2019年12月，巴西肿瘤外科协会(Brazilian Society of Surgical Oncology)针对放、化疗后局部持续或复发宫颈癌(PRCC)患者的补救性盆腔廓清术(PE)治疗，颁布《巴西肿瘤外科协会盆腔廓清术治疗宫颈癌指南》(Guidelines of the Brazilian Society of Oncologic Surgery for Pelvic Exenteration in the Treatment of Cervical Cancer)(以下简称为《PE指南》)。该指南基于目前文献中可获得最佳证据，对局部PRCC患者进行补救性PE的最佳处理方式提出建议。这是全球首次颁布的关于PE作为局部PRCC患者治疗选择的指南。笔者拟就该指南涉及的局部PRCC患者接受根治性或姑息性PE治疗的适应证、术前评估、术中评估，PE治疗手术入路及技巧、PE手术范围分类，PE患者尿路重建、阴道重建、肠道重建、盆底功能重建，以及PE术后患者随访等内容进行详细解读。
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宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，手术及放、化疗是宫颈癌的主要治疗方式。初始治疗后，部分宫颈癌患者的肿瘤持续存在或复发。1948年，由Brunschwig首次提出盆腔廓清术(pelvic exenteration，PE)[1]，最初仅为晚期盆腔恶性肿瘤姑息性治疗方法，但是随着医疗技术的提高，现已逐渐成为以根治性为目的的局部持续或复发宫颈癌(persistent or recurrent cervical cancer，PRCC)患者治疗手段，为局部持续或复发盆腔肿瘤患者提供选择。2019年12月，巴西肿瘤外科协会(Brazilian Society of Surgical Oncology)针对放、化疗后局部PRCC患者治疗，颁布《巴西肿瘤外科协会盆腔廓清术治疗宫颈癌指南》(以下简称为《PE指南》)[2]，由巴西肿瘤外科协会的所有成员，包括68位外科医师参与，基于从美国国立医学图书馆(National Library of Medicine)检索到的文献中可获得的最佳证据，对局部PRCC患者进行补救性PE的最佳处理方式提出建议。这是全球范围内首次颁布的关于PE作为局部PRCC患者治疗选择的指南，为临床医师提供专业指引。笔者拟就《PE指南》涉及的局部PRCC患者接受PE治疗的适应证、术前评估、术中评估，PE治疗的手术入路及技巧、PE手术范围分类，PE患者尿路重建、阴道重建、肠道重建、盆底功能重建，以及PE术后随访等内容进行详细解读。
《PE指南》是基于美国传染病学会卫生服务评级体系的改编版本[2]，明确每个建议的证据水平及其来源，以及推荐级别及其证据与强度。《PE指南》证据水平(质量)分级体系，见表1。《PE指南》推荐级别(强度)分级体系，见表2。
《PE指南》证据水平(质量)分级体系
《PE指南》证据水平(质量)分级体系
| 证据水平(质量) | 证据来源 |
|---|---|
| Ⅰ | 来源于≥1项方法学质量高(偏倚风险低)的针对局部PRCC患者PE的大型随机对照试验，或对进行良好、无异质性的针对局部PRCC患者PE的随机对照试验进行的Meta分析 |
| Ⅱ | 来源于针对局部PRCC患者PE的小规模随机对照试验，或方法学质量较低的针对局部PRCC患者PE的大型随机对照试验，或偏倚风险高的Meta分析 |
| Ⅲ | 来源于针对局部PRCC患者PE的前瞻性队列研究 |
| Ⅳ | 来源于针对局部PRCC患者PE的回顾性队列研究或病例对照研究 |
