的天然瘢痕，TU-LESS采用经脐2～3 cm切口置入内镜和器械完成手术操作，切口缝合后通过脐部周围皮肤皱褶遮挡切口瘢痕，可达到使手术切口更加美观的效果(图1)。
注：TU-LESS为经脐单孔腹腔镜手术
TU-LESS既可采用TU-LESS专用器械，亦可采用传统腹腔镜器械完成。通过专用器械完成TU-LESS，器械费用昂贵，并且多为一次性器械，而难于在基层医院广泛开展[2]。采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS，是指应用传统多孔腹腔镜普通器械完成TU-LESS，既可获得TU-LESS带来的切口美观效果，又可降低手术成本，而利于在基层医院开展[2]。目前采取传统腹腔镜器械开展TU-LESS多为病例报道，对临床指导意义有限[2]。笔者拟就采用传统腹腔镜器械开展TU-LESS的发展沿革、在妇科手术中的应用及其手术操作技巧的最新研究现状等进行阐述。
1987年，首例腹腔镜胆囊切除术成功，开启微创外科新时代，目前多孔腹腔镜已广泛应用于各类妇科手术中[1]。为最大限度减轻患者手术创伤，并且达到更好的切口无瘢痕效果，多孔腹腔镜手术逐渐被LESS取代。
1969年，Wheeless[2]采取经脐部通道完成输卵管绝育术，这是最早的TU-LESS。由于TU-LESS手术器械置入部位集中、操作空间狭小及难以形成操作三角，而影响施术者对手术深度的判断，并且术中器械拥挤，容易碰撞、相互干扰，而使手术视野受限[2]，因此桎梏施术者操作技术成熟，并且TU-LESS的学习曲线长，亦导致该术式在之后的几十年内发展缓慢[2]。直到2009年，Langebrekke与Qvigstad[3]应用TU-LESS成功实施子宫切除术，才加速了TU-LESS发展。由于TU-LESS与开腹手术及传统多孔腹腔镜手术比较，具有手术切口少，利用脐部皮肤皱褶遮挡手术切口的优势，可达到使切口更美观，患者疼痛更轻、恢复更快等的目的，而被越来越多地应用于妇科手术中[3]。TU-LESS配备的关节连动杆、加长预弯、可变视角腹腔镜镜头等专用器械，也帮助施术者克服部分手术操作技术难题[4,5,6]。采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS操作，既能减轻患者经济负担，又可达到TU-LESS的微创效果，目前在外科领域已经可完成胆囊切除术[4]、阑尾炎手术、回盲部肿物切除术等结直肠手术[5]，以及胃间质瘤切除术[6]、肝囊肿开窗术[7]、小儿腹股沟疝修补术[7]等。
在妇科领域，目前采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS，主要应用于异位妊娠开窗取胚术或输卵管切除术[8]、妇科良性病变全子宫切除术±附件切除术[9,10,11,12,13,14]、早期妇科恶性肿瘤手术[15]、附件囊肿剥除术[16,17,18]、附件切除术[16,17,19]，对腹腔镜辅助下阴式子宫切除术[17,19]等。
输卵管切除术步骤简单，要求术中暴露范围少，可采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS。施晓君等[8]对41例采取传统腹腔镜器械进行TU-LESS输卵管切除术(单孔组)，对45例采取多孔腹腔镜手术(多孔组)治疗患者的临床病例资料进行比较的结果显示，单孔组患者手术时间较多孔组长，并且差异有统计学意义(30 minvs 21 min，P<0.05)，而2组患者术中出血量、术后排气时间及住院时间分别比较，则差异均无统计学意义(P>0.05)。单孔组患者术后腹壁瘢痕不明显，患者术后满意度较多孔组更高，并且差异有统计学意义(P<0.05)。
全子宫切除术的手术步骤固定、范围广，包含夹、提、切、凝、缝合等腹腔镜基本操作，而被认为是实施TU-LESS的最佳术式[9]。Gou等[9]对同期采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS的25例全子宫切除术患者(单孔组)与采用多孔腹腔镜进行全子宫切除术的25例患者(多孔组)进行前瞻性研究的结果显示，单孔组患者术中出血量较多孔组少，并且差异有统计学意义(30 mLvs 50 mL，P<0.05)，而2组患者手术时间、住院时间分别比较，则差异均无统计学意义(P>0.05)，单孔组无一例中转多孔腹腔镜手术，2组均无中转开腹手术及术后发生并发症者。杨田如等[10]研究结果显示，采取TU-LESS进行全子宫切除术患者(单孔组)，较采取多孔腹腔镜手术进行全子宫切除术患者(多孔组)的住院时间更短(4.1 dvs 5.4 d)，术后满意度评分更高(93.2分vs 90.3分)，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。