凶险性前置胎盘(PPP)是产科危急重症，可导致孕妇胎盘植入(PA)和术中大出血发生风险增高。国内外迄今尚无统一的针对PPP孕产妇进行病情评估和手术诊治的规范化指南，亦无统一的手术治疗流程或方式推荐。对PPP高危孕产妇，尽早明确诊断，进行病情评估，采取适当术式择期终止妊娠，了解PPP手术相关并发症，减少或防止严重并发症发生，一旦发生，则采取积极、有效治疗措施，对于降低严重产后出血(PPH)发生率、孕产妇死亡率，改善患者远期预后具有重要意义。目前，针对PPP孕产妇治疗的手术方式及术中止血策略发展迅速。笔者拟就PPP的定义、临床诊断、术前病情评估、手术治疗方式选择、术中辅助治疗策略的最新研究现状进行阐述。
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凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa, PPP)是产科危急重症，而PPP合并胎盘植入(placenta accreta，PA)是晚孕期孕产妇最严重并发症之一，可导致难以控制的产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)，休克，围生期子宫切除等严重并发症，病情严重者可危及孕产妇生命。对PPP的治疗，国内外迄今尚无统一的手术治疗流程或方式[1]。对PPP高危孕产妇，尽早明确诊断，进行准确病情评估，采取适当术式择期终止妊娠，了解PPP手术相关并发症，减少或防止严重并发症的发生，一旦发生，则采取积极、有效治疗措施，对于降低严重PPH发生率、孕产妇死亡率，改善其远期预后具有重要意义[1]。目前，随着剖宫产术分娩率的增加及国家全面两孩政策的实施，PPP发病率呈逐年增加趋势[2]。对PPP孕妇的病情及术中出血风险，可根据其临床特征、影像学指标进行评估，但是迄今尚无统一的针对PPP孕妇进行病情评估和手术诊治的规范化指南[2]。近年对于PPP孕妇进行准确的术前评估，采取恰当手术方式终止妊娠及术中止血策略发展迅速，但是这些仍然是目前产科医师亟待解决的临床问题。笔者拟就PPP的定义、临床诊断、术前病情评估、手术治疗方式选择、术中辅助治疗策略的最新研究现状进行阐述。
1993年，Chattopadhyay等[3]首次提出PPP的定义，是指既往有剖宫产术分娩史孕产妇，此次妊娠为前置胎盘(placenta previa，PP)，伴或者不伴PA。随着对PPP研究的不断深入，目前将其定义为：既往有剖宫产术分娩史，本次妊娠为PP患者，而且胎盘附着于原子宫切口瘢痕部位[4]。PPP常伴有PA或胎盘穿透性植入，可导致孕产妇发生难以控制的严重PPH及子宫切除等严重并发症，甚至可危及其生命。既往剖宫产术分娩史和PPP史，是导致孕产妇此次妊娠发生PPP的主要危险因素，其他危险因素包括孕产妇年龄、既往其他子宫手术史、妊娠间隔时间过短，以及体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer)等[5]。
超声和MRI检查是明确PPP诊断的主要影像学方式。目前超声检查是PPP产前诊断、评估PPP患者是否合并PA最重要的辅助检查手段，其具有无创、经济、对母胎无害、可多次重复检查，以及易被患者接受等特点[6]。MRI检查具有检查视野广，可多平面、多方位成像，对软组织分辨率高等特点。虽然MRI检查不是筛查PA的常规手段，但是其在评估PPP患者病情，尤其是对肥胖、多胎妊娠等特殊患者，在判断PA深度、子宫后壁PA情况方面具有明显优势[2,7,8,9]。目前临床上多采取超声联合MRI检查诊断PPP，可更准确诊断和评估患者病情，从而指导临床实践。
