任兴琼; 邵淑冉; 张楠俊; 王川; 周开宇

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2021.02.016

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儿童暴发性心肌炎临床特点分析

中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2021,17(2) : 234-242. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2021.02.016

摘要

目的

探讨儿童暴发性心肌炎(FM)的临床特点及其危险因素。

方法

选择2010年1月至2020年10月，四川大学华西第二医院及成都市妇女儿童中心医院收治的53例FM患儿为研究对象，根据FM患儿预后，将其分为死亡组(n＝23)和幸存组(n＝30)。比较2组FM患儿一般临床资料(年龄、入院前病程等)，入院前及入院时临床症状，实验室检查结果，心电图及影像学检查结果，治疗结局等。采取受试者工作特征(ROC)曲线，对预测FM患儿死亡指标进行ROC曲线分析，并计算曲线下面积(AUC)。本研究遵循的程序符合2013年新修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求，并与患儿监护人签署临床研究知情同意书。

结果

①2组FM患儿性别构成比、入院前病程等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。②53例患儿中，入院24 h内死亡为16例(16/23，69.6%)，入院72 h内死亡为20例(20/23，87.0%)。入院前以胃肠道症状最多见(38/53，71.7%)，其次为呼吸道症状(25/53，47.2%)和发热(20/53，37.7%)。2组患儿年龄，住院时间，入院前有呼吸道症状和神经系统症状者所占比例，入院时低血压、微循环障碍和意识障碍者所占比例及收缩压、舒张压分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。③实验室检查：2组患儿血乳酸、血清Ca²⁺，动脉血pH值、碱剩余、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。④53例患儿中，50例接受心脏彩色多普勒超声检查，2组患儿左心室收缩功能下降、心包积液所占比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患儿入院时心电图结果显示Ⅲ°房室传导阻滞(AVB)所占比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。⑤2组患儿均接受综合治疗，其中临时心脏起搏器使用率、血管活性药物评分(VIS)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。⑥血乳酸、动脉血pH值及碱剩余、血清Ca²⁺、INR、APTT和VIS对预测FM患儿死亡的AUC分别为0.776(95%CI：0.621～0.890，P<0.001)、0.804(95%CI：0.664～0.905，P<0.001)、0.829(95%CI：0.692～0.922，P<0.001)、0.702(95%CI：0.559～0.821，P＝0.016)、0.753(95%CI：0.602～0.869，P＝0.001)、0.791(95%CI：0.644～0.898，P<0.001)和0.890(95%CI：0.774～0.959，P<0.001)。

结论

儿童FM临床特点缺乏特异性，死亡多见于病程早期出现呼吸困难、意识障碍、微循环障碍、左心室射血分数(LVEF)降低、高乳酸血症、依赖大剂量血管活性药物患儿。死亡患儿多集中在入院72 h内，尤其是入院24 h内，对FM高危患儿应尽早给予密切监测及积极机械循环支持。

引用本文: 任兴琼, 邵淑冉, 张楠俊, 等. 儿童暴发性心肌炎临床特点分析 [J/OL] . 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2021, 17(2) : 234-242. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2021.02.016.

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暴发性心肌炎(fulminant myocarditis，FM)主要由病毒感染诱发，是一种以心肌组织严重水肿和功能障碍为特征的疾病。该病起病隐匿，恶化迅速，患儿很快会出现顽固性休克或致死性心律失常，病死率较高，并且以猝死为主。FM是一类容易被临床误诊的儿科危急重症，常并发各种心律失常、阿-斯综合征(Adams-Stokes综合征)、心力衰竭、心源性休克等^[1]，FM患儿发病后24～48 h可出现心源性猝死^[2,3,4]，导致的患儿死亡率为35.3%～51.4%^[2,3,4]，FM患儿死亡多发生于入院后72 h内^[5]。目前，评估儿童FM严重程度的相关指标、急性期死亡及相关危险因素的研究均相对较少。笔者拟通过回顾性分析FM患儿临床特征、治疗结局等，探讨导致FM患儿急性期死亡的危险因素，为临床诊治FM高风险患儿提供参考。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象及分组

选择2010年1月至2020年10月，四川大学华西第二医院及成都市妇女儿童中心医院收治的53例FM患儿为研究对象，入院时年龄为3个月29 d至15岁3个月。根据FM患儿预后，将其分为死亡组(n＝23)和幸存组(n＝30)。本研究遵循的程序符合2013年新修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求，并与患儿监护人签署临床研究知情同意书。