Phongnarisorn与Chinthakanan[11]及Puntambekar等[12]分别对11例、23例采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS的全子宫切除术患者进行研究的结果显示，这34例患者术中均未中转多孔腹腔镜或开腹手术，而且术后亦无一例发生手术相关并发症。由此可见，对拟进行全子宫切除术患者采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS的疗效及安全性，均与采用多孔腹腔镜手术患者相当。
Jung等[13]纳入研究的30例采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS的全子宫切除术患者中，1例患者因为器械进入腹腔后，发现子宫与直肠致密黏连、分离困难，故在耻骨上穿刺制作辅助孔，顺利中转双孔腹腔镜手术；其余29例患者均顺利完成TU-LESS;这30例患者术后均未发生手术相关并发症。Huang等[14]对采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS的109例全子宫切除术患者临床病例资料分析结果显示，对于切除子宫重量>500 g者的术中出血风险，较≤500 g者更高，并且差异有统计学意义(375.4 mLvs 234 mL，P<0.05)，前者需采取输血治疗的风险较后者增高，并且差异亦有统计学意义(P<0.05)。但是，其中4例完成全子宫切除术后，由于术中发现严重盆腔黏连，而中转双孔腹腔镜手术分离黏连。因此，对采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS的患者，需严格把握手术适应证，若术中存在出血等风险因素时，需对手术安全性进行评估后，决定是否中转多孔腹腔镜手术治疗。
广泛子宫切除术作为宫颈癌根治术的标准术式，手术范围广，涉及解剖结构复杂，采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS的手术难度较大。Puntambekar[15]对1例45岁国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)临床分期为ⅠA2期宫颈鳞癌患者，成功采取传统腹腔镜器械进行TU-LESS广泛子宫切除术。由于该研究缺乏对采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS的操作细节描述，亦未提供患者预后资料，因此尚需要更多证据评估采取该途径进行广泛子宫切除术的疗效、安全性及可行性。
文献报道，可采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS完成腹腔镜辅助下阴式子宫切除术[17,19]、附件切除术[16,17,19]、输卵管伞端成型术[17,19,20]、卵巢良性囊肿剥除术[16,17,18]、肌瘤剔除术[19]、全子宫切除术＋双附件切除术[17]等。其中，4例患者采取传统腹腔镜器械进行TU-LESS后，分别由于：①不明原因子宫出血，而中转多孔腹腔镜手术进行止血治疗(1例)；②FIGO临床分期为Ⅳ期子宫内膜异位症，盆腔黏连严重，而中转多孔腹腔镜手术分离黏连(2例)；③同时进行卵巢巧克力样囊肿剥除时，发现盆腔致密黏连，而中转多孔腹腔镜手术分离黏连(1例)；④卵巢巧克力样囊肿、严重盆腔黏连，术后出现血红蛋白水平明显下降、严重出血等，而于术后第1天进行开腹探查术(1例)[16]。
采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS入路平台选择较广泛的为：单切口自制"切口保护套＋手套"操作平台、单孔专用一次性操作平台(port)、免气腹单孔平台、单切口筋膜入路平台等，但是对于上述入路平台的应用效果评价迄今尚不统一，尚需进一步研究、证实[21]。如上所述，采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS，已经应用于多种妇科疾病的手术诊治。采用传统腹腔镜器械进行妇科TU-LESS导致的手术相关并发症发生率，与多孔腹腔镜手术相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而且术后脐部瘢痕隐匿，可在保证手术安全，达到满意治疗效果的同时，减轻患者疼痛、恢复更快及术后切口更美观。对采用传统腹腔镜器械进行妇科TU-LESS，而需中转多孔腹腔镜手术患者临床病例资料的分析结果显示，严重盆腔黏连是导致TU-LESS操作困难的最主要原因，故术前充分评估TU-LESS操作难易程度，选择合适的患者是TU-LESS成功的关键[19]。在采用传统腹腔镜器械进行妇科TU-LESS的临床实践中，对患者做好充分术前评估，进行严格筛选后，制定个体化手术方案，可尽量避免术中发生需中转多孔腹腔镜或开腹手术治疗[16]。但是，术中若发现患者存在中转多孔腹腔镜或开腹手术适应证时，则应以患者安全为主，保证手术质量和疗效，并适时采取中转多孔腹腔镜或开腹手术。