PPP可导致难以预测和控制的围生期大出血，严重威胁母婴健康。因此，术前准确评估PPP患者病情，选择恰当手术治疗方式，做好充分术前准备至关重要。但是，目前尚无关于PPP患者病情评估和诊治的规范化指南[2]。如何评估患者发生围手术期大出血风险及术前是否需要预防性使用动脉球囊阻断术和术中回收式自体输血(intraoperative cell salvage, IOCS)措施，是临床上亟待解决的问题[9]。文献报道，目前可根据PPP临床特征、影像学指标，对患者病情严重程度及出血风险进行初步评估[10,11,12,13]。2017年，Kim等[10]对238例PPP患者的临床病例资料进行回顾性分析，制定PPP患者发生严重PPH的预测评分量表，采用该量表可指导临床医师提前做好手术及采取大量输血方案准备。2018年，Chong等[11]对137例PPP患者的产前超声指标进行研究，建立PPP患者的超声评分系统，该评分系统的主要评估指标包括PPP患者的胎盘位置及厚度、膀胱线是否连续、胎盘后低回声带是否消失、胎盘陷窝性状等9项指标。对PPP患者这9项指标进行评分，可预测其PA类型，并可在术前评估患者术中出血量及子宫切除风险。若该评分系统的产前超声评分为5～10分，则考虑PPP患者合并重型PA可能；若评分≥10分，则考虑合并胎盘穿透性植入可能。2017年，阎萍等[12]对1例PPP患者的MRI指标，建立MRI量化评分系统，通过该量化评分系统，根据对术中所见，验证该例PPP患者MRI检查结果及术前风险评估结果。由此可见，该MRI量化评分系统，可用于指导PPP患者手术方案的制定。但是，由于该研究仅针对1例PPP患者进行MRI指标量化评分，对于推广应用于所有PPP患者，则尚需要大样本、多中心、随机对照试验进一步研究、证实。2020年，Chen等[13]对374例PPP伴PA患者的MRI检查结果和临床病例资料进行分析，制定PPP伴PA患者术中大出血风险评估量表。该评估量表主要包括患者年龄、采取剖宫产术分娩次数、子宫颈管长度、子宫切口瘢痕区域胎盘厚度、T2加权图像的胎盘内异常低信号带、膀胱后壁肌层低信号不连续等10项指标。采用该评分评估量表，可预测PPP伴PA患者发生术中大出血的风险，若该评估量表总评分≥7分，则PPP伴PA患者剖宫产术分娩中，发生大出血风险显著增高。由此可见，采用该评估量表，可指导临床医师对PPP伴PA患者更好地进行术前准备和术中处理，降低其术中发生大量出血和子宫切除风险。对于PPP患者的准确术前评估，有利于指导临床医师术前做好充分准备和制定术中处理方案，预防其发生PPH、降低子宫切除率，从而保障母婴健康。
对于PPP患者的手术处理，需要包括产科、新生儿科、麻醉科、检验科、医学影像学科、重症医学科等临床多学科相互配合组建的多学科管理团队[8,14]。有效构建可全面进行PPP患者手术治疗的多学科医学团队，对于降低其严重PPH风险至关重要[1]。由此可见，术中对PPP患者采用恰当的手术及止血方式，对于降低患者术中出血量，保障其生命安全意义重大。
原位保留胎盘最初被称为"PA保守疗法"[15]。胎儿娩出后，将合并PA的PPP患者植入的胎盘原位保留，期待子宫、宫旁和胎盘内血液循环逐渐减少，而使绒毛组织继发坏死、脱离[16]。对于缺乏PA保守治疗经验的医疗中心，可尝试采用原位保留胎盘法，但前提是，一旦患者需紧急输血时，这些医疗中心必须能够紧急获取血液制品，并且迅速组建包括麻醉科、放射科、泌尿科和妇科肿瘤科的多学科团队，及时对该类患者的剖宫产术分娩中原位保留胎盘治疗提供临床指导建议和帮助[16]。原位保留胎盘的目的，是为有保留生育功能需求孕产妇提供一种选择，但是需要在有足够条件的高级别医院进行长期随访监测[17]。该方案的弊端在于采取期待治疗过程中，患者可能发生感染或不可预测的PPH，必要时需再次采取手术止血措施，甚至导致其子宫切除。目前，随着针对PPP患者治疗的其他手术方式的开展，临床上已较少采用该治疗方法。
子宫双切口术式是由You等[18]针对PPP患者剖宫产术分娩中的子宫切口选择，是其提出的一项安全、操作简便的治疗PPP的新术式。该术式的特点是，手术中，首先避开胎盘在子宫体部或宫底部作第1个子宫横切口，迅速娩出胎儿，结扎脐带后，连续双层缝合第1个子宫横切口。其次，在胎儿与子宫分离后，下推膀胱，在子宫下段作第2个子宫横切口，人工剥离胎盘，修剪PA处菲薄子宫肌壁组织，子宫内缝合止血后，缝合第2个子宫横切口[18]。该术式可显著降低PPP患者术中出血量及子宫切除率，对保障母胎安全及保留患者子宫有很好的效果。但是，该术式对子宫创伤大，可能增加患者术后感染和再次妊娠子宫破裂风险。