| Ⅴ | 来源于针对局部PRCC患者PE的病例报告和专家观点 |
注：PE为盆腔廓清术。PRCC为持续或复发宫颈癌
《PE指南》推荐级别(强度)分级体系
《PE指南》推荐级别(强度)分级体系
| 推荐级别(强度) | 证据与强度 |
|---|---|
| A | 强烈建议：有力证据证明具有疗效和重大临床益处 |
| B | 一般建议：强或中度证据证明具有疗效，但是临床益处有限 |
| C | 可选：疗效证据不足，或临床益处不会超过风险或缺点 |
| D | 一般不推荐：中度证据证明无效或导致不良结果 |
| E | 不推荐：有力证据证明否定疗效或导致不良结果 |
注：PE为盆腔廓清术
目前不同国家的医疗机构对于PE治疗局部PRCC患者的适应证并无统一标准。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)颁布的《2021 NCCN子宫颈癌临床实践指南》指出，对于放疗后，盆腔中心型局部PRCC患者，采用PE治疗仍然具有治愈可能[3]。但是，术前需明确是否存在远处转移。对于复发局限于盆腔者，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者，可根据肿瘤位置，选择前、后或全PE。PE很少用于宫颈癌初治患者，仅用于不宜进行盆腔放疗者，或因既往罹患其他疾病的宫颈癌患者，并且已接受盆腔放疗者，或局部晚期宫颈癌不适合进行盆腔放疗者[3]。
《PE指南》推荐，进行根治性PE的主要目的，是为宫颈癌患者在放疗和(或)初次化疗后宫颈癌持续或复发提供根治性治疗策略。在具有PE治疗适应证的宫颈癌患者中，该策略使患者的无病生存(disease free survival，DFS)率和总体生存(overall survival，OS)率均增高。对于宫颈癌患者采取PE治疗的适应证，应考虑其预后影响因素，如宫颈癌患者初次接受手术治疗后的无病间隔时间>2年、手术切缘呈阴性、病灶直径小于3.0或5.0 cm等[4]。
既往认为，盆腔侧壁型复发宫颈癌患者并不适合进行PE治疗。这是由于盆腔侧壁复发宫颈癌患者接受放疗后，组织水肿及纤维化严重，盆腔解剖间隙不清，完整切除肿瘤的手术难度大。2010年，Jurado等[5]研究发现，对于肿瘤完整切除的盆腔中心型及侧壁复发宫颈癌患者的10年OS率比较，差异无统计学意义(P＝0.536)。2012年，德国Höckel等[6]提出，对晚期宫颈癌或盆腔侧壁复发宫颈癌患者，可进行扩大的盆腔内侧壁切除(laterally extended endopelvic resection，LEER)术，手术范围除包括PE涉及范围外，还包括部分髂血管系统、耻骨尾骨肌和血管、髂骨尾骨肌及尾骨肌全部切除，保留骨性骨盆和神经。该研究对接受LEER术的盆腔侧壁复发宫颈癌患者的随访研究发现，LEER术后，若患者盆腔淋巴结呈阴性，则其5年OS率可达67%；即使盆腔淋巴结呈阳性的复发患者，其5年OS率也可达到31%。由此可见，盆腔侧壁复发宫颈癌患者采取LEER术治疗，可获得较好临床预后，盆腔侧壁肿瘤浸润不再是PE治疗的禁忌证。若有症状或体征提示宫颈癌患者存在盆腔侧壁受累，如下肢水肿和肾积水等，是进行根治性PE治疗的适应证，有条件的临床医疗中心应考虑对该类患者采取根治性PE治疗[7]。《PE指南》推荐：对合适的放疗和(或)初次化疗后局部PRCC患者，应采取根治性PE治疗(Ⅳ/B)。