1.2　方法

1.2.1　纳入与排除标准

本研究患儿纳入标准：确诊为FM并且年龄<18岁者。排除标准：①年龄≥18岁者；②先天性心脏病、高原性心脏病者；③代谢性疾病相关心脏疾病者；④先天性心律失常、离子通道病、β受体功能亢进及药物等引起的心电图改变者。

1.2.2　诊断标准

本研究纳入患儿的诊断标准如下。①心肌炎诊断标准：参照《儿童心肌炎诊断建议(2018年版)》中的相关诊断标准^[6]。②FM诊断标准：当急性心肌炎突发并且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可诊断为FM^[7]。

1.2.3　研究项目

收集患儿以下临床病例资料。①一般临床资料：性别、年龄、住院时间、入院前病程、临床症状及体征；②实验室检查：心肌损伤标志物，乳酸，C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)，肝、肾功能，动脉血血气分析(pH值、碱剩余)，以及电解质(血清K⁺、Na⁺、Ca²⁺)等；③辅助检查：心电图、超声心动图、X射线胸部摄片，心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)等；④治疗反应评估：血管活性药物评分(vasoactive-inotropic score，VIS)^[8]，临时心脏起搏器使用情况，电复律或除颤，血液净化治疗，体外膜肺氧合(extracorporeal membranous oxygenation，ECMO)治疗。⑤出院时结局：死亡、存活。

1.3　统计学分析方法

采用Ssize软件，确定满足本研究的最小样本量。本研究所有数据采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。对于呈正态分布的计量资料，如pH值，血清K⁺、Na⁺、Ca²⁺浓度等，采用±s表示，组间比较采用成组t检验。对于呈非正态分布的计量资料，如入院前病程、年龄、住院时间、心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)I,以及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)，乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase，LDH)，丙氨酸转氨酶(alanine transaminase，ALT)，天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)等，采用M(P₂₅～P₇₅)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。对于计数资料，如性别构成比，心脏长大、左心功能下降、心包积液发生率等，采用百分比(%)表示，组间比较采用χ²检验、连续性校正χ²检验或Fisher确切概率法。采用MedCalc 16.8.4统计学软件绘制不同指标预测FM患儿死亡的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，并计算其曲线下面积(area under curve，AUC)。根据约登指数(Youden index)最大原则，确定不同指标预测FM患儿死亡的最佳临界值。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　2组患儿一般临床资料比较

2组FM患儿性别构成比、入院前病程等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组FM患儿一般临床资料比较，见表1。

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表1

2组FM患儿一般临床资料比较

表1

2组FM患儿一般临床资料比较

组别	例数	性别[例数(%)]		入院前病程[d，M(P₂₅～P₇₅]
组别	例数	男	女	入院前病程[d，M(P₂₅～P₇₅]
死亡组	23	13(56.5)	10(43.5)	2.0(1.0～5.0)
幸存组	30	18(60.0)	12(40.0)	3.0(1.0～5.0)
检验值		χ²＝0.065		U＝340.000
P值		0.799		0.928

注：FM为暴发性心肌炎

2.2　2组患儿入院前及入院时临床资料比较

53例患儿中，入院前以胃肠道症状多见(38/53，71.7%)，其次为呼吸道症状(25/53，47.2%)和发热(20/53，37.7%)。死亡的23例(43.4%)中，入院24 h内死亡为16例(16/23，69.6%)，入院72 h内死亡为20例(20/23，87.0%)。2组患儿年龄、住院时间、入院前有呼吸道症状和神经系统症状者所占比例，入院时收缩压、舒张压，以及低血压、微循环障碍和意识障碍者所占比例分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患儿性别构成比，入院前症状持续时间，发热、有胃肠道症状、心脏骤停、胸痛或心悸所占比例分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患儿入院前及入院时临床资料比较，见表2。