该术式是英国学者提出的针对PP伴PA手术治疗的新型子宫保留法[19]。手术中，首先在子宫前壁胎盘附着位置上方，作一个子宫横切口娩出胎儿；胎儿娩出后，立即结扎双侧子宫动脉，原位保留胎盘，并检查PA的最低位置。然后，从子宫横切口部位开始，向下切开子宫下段，切除整个子宫下段PA肌层区域，将植入胎盘与周围的浆膜分离，最后T型缝合剩余正常子宫组织，进行子宫壁T型重建术[19]。该术式适用于胎盘主要附着于子宫下段区域，PA达子宫浆膜层，膀胱解剖结构良好者。该术式的目的，是通过切除PA部位的子宫肌层，修补子宫缺损，恢复子宫解剖结构，对于前壁PA患者，可作为替代子宫切除术的有效保守治疗方法[20]。
剖宫产术分娩中子宫切除术，是手术治疗PPP伴PA患者的重要术式之一[21]。但是，剖宫产术分娩中是否切除子宫，应根据PPP伴PA患者具体情况谨慎选择[17]。该术式治疗PPP伴PA患者的适应证包括：患者发生产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；保守治疗过程中，患者出现严重出血及感染；子宫破裂修补困难；其他因素需采取子宫切除术[22]。采取该术式治疗PPP伴PA患者时，可考虑全子宫或者次全子宫切除术，二者各有其利弊。其中，子宫全切术是目前多数文献推荐的术式，而次全子宫切除术的优点在于可使患者达到术中降低失血量及输血治疗率，降低其围手术期并发症发生率和缩短手术时间的目的，但是对于宫颈受累的PPP伴PA患者，采取次全子宫切除术治疗可能无效[8]。
PPP患者接受手术治疗时，术中具有极高出血风险，可能发生由于失血性休克、弥散性血管内凝血，为挽救患者生命，而采取子宫切除术等[23]。为尽可能降低患者术中大出血和子宫切除风险，保障母儿健康，越来越多术中止血方式应用于PPP患者剖宫产术中。目前对于PPP患者接受手术治疗采用的术中止血方式如下。
子宫收缩乏力是导致孕产妇发生PPH的主要原因之一，子宫缝合术是控制术中出血和PPH的最为有效止血方法之一[24]。目前临床常用的子宫缝合术主要包括子宫压迫缝合术、宫颈内口提拉缝合术、子宫下段环形蝶式缝扎术及子宫下段螺旋式缝合成形术等。
子宫压迫缝合术通过宫腔从外向内压迫子宫，促进子宫收缩，而达到控制患者术中出血的目的，适用于子宫收缩乏力性出血[25]。目前子宫压迫缝合术主要包括B-Lynch缝合术、Hayman缝合术和Cho缝合术[26]。B-Lynch缝合术又被称为子宫背带式缝合术，通过采用可吸收线缝合子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，可有效挤压交织于子宫壁肌纤维间的血管，而使血窦关闭、出血停止。Hayman缝合术是一种改良的B-Lynch缝合术。术中采用该术式缝合止血时，可不切开子宫，从而保留子宫完整性，该术式止血成功率较高[27]，其缺点是缝线穿透宫腔，可使局部宫腔闭合，增加宫腔黏连、积血、感染风险[27]。Cho缝合术是子宫前、后壁多个四边形缝合法，将子宫前、后壁缝合在一起，使子宫局部肌层的弓形血管被有效挤压，血流减少、减慢，胎盘剥离面形成血管内血栓，由于压迫而使子宫肌层缺血，刺激子宫收缩使局部血窦关闭，从而达到压迫子宫肌层出血点，控制子宫出血的目的[28]。
邓黎等[29]针对PP宫颈管内难治性出血，提出采取新型宫颈内口提拉缝合术止血。该术式通过提拉宫颈管黏膜，将其缝合于子宫下段宫颈内口部位，达到直视下不改变宫颈解剖结构，迅速缝合止血的目的，可作为处理剖宫产术分娩中宫颈管内出血的有效止血术式之一，可有效降低术中出血量和子宫切除风险，是目前应用于PPP患者手术治疗的术中主要止血术式之一。