当不能实现对局部PRCC患者完全切除肿瘤进行根治性PE治疗时，则可选择姑息性PE治疗[8]。由于对照研究实施困难，目前对局部PRCC患者采取姑息性PE治疗尚无明确、规范的适应证[9]。《PE指南》认为，当局部PRCC患者的体征或症状严重影响其生活质量，并且无可行的非手术治疗策略选择时，可以考虑采取姑息性PE治疗[8]。这些体征或症状即为对宫颈癌患者采取姑息性PE治疗的适应证，包括肠梗阻、持续性盆腔疼痛、瘘管、肿瘤坏死、盆腔脓毒血症或阴道流血等。姑息性PE治疗导致的并发症发生率较高，为53.8%(13%～100%)。另外，该手术导致的局部PRCC患者病死率可达6.3%(0～67%)，而OS期仅为14个月(4～40个月)[8]。
《PE指南》推荐：当局部PRCC患者的体征或症状严重影响其生活质量，并且无其他可行的非手术治疗策略选择时，可以选择姑息性PE治疗。对于局部PRCC患者的姑息性PE治疗，临床应该非常仔细地选择患者，以优化其生活质量(Ⅳ/C)。
对于以根治为目的的PE，目标是完全切除肿瘤并达到手术切缘呈阴性[2]。对于局部PRCC患者的远处内脏转移、腹膜播散、坐骨神经或腰骶丛受侵、盆腔外淋巴结受累，是采取根治性PE治疗的绝对禁忌证[10,11]。由于PE是创伤性很大的一种手术方式，因此对于局部PRCC患者全身状况低下与多种合并症，应是该术式的相对禁忌证[10,12]。关于局部PRCC患者年龄对PE疗效的影响，Berek等[13]认为，患者年龄是决定PE能否成功的重要影响因素之一，在PE治疗成功的局部PRCC患者中，年龄大多<70岁，最好应为<55岁者。但是，Schmidt等[12]研究发现，采取PE治疗成功的局部PRCC患者中，相较于45～54岁组患者与55～79岁组患者，23～44岁组患者的5年、10年OS率反而更低。《PE指南》认为，局部PRCC患者年龄作为PE的限制因素迄今尚存在争议。《PE指南》推荐：局部PRCC患者存在远处内脏转移、腹膜播散、坐骨神经或腰骶丛受侵、盆腔外淋巴结受累，是采取根治性PE治疗的绝对禁忌证(Ⅳ/B)。
放、化疗后局部PRCC患者通常具有相应临床症状。宫颈/阴道细胞学检查在检测其复发方面价值小，建议对其进行活组织病理学检查[2]。妇科检查对于评估局部PRCC患者特征、邻近结构受累和盆壁侵犯很重要，其中必须触诊腹股沟和锁骨上淋巴结[14]。此外，对于放、化疗后局部PRCC患者采取根治性PE治疗，很可能需要进行泌尿道和(或)肠道改道手术，这对患者心理和生活都影响较大，因此术前应与患者进行充分的医患沟通，了解患者本人对疾病治疗的信心和决心，并让患者充分了解采取根治性PE的必要性、可行性及手术创伤与并发症[15]。
《PE指南》认为，对拟采取根治性PE治疗的局部PRCC患者，应尽可能在对患者进行门诊诊疗时，成立一个由多学科专家组成的团队，对患者的根治性PE治疗可行性进行门诊讨论、评估。该团队组成人员应包括妇科医师、外科医师、理疗师、护士、心理学家和营养师等[14]。
《PE指南》推荐：对宫颈癌患者的初次治疗结束后，对患者的门诊随访以其临床主诉为依据。宫颈癌患者初治手术后，病灶局部改变应该以活组织病理学检查结果为依据进行术前评估。对局部PRCC患者的妇科检查，需要由有肿瘤外科学经验的妇科医师进行(Ⅳ/A)。
对于宫颈癌患者活组织病理学检查结果证实为局部PRCC后，需要重新进行影像学检查，由此对其进行根治性PE治疗术前评估[16]。对患者进行胸部和上腹部CT检查，可以识别其肺、纵隔和肝脏肿瘤远处播散情况[17]。盆腔MRI检查对于PE术前评估肿瘤向邻近结构扩散，较胸部和上腹部CT的准确性更高。但是，该类患者在接受放疗后，盆腔光化性改变，可能导致假阳性结果[2]。与CT和MRI相比，PET-CT对于术前评估肿瘤扩散具有更高的敏感度(100%)和特异度(73%)，对排除盆腔外病变有很高的准确性。PET-CT还可区分活动性病变和骨盆纤维化[18]。侵入性检查，如膀胱镜检查和直肠镜检查，也可能有助于患者的根治性PE治疗手术计划制定[2]。