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表2

2组FM患儿入院前及入院时临床资料比较

表2

2组FM患儿入院前及入院时临床资料比较

组别	例数	年龄[月，M(P₂₅～P₇₅)]	住院时间[d，M(P₂₅～P₇₅]	入院前[例数(%)]
组别	例数	年龄[月，M(P₂₅～P₇₅)]	住院时间[d，M(P₂₅～P₇₅]	胃肠道症状^a	呼吸道症状^b	神经系统症状^c	心脏骤停
死亡组	23	28.0(6.6～87.0)	0.6(0.3～1.2)	15(65.2)	18(78.3)	4(17.4)	3(13.0)
幸存组	30	97.5(67.2～138.0)	18.5(15.0～23.0)	23(76.7)	7(23.3)	13(43.3)	2(6.7)
检验值		U＝525.500	U＝690.000	χ²＝0.841	χ²＝15.762	χ²＝4.021	χ²＝0.098
P值		0.001	<0.001	0.359	<0.001	0.045	0.754

组别	例数	入院前[例数(%)]		入院时
组别	例数	胸痛或心悸	发热	低血压[例数(%)]	收缩压[mmHg，M(P₂₅～P₇₅)]	舒张压[mmHg，M(P₂₅～P₇₅)]	微循环障碍[例数(%)]^d	意识障碍[例数(%)]
死亡组	23	1(4.4)	7(30.4)	16(69.6)	71.0(60.0～89.0)	43.0(26.0～57.0)	18(78.3)	14(60.9)
幸存组	30	7(23.3)	13(43.3)	9(30.0)	95.0(79.5～103.5)	54.5(47.2～64.2)	8(26.7)	6(20.0)
检验值		χ²＝2.330^e	χ²＝0.922	χ²＝8.178	U＝510.500	U＝478.500	χ²＝13.867	χ²＝9.255
P值		0.127	0.337	0.004	0.003	0.016	<0.001	0.002

注：^a胃肠症状包括腹痛、呕吐等；^b呼吸道症状指气促、呼吸困难等；^c神经系统症状包括晕厥或癫痫发作等；^d微循环障碍包括患儿肢端凉、毛细血管充盈时间延长、动脉搏动减弱等。^e由于n≥40，并且1≤最小理论频数<5，故采用连续性校正χ²检验进行比较。1 mmHg＝0.133 kPa。FM为暴发性心肌炎

2.3　2组患儿实验室检查结果

53例患儿的血清ctnI水平均升高。接受血清CK-MB检查49例患儿中，47例增高(3.58～ 985.94 ng/mL)；接受血清病原学检查的48例患儿中，10例呈阳性(肺炎支原体、柯萨奇病毒及副流感病毒IgM抗体呈阳性分别为5、2及3例)。接受血清脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)检查的25例患儿中，23例升高(384.1～35 000.0 pg/mL)。2组患儿血乳酸、血清Ca²⁺、动脉血pH值及碱剩余，以及凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，国际标准化比率(international normalized ratio，INR)，活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time, APTT)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患儿cTnI、CK-MB、LDH、ALT、AST、尿素氮、肌酐、CRP、血清K⁺、血清Na⁺和血清病原学检查呈阳性者所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组FM患儿实验室检查结果，见表3。

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表3

2组FM患儿实验室检查结果

表3

2组FM患儿实验室检查结果

组别	例数	cTnI[ng/mL，M(P₂₅～P₇₅)]	CK-MB[ng/mL，M(P₂₅～P₇₅)]^a	LDH[U/L，M(P₂₅～P₇₅)]^b	ALT[U/L，M(P₂₅～P₇₅)]	AST[U/L，M(P₂₅～P₇₅)]	尿素氮[mmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]
死亡组	23	2.7(0.8～8.1)	20.8(12.1～65.1)	1 433.0(968.4～3 251.0)	114.0(29.6～1 001.0)	407.3(82.0～1 024.6)	7.8(4.3～10.6)
幸存组	30	8.6(2.5～21.0)	21.5(4.3～51.6)	1 555.5(868.5～2 733.8)	116.0(41.8～447.8)	199.5(65.5～887.8)	7.4(5.4～9.2)
检验值		U＝246.000	U＝235.000	U＝313.500	U＝344.000	U＝280.000	U＝320.000
P值		0.076	0.416	0.872	0.986	0.243	0.654