子宫下段环形蝶式缝扎术是由杨慧霞等[30]提出的一种新型止血术式。该术式的关键是，在止血带阻断子宫血管基础上，进行有效子宫下段环形缝扎术，缝合时，将下次进针点退后于前次出针点，起到重叠缝合加固子宫前壁薄弱部位的作用，同时可有效挤压开放的动静脉血窦，减少血流量及减缓血流速度，从而达到形成局部血栓止血的目的。该术式可明显减少PPP患者手术治疗的术中出血量，达到保留子宫，提高保守手术治疗成功率的目的。
子宫下段螺旋式缝合成形术是由乌剑利等[31]结合PPP患者子宫解剖学特点提出的一种新型子宫缝合止血术式。其操作要点为将子宫下段宫腔内侧面分为前、后、左、右4个区域，以出血最汹涌的部位作为缝合的起始区域，术中缝合l～3个出血区域，必要时4个区域均缝合，直至出血停止或明显减少。该术式通过螺旋式缝合成形子宫下段，加固子宫前、后壁薄弱部位，有效挤压子宫肌壁间的螺旋动脉，达到止血目的。子宫下段螺旋式缝合成形术为PPP患者的治疗提供了新思路，可有效减少术中出血，提高保留患者子宫成功率，但是该术式对该病患者后期月经恢复及再次妊娠的影响，则尚需进一步研究、证实。
宫腔填塞术是治疗孕产妇PPH的传统方法，主要包括宫腔纱条填塞术和宫腔Bakri球囊填塞术[32]。Bakri球囊填塞术是目前治疗PPP患者PPH的最有效方法之一，对宫腔出血具有压迫和填充双重作用，但是Bakri球囊及纱条在宫腔内留置时间不可超过24 h[33,34]。Bakri球囊术对子宫下段压迫作用明显，可随着宫腔形状改变而改变，具有可塑性强、弹性好、不影响子宫正常收缩功能，形变过程可逆，可随时改变球囊压力等优点[35]。Bakri球囊填塞术是一种安全、有效的用于PPP患者PPH治疗方法[35,36]。
孕期盆腔血管血供极其丰富，子宫的主要供血血管有子宫动脉、卵巢动脉及阴道与宫颈等动脉血管[37]。对PPP患者术中治疗若采用盆腔血管结扎术，可减少子宫供血，降低血流压力而利于血栓形成，促进止血。盆腔血管结扎术是PPP患者剖宫产术分娩中的有效止血术式[26]，主要包括髂内动脉结扎术，子宫动脉上、下行支结扎术及卵巢固有动脉结扎术。采取髂内动脉结扎术进行剖宫产术中止血，易损伤PPP患者的输尿管及髂内静脉，术中可能误扎髂外动脉，因此该术式的实施要求施术者熟练掌握手术技巧和盆腔解剖知识[38]。目前在PPP患者手术治疗的临床实践中，由于双侧髂内动脉球囊阻断术的应用，髂内动脉结扎术应用较少，对PPP患者进行术中治疗时，更多采取子宫动脉上、下行支结扎术。
PPP患者术中辅助治疗手段的应用，可有效降低其术中出血量及发生子宫切除风险[39]。目前临床应用较多的PPP患者术中辅助治疗方法主要包括术前动脉球囊阻断术和IOCS。
动脉球囊阻断术是采取数字减影血管造影技术，将球囊置入PPP患者特定部位，并根据患者病情需要，填充球囊阻断血流，从而达到对该病患者术中止血的辅助治疗目的[40]。该术式已被广泛应用于PPP伴PA患者剖宫产术分娩中。目前该术式主要包括腹主动脉球囊阻断术和双侧髂内动脉球囊阻断术[41,42,43]。腹主动脉球囊阻断术是在阻断PPP患者术中腹主动脉血供时，可基本阻断盆腔内所有动脉血供，较双侧髂内动脉球囊阻断术可达到更好减少子宫血供效果[44]。球囊阻断术可明显降低PPP伴PA患者术中及术后出血量，从而降低患者子宫切除率，但是存在导致穿刺部位损伤、血管损伤、动静脉血栓、胎儿辐射暴露、缺血再灌注损伤等手术风险及并发症[45]。采用动脉球囊阻断术对PPP患者术中出血的辅助治疗，需严格把握手术指征，严格按照规范操作，在保证剖宫产术分娩安全的前提下，尽量减少球囊阻断腹主动脉血供时间，降低动脉球囊阻断术导致的并发症发生[46]。
综上所述，临床对PPP的处理一直是产科面临的挑战，尤其是对PPP伴PA患者的术中处理非常困难。目前，针对PPP伴PA患者手术治疗的术中止血术式越来越多，根据患者病情严重程度，可对其进行个体化治疗，单独或联合采取多种术中止血措施，可及时治疗，并达到提高治疗成功率的目的。由此可见，术前对PPP患者手术治疗中大出血风险进行预测和评估，做好充分术前准备，多学科协作，选择合理手术方式，可降低患者术中大出血及子宫切除风险，提高手术成功率，避免严重不良妊娠结局发生，保障母儿安全。
所有作者均声明不存在利益冲突