使用传统腹腔镜器械进行TU-LESS妇科手术，较使用TU-LESS专用器械进行手术的优点在于：经济、节约，降低患者经济负担，更适合在TU-LESS专用器械难以全面覆盖的广大基层医院开展[4,5]。此外，采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS较多孔腹腔镜手术具有的优点包括：①患者术后疼痛较轻，可于更早期下床活动，恢复亦较快；手术切除标本自TU-LESS切口取出更方便、快捷[17]。②术后患者脐部瘢痕隐匿于皮肤皱褶中，近乎"无瘢痕"，而达到切口外形美观的目的，更乐于被年轻患者接受。③由于TU-LESS切口trocar数量减少，有利于降低相关内脏和血管损伤、疝形成、术后感染及血肿发生率[18]。值得注意的是，笔者针对采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS操作检索到的文献，多为回顾性研究，因此尚需更多前瞻性循证医学证据评估该手术技术对患者的远期获益。
采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS也存在一定弊端[16,17,19]：①由于该术式观察镜与器械平行，影响施术者对手术深度的判断；操作视野的盲区、穿刺部位集中，可能造成器械碰撞、相互干扰。②对施术者手术操作技能和熟练程度要求较高。施术者需在丰富的多孔腹腔镜手术经验及娴熟手术操作技能基础上，经过一定临床实践，才能逐步实现由多孔腹腔镜手术操作向TU-LESS操作的过渡。③对患者适应证和禁忌证把握更严格。
目前，对采取传统腹腔镜器械进行TU-LESS治疗患者的纳入、排除标准尚不确定，若患者存在以下情况，需慎重考虑对其采取该术式治疗。①已有相关证据表明，该术式适应证不包括转移性恶性肿瘤[15]。对早期妇科恶性肿瘤患者采取该术式治疗，对施术者要求极高，迄今仅见1例病例报道[15]，因此临床需谨慎选择。②对于子宫直径>16孕周孕妇子宫直径的患者，若采取该术式治疗，可增高其术中出血、手术相关并发症发生率[22]，故对于术前评估子宫较大的子宫肌瘤或子宫腺肌症患者，需谨慎选择该术式治疗。③由于采取传统腹腔镜器械进行TU-LESS，分离复杂盆腔黏连难度较大，故对于有多次腹部手术史、严重子宫内膜异位症的患者，需慎重考虑该术式治疗。④肥胖等因素，可导致患者腹壁脂肪增厚，增加脐部穿刺入路操作难度，而且该术式的术中有效操作空间相对狭窄，使手术难度进一步加大，因此对于肥胖患者，亦需谨慎选择该术式治疗[23]。
笔者根据本院采取传统腹腔镜器械开展TU-LESS的经验及相关文献[24,25,26,27]复习结果，总结该术式的操作技巧如下：①对于使用单切口筋膜入路平台的患者，由于脐部皮肤单切口、脐内多个穿孔通道相互保持少许腹膜及软组织，可减少漏气，3者呈"品"字形分布，更便于施术者操作(图2)；②操作器械间可相互交叉，形成TU-LESS"操作三角"。操作器械置入长度不一致，更有利于施术者对于手术深度的判断；③若有条件者，可选择使用TU-LESS入路平台(port)，可减轻器械置入部位集中所导致的器械碰撞、相互干扰等；脐部造口前，应先采用气腹针穿刺，在腹腔内预先注入CO2气体，形成小气腹，再切开筋膜，这样才更容易切开腹膜，而且不易损伤腹膜下组织；④手术操作时，采用直径为5 mm的呈30°操作镜，通过转动其光导纤维，可有效缓解操作镜直线视野不足；⑤术中疝气针的使用，可有效改善操作空间和角度，减少"筷子效应"等[24,25,26,27]。
注：TU-LESS为经脐单孔腹腔镜手术
综上所述，施术者通过一定时间的手术操作实践和临床经验总结，结合对患者客观条件的充分评估，将采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS应用于妇科疾病治疗，具有安全、有效、稳定，术后切口美观，患者满意度较其他术式更高的优点。目前，TU-LESS发展迅速，微创理念更加深入，相信随着施术者对该手术操作技术越来越熟练，采用传统腹腔镜器械进行TU-LESS操作，将被越来越多妇科医师和患者所接受。
所有作者均声明不存在利益冲突