组别	例数	肌酐[μmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]	血乳酸[mmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]^c	CRP[mg/L，M(P₂₅～P₇₅)]	血清K⁺(mmol/L，±s)	血清Na⁺(mmol/L，±s)	血清Ca²⁺(mmol/L，±s)
死亡组	23	50.5(31.0～139.0)	7.1(4.6～15.5)	9.0(5.0～16.0)	4.5±1.2	135.9±6.9	1.9±0.3
幸存组	30	58.0(40.5～70.2)	3.3(2.5～7.5)	13.8(5.5～44.5)	4.1±0.8	134.4±5.2	2.1±0.2
检验值		U＝338.000	U＝98.000	U＝261.500	t＝1.367	t＝0.888	t＝—2.565
P值		0.900	0.002	0.134	0.178	0.379	0.013

组别	例数	pH值(±s)^d	碱剩余(mmol/L, ±s)^d	PT[s，M(P₂₅～P₇₅)]^e	INR[M(P₂₅～P₇₅)]^e	APTT[s，M(P₂₅～P₇₅)]^e	病原学检查呈阳性[例数(%)]^f
死亡组	23	7.2±0.2	-16.0±7.9	21.5(15.8～ 29.3)	1.8(1.4～2.6)	50.7(37.4～57.9)	6(30.0)
幸存组	30	7.4±0.1	-6.0±7.0	14.6(12.4～ 21.4)	1.2(1.1～1.5)	33.9(29.0～42.9)	4(13.8)
检验值		t＝—4.625	t＝—4.641	U＝120.000	U＝122.000	U＝103.000	χ²＝1.046^g
P值		<0.001	<0.001	0.004	0.004	0.001	0.306

注：^a 49例患儿接受血清CK-MB检查，死亡组为21例，幸存组为28例。^b 51例患儿接受LDH检查，死亡组为23例，幸存组28例；^c 42例患儿接受血乳酸检查，死亡组为19例，幸存组为23例；^d 48例患儿接受动脉血血气分析，死亡组为22例，幸存组为26例；^e 45例患儿接受凝血功能检查，死亡组为19例，幸存组为26例；^f 48例患儿接受血清病原学检查，死亡组为20例，幸存组为28例。^g由于n≥40，并且1≤最小理论频数<5，故采用连续性校正χ²检验进行比较。FM为暴发性心肌炎。cTnI为肌钙蛋白Ⅰ，CK-MB为肌酸肌酶同工酶，LDH为乳酸脱氢酶，ALT为丙氨酸转氨酶，AST为天冬氨酸氨基转移酶，CRP为C反应蛋白，PT为凝血酶原时间，INR为国际标准化比率，APTT为部分活化凝血酶时间

2.4　2组患儿心电图及影像学检查结果

本研究对死亡组20例与存活组30例进行心脏彩色多普勒超声检查的结果显示，左心室收缩功能下降、心包积液所占比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，心脏长大，瓣膜反流和室间隔或室壁增厚所占比例，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，以及心室短轴缩短率(fractional shortening, FS)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患儿的电图检查的Ⅲ°房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB)所占比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)；T波改变、完全右束支传导阻滞、完全左束支传导阻滞等所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对死亡组18例与存活组30例患儿进行胸部X射线摄片和(或)CT检查的结果显示，2组患儿心胸比>0.5者所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组FM患儿心电图及影像学检查结果，见表4。对存活组6例患儿完成CMR检查，异常为5例(4例心肌纤维化、1例心肌水肿)。

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表4

2组FM患儿心电图及影像学检查结果

表4

2组FM患儿心电图及影像学检查结果

组别	例数	心脏彩色多普勒超声^a
组别	例数	心脏长大[例数(%)]	左心室收缩功能下降[例数(%)]	LVEF[%，M(P₂₅～P₇₅)]	FS[%，M(P₂₅～P₇₅)]	心包积液[例数(%)]	瓣膜反流[例数(%)]	室间隔或室壁增厚[例数(%)]
死亡组	23	12(60.0)	15(75.0)	39.3(26.0～53.5)	19.1(12.0～27.8)	3(15.0)	8(40.0)	2(10.0)
幸存组	30	19(63.3)	14(46.7)	58.0(40.2～61.2)	30.0(19.8～32.2)	15(50.0)	11(36.7)	10(33.3)
检验值		χ²＝0.057	χ²＝3.955	U＝204.000	U＝197.500	χ²＝6.380	χ²＝0.057	χ²＝2.417
P值		0.812	0.047	0.106	0.059	0.012	0.812	0.120