《PE指南》推荐：对拟采取根治性PE治疗的局部PRCC患者进行术前评估时，推荐采取胸部和上腹部CT结合盆腔MRI检查。对于有条件的医疗机构，建议对该类患者进行PET-CT检查，更安全地评估采取根治性PE治疗的指征(Ⅲ/A)。
对采取根治性PE治疗局部PRCC患者的术前营养评估中，应该包括白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白检测，如果有条件的医疗机构，还应对患者进行生物阻抗分析[2]。欧洲临床营养和代谢协会建议，对拟接受外科治疗患者，应特别注意营养风险评估，包括6个月体重下降超过10%，人体质量指数低于18.5 kg/m2，主观全面营养评估等级为C级，或血清白蛋白水平<3 mg/dL等[2]。当患者满足上述4项标准中的1项时，就应考虑为严重营养风险。对于轻度至中度营养不良患者，应该在手术前予以高蛋白和高热量口服补充剂治疗至少7 d。对于严重营养不良患者，应该评估是否使用鼻胃/鼻肠管进行术前营养支持治疗，以改善其能量摄入。对营养不良患者进行外科手术治疗，可能引起并发症增多、患者术后存活率降低[19]。
《PE指南》推荐：局部PRCC患者全身营养状况差，是根治性PE治疗的相对禁忌证。因此，对于接受根治性PE治疗的局部PRCC患者，应进行准确的术前营养状况评估(Ⅳ/A)。
即使局部PRCC患者有影像学检查结果作为选择根治性PE治疗的依据，但是疾病的真实情况经常只能在手术中才被识别。这是因为局部PRCC患者的腹膜和淋巴结受累及盆侧壁受累情况，在术前评估中可能不准确[4]。
《PE指南》推荐：即使对宫颈癌患者已经在根治性PE术前进行MRI或PET-CT检查，术中也必须根据患者实际情况评估持续/复发病灶的可切除性。评估目的是最大限度避免对病灶进行非治疗性操作(Ⅳ/B)。
通过腹腔镜评估宫颈癌患者病灶的可切除性是有价值的，因为可以对可能存在的腹膜病灶、可疑腹膜后淋巴结进行活组织病理学检查，在某些情况下，还可以评估盆侧壁受累情况，从而避免不必要的开腹手术[20]。但是，腹腔镜操作中由于触觉缺乏，对于放、化疗后盆腔状况的判断，可能存在一定难度。
在对这类患者进行根治性PE时，若发现其持续/复发病灶局部疑似盆壁肿瘤固定，放疗导致组织损伤，很难区分固定组织是肿瘤还是纤维化组织，因此很难实现手术切缘呈阴性[2]。对于这些盆壁浸润的局部因素，目前尚无文献报道采取腹腔镜检查对其病灶可切除性评估的可行性[2]。
《PE指南》推荐：在有微创手术经验的医疗中心，可以采用腹腔镜检查对宫颈癌患者的持续/复发病灶进行评估，避免不必要的开腹手术。如果对盆壁是否浸润和切缘能否呈阴性不确定时，应在腹腔镜检查排除远处病变转移后，再实施开腹手术评估(Ⅳ/B)。
对于宫颈癌患者疑似肿瘤累及病灶和淋巴结，应进行活组织病理学检查，以确定病变范围，为制定患者的手术治疗方案提供参考[17]。对于宫颈癌患者存在远处内脏转移、腹膜播散、坐骨神经或腰骶丛受侵、盆腔外淋巴结受累，是进行根治性PE的绝对禁忌证[10,11]。
《PE指南》推荐：对局部PRCC患者进行根治性PE时，淋巴结切除术应包括盆腔和腹膜后淋巴结(Ⅳ/B)。对术中肉眼可见的疑似肿瘤累及病灶、淋巴结，应进行活组织病理学检查，以确定PE治疗的可行性或切除范围(Ⅳ/B)。
当根治性PE术中发现，对局部PRCC患者不能进行完全切除肿瘤时，可对其改行姑息性PE治疗[8]。由于这类患者进行对照研究困难，目前姑息性PE治疗尚无明确、规范的适应证，因此在癌症类型、手术适应证和患者选择标准方面存在不一致[9]。自2019年开始，一项对纳入509例宫颈癌患者成功实施PE的系统回顾性研究结果显示，患者并发症发生率和死亡率均很高，而OS率很低，对患者生活质量改善或一些症状缓解的证据亦有限[8]。