组别	例数	心电图
组别	例数	T波改变[例数(%)]	完全右束支传导阻滞[例数(%)]	完全左束支传导阻滞[例数(%)]	室性逸搏心律[例数(%)]	室性早搏[例数(%)]	室性心动过速[例数(%)]	心室颤动[例数(%)]
死亡组	23	14(60.9)	3(13.0)	2(8.7)	5(21.7)	6(26.0)	6(26.0)	1(4.3)
幸存组	30	23(76.7)	7(23.3)	0(0)	8(26.7)	11(36.7)	3(10.0)	1(3.3)
检验值		χ²＝1.542	χ²＝0.354^c	—	χ²＝0.171	χ²＝0.669	χ²＝1.385^c	—
P值		0.214	0.552	0.184	0.679	0.413	0.239	1.000

组别	例数	心电图
组别	例数	房性早搏[例数(%)]	房性心动过速[例数(%)]	心房颤动[例数(%)]	Ⅰ°AVB[例数(%)]	Ⅱ°AVB[例数(%)]	Ⅲ°AVB[例数(%)]	异常Q波[例数(%)]	胸部X射线摄片或CT检查[例数(%)]^b
死亡组	23	0(0)	2(8.7)	1(4.3)	1(4.3)	1(4.3)	4(17.4)	2(8.7)	7(38.9)
幸存组	30	3(10.0)	1(3.3)	0(0)	3(10.0)	1(3.3)	15(50.0)	3(10.0)	17(56.7)
检验值		—	—	—	χ²＝0.061^c	—	χ²＝6.019	χ²＝0.000^c	χ²＝1.422
P值		0.249	0.573	0.434	0.805	1.000	0.014	1.000	0.233

注：^a接受心脏彩超检查患儿为死亡组为20例，存活组为30例。^b接受胸部X射线摄片和(或)CT检查患儿为死亡组为18例，存活组为30例。^c由于n≥40，并且1≤最小理论频数<5，故采用连续性校正χ²检验进行比较。"—"表示0<最小理论频数<1，采用Fisher确切概率法进行比较，故无具体χ²值。FM为暴发性心肌炎。LVEF为左心室射血分数，FS为心室短轴缩短率，AVB为房室传导阻滞

2.5　2组患儿治疗情况比较

对2组患儿均进行综合治疗，其中临时心脏起搏器使用率、VIS比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而2组患儿接受血液净化治疗所占比例，心脏电复律和ECMO使用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组FM患儿治疗情况比较，见表5。

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表5

2组FM患儿治疗情况比较

表5

2组FM患儿治疗情况比较

组别	例数	安置临时心脏起搏器[例数(%)]	血液净化[例数(%)]	心脏电复律[例数(%)]	VIS[分，M(P₂₅～P₇₅)]	ECMO[例数(%)]
死亡组	23	3(13.0)	3(13.0)	6(26.1)	30.0(15.0～55.0)	1(4.3)
幸存组	30	13(43.3)	6(20.0)	2(6.7)	5.0(5.0～15.0)	2(6.7)
检验值		χ²＝5.668^a	χ²＝0.090^a	χ²＝2.466^a	U＝76.000	χ²＝0.000^a
P值		0.017	0.765	0.116	<0.001	1.000

注：^a由于n≥40，并且1≤最小理论频数<5，故采用连续性校正χ²检验进行比较。FM为暴发性心肌炎，VIS为血管活性药物评分，ECMO为体外膜肺氧合

2.6　预测FM患儿死亡指标的ROC曲线分析

预测FM患儿死亡指标的ROC曲线分析结果显示，血乳酸、pH值、碱剩余、血清Ca²⁺、INR、APTT和VIS分别预测FM患儿死亡的AUC分别为0.776(95%CI：0.621～0.890，P<0.001)，0.804(95%CI：0.664～0.905，P<0.001)，0.829(95%CI：0.692～0.922，P<0.001)，0.702 (95%CI：0.559～0.821，P＝0.016)，0.753 (95%CI：0.602～0.869，P＝0.001)，0.791 (95%CI：0.644～0.898，P<0.001)和0.890 (95%CI：0.774～0.959，P<0.001)，见图1、图2。根据约登指数最大原则，血乳酸、pH值、碱剩余、血清Ca²⁺、INR、APTT和VIS对于预测FM患儿死亡的最佳临界值，分别为3.60 mmol/L、7.18、-5.20 mmol/L、1.94 mmol/L、1.31、36.30 s和20.00分，此时预测FM患儿死亡的敏感度分别为60.9%、96.2%、61.5%、83.3%、65.4%、73.1%和96.7%，特异度分别为89.5%、50.0%、95.4%、68.2%、78.9%、84.2%和65.2%，见表6。

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表6

预测FM患儿死亡指标的ROC曲线分析比较

表6

预测FM患儿死亡指标的ROC曲线分析比较

指标	ROC曲线			最佳临界值	敏感度(%)	特异度(%)	约登指数
指标	AUC	AUC 95%CI	P值	最佳临界值	敏感度(%)	特异度(%)	约登指数
血乳酸(mmol/L)	0.776	0.621～0.890	<0.001	3.60	60.9	89.5	50.4
pH值	0.804	0.664～0.905	<0.001	7.18	96.2	50.0	46.2
碱剩余(mmol/L)	0.829	0.692～0.922	<0.001	—5.20	61.5	95.4	56.9
血清Ca²⁺(mmol/L)	0.702	0.559～0.821	0.016	1.94	83.3	68.2	51.5
INR	0.753	0.602～0.869	0.001	1.31	65.4	78.9	44.3
APTT(s)	0.791	0.644～0.898	<0.001	36.30	73.1	84.2	57.3
VIS(分)	0.890	0.774～0.959	<0.001	20.00	96.7	65.2	61.9

注：FM为暴发性心肌炎，ROC曲线为受试者工作特征曲线，INR为国际标准化比值，APTT为部分活化凝血酶时间，VIS为血管活性药物评分，AUC为曲线下面积

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图1

血清Ca²⁺、INR、VIS和APTT预测FM患儿死亡的ROC曲线

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注：INR为国际标准化比率，VIS为血管活性药物评分，APTT为部分活化凝血酶时间，FM为暴发性心肌炎，ROC曲线为受试者工作特征曲线

图1

血清Ca²⁺、INR、VIS和APTT预测FM患儿死亡的ROC曲线

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图2

碱剩余、血乳酸和pH值预测FM患儿死亡的ROC曲线

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注：FM为暴发性心肌炎，ROC曲线为受试者工作特征曲线

图2

碱剩余、血乳酸和pH值预测FM患儿死亡的ROC曲线

3　讨论

儿童FM是儿科危急重症，多以心脏外症状就诊，早期识别及诊断较为困难^[3]。FM可导致患儿心源性休克、严重心功能不全、恶性心律失常，严重者危及生命、发生猝死等^[1]。本研究纳入的53例FM患儿中，死亡为23例(43.4%)，入院24 h内死亡率为69.6%(16/23)，入院72 h内死亡率为87.0%(20/23)，提示早识别、早治疗是改善FM预后的关键因素^[9,10]。

本研究结果显示，FM以胃肠道症状最常见，与易聪等^[9]报道一致。死亡组患儿呼吸困难、微循环障碍、意识障碍及低血压发生率等临床症状，均高于幸存组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可见，FM患儿出现呼吸困难、微循环障碍、意识障碍等休克表现及血压下降时，死亡率可能增加。Zhu等^[11]研究结果显示，患儿出现皮肤苍白、四肢湿冷，毛细血管再充盈时间延长，神经症状等，需警惕FM，应积极监测患儿生命体征。Abrar等^[12]研究结果显示，FM死亡组患儿呼吸困难及低血压发生率较幸存组更高。故FM休克代偿期(血压正常)应采取严密监护，及时发现低血压并纠正，以降低死亡率。

FM患儿由于心肌本身炎症及心肌缺血-再灌注损伤都可损伤传导束，出现恶性心律失常，如高度/完全性AVB、室性心动过速、心室颤动等。本研究结果显示，死亡组患儿Ⅲ°AVB发生率低于幸存组(P<0.05)，死亡组因Ⅲ°AVB需要安置临时心脏起搏器者所占比例少于幸存组(P<0.05)，提示Ⅲ°AVB患儿及时安置临时心脏起搏器可明显改善FM患儿预后^[13]。沈娟和易岂建^[13]研究结果显示，安置临时心脏起搏器对发生Ⅲ°AVB FM患儿的治疗有效率为80.0%(20/25)，发生Ⅲ°AVB的FM患儿应及时转移至可安置临时心脏起搏器的医疗中心进行救治。此外，本研究结果显示，死亡组患儿室性心动过速、心室颤动发生率高于幸存者，然而2组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，考虑与本研究纳入样本量少有关，但是室性心动过速、心室颤动对FM患儿危害较大，需引起高度重视。

重症医学中，血乳酸水平升高可作为预测患者死亡的危险因素，亦是判断预后的重要指标^[14,15]。血乳酸水平增高可导致心力衰竭及心源性休克进一步恶化，从而增加患儿死亡率^[16,17]。本研究结果显示，死亡组FM患儿血乳酸水平明显高于幸存组，并且差异有统计学意义(P<0.05)。本研究ROC曲线结果显示，血乳酸预测FM患儿死亡的AUC为0.776(P<0.001)，最佳临界值为3.6 mmol/L，敏感度为60.9%，特异度为89.5%。由此可见，当FM等危重症患儿血乳酸浓度≥3.6 mmol/L时，应引起高度重视。

cTnI水平变化是判定FM患儿心肌损伤程度的重要依据^[6]，BNP对FM患儿心脏功能及预后评估，均具有良好指导作用^[11]。Abrar等^[12]研究结果显示，死亡组心肌炎患儿cTnI及BNP水平高于幸存组，差异有统计学意义(P<0.05)，并且BNP是预测心肌炎患儿死亡的独立因素。本研究结果显示，53例FM患儿血清cTnI水平均升高，但是幸存组和死亡组患儿cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究纳入的样本量较少、患儿入院时抽血检查时间窗不同有关。因早期纳入本研究的患儿均未进行BNP检查，故53例患儿中仅25例接受血清BNP检查，其中23例患儿BNP水平明显增高，因此BNP的临床指导价值尚待进一步研究、证实。

超声心动图是心血管疾病的重要检查及评估手段，LVEF和LVFS是影响FM患儿预后的独立危险因素^[3,5,9]。本研究结果显示，死亡组FM患儿LVEF和LVFS下降所占比例高于幸存组，并且差异有统计学意义(P<0.05)，但是LVEF和LVFS下降程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，虽然EF及FS是主要反映心室收缩功能指标，但是不能仅凭EF及FS判断心脏功能，应结合Tei指数及组织多普勒技术中更为敏感的心功能评价指标对FM进行评估，对FM患儿治疗更具有临床指导作用^[10]。

对于FM患儿治疗、评估显示，其对血管活性药物的治疗反应与预后密切相关^[11]。本研究采用VIS对患儿使用的最大剂量正性肌力药物进行评价，死亡组FM患儿VIS明显高于幸存组，并且差异有统计学意义(P<0.05)，这与文献^[18]相同。采用VIS预测FM患儿发生死亡的ROC曲线结果显示，VIS预测FM患儿死亡的AUC为0.890(P<0.001)，最佳临界值为20.0分，敏感度为96.7%，特异度为65.2%^[19]。Gaies等^[19]研究结果显示，VIS≥20分可预示FM患儿不良结局，并提示高剂量血管活性药物依赖、明显增高的VIS是导致FM患儿死亡的危险因素。

近年，随着高级生命支持(advanced life support)技术迅速发展，ECMO被认为是FM的有效治疗措施^[20]。Kim和Cho^[21]研究结果显示，ECMO治疗FM患儿的出院存活率为61.5%, Jung等^[22]报道，早期ECMO治疗FM患儿的生存率为92.3%。由于成都地区近年才开展儿童ECMO技术，本研究仅3例患儿实施ECMO治疗，存活2例。随着地区经济不断发展、ECMO技术不断成熟，FM患儿总体救治成功率有望提高。

本研究存在以下局限性。①本研究系回顾性研究，年度跨度大，在此期间治疗技术不断更新，ECMO技术系近年才开展，故本研究仅3例患儿接受ECMO治疗。②随着成都地区经济水平不断发展，患儿家属对心脏起搏器、重症监护室治疗的接受度和经济承受能力逐渐增加，患儿整体预后不断改善。③部分院外心脏骤停或猝死的疑似FM患儿并未纳入本研究，这对研究结果可造成一定影响。④本研究未采取心内膜心肌活组织检查，纳入本研究的患儿均为临床诊断者。

儿童FM的临床症状缺乏特异性，早期死亡率高，因此需对儿科医生进行儿童FM的早期识别培训，旨在早发现、早治疗，必要时早转诊，改善整体预后。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

任兴琼