美国梅奥诊所纳入133例患者进行PE治疗的研究结果显示，54%患者PE治疗与局部PRCC有关，其中接受姑息性PE患者的OS率(25%)，显著低于接受根治性PE者(50%)[21]。在另一项纳入55例宫颈癌患者进行PE治疗的研究中，接受根治性PE患者的2年OS率为60%，接受姑息性PE患者的2年OS率为10.5%，二者比较，差异有统计学意义(P＝0.000 1)[22]。在这2项研究中，接受姑息性PE患者的术后并发症发生率并不高。
一项纳入282例宫颈癌患者进行PE治疗的研究结果显示，盆腔淋巴结受累患者的OS率(45.4%)与盆腔淋巴结呈阴性患者的OS率(50%)比较，差异无统计学意义(P＝0.47)[12]。然而，在主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者中，其OS率(17%)显著低于单纯盆腔淋巴结转移者(45%)，并且差异有统计学意义(P＝0.016)[12]。
《PE指南》推荐：对于局部PRCC患者PE术中确定不能切除病灶时，在决定放弃或继续PE时，应考虑患者临床表现、肿瘤负荷及其他治疗方案的可行性。此外，应考虑手术目的及并发症(Ⅳ/C)。
与PE传统开腹手术方式比较，接受PE微创手术的局部PRCC患者的中位OS期及无瘤生存期相似[23,24,25]。腹腔镜下PE手术的优势是，更容易在盆底狭窄间隙中进行操作，更容易辨认盆底组织结构，手术切口小，导致的术野出血量减少，感染率降低，患者术后恢复更快。但是，腹腔镜下PE手术的适用性，受到团队经验和训练的限制[2]。
PE微创手术中，机器人手术也可作为选择，选择手术患者的适应证与腹腔镜手术相同[23,24,25]。PE机器人手术虽然具有三维操作视野、灵活的器械腕关节、患者术后恢复快等优势，但是对于患者盆底功能重建手术等，常仅能通过开腹手术实施[2]。另外，机器人手术在癌症患者的OS率增高方面，尚未显示出优势[2]，受限于医务人员的操作效能和训练情况。《PE指南》推荐：如果手术团队有方法、经验，受过训练，可以建议采取PE微创手术方式治疗局部PRCC患者(Ⅴ/C)。
确定PE切除范围与肛提肌的关系，对于局部PRCC患者术后获得充分的肿瘤学结果和保持生活质量是至关重要的[2]。当PE未累及阴道下1/3或外阴时，适合对患者采取肛提肌以上切除手术，这样可保留足够的直肠，而使肠道功能可能被重建；否则，则需要选择肛提肌以下切除手术[26]。《PE指南》推荐：对局部PRCC患者骨盆结构受累情况的仔细评估，可确定PE切除范围与肛提肌的关系(Ⅴ/B)。
PE术中应推荐腹腔灌洗以检查腹腔内脱落细胞，这不会改变将要进行的手术，但是可为局部PRCC患者预后评估提供信息[17]。《PE指南》推荐：推荐PE术中对局部PRCC患者进行腹腔灌洗，但是它不影响手术切除病灶(Ⅴ/C)。
《PE指南》从获取的最佳证据，对采取不同类型PE治疗时，对局部PRCC患者相关脏器是否切除提出建议。PE手术范围分类，见表3[2]。
PE手术范围分类
PE手术范围分类
| 手术范围 | 肛提肌以上切除 | 肛提肌以下切除 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 前PE | 后PE | 全PE | 前PE | 后PE | 全PE | |
| 子宫/输卵管/卵巢 | 切除 | 切除 | 切除 | 切除 | 切除 | 切除 |
| 阴道 | 部分切除 | 部分切除 | 部分切除 | 切除 | 切除 | 切除 |
| 外阴 | 保留 | 保留 | 保留 | 术中评估后决定 | 保留 | 术中评估后决定 |
| 膀胱、尿道 | 切除 | 保留 | 切除 | 切除 | 保留 | 切除 |
| 直肠 | 保留 | 切除 | 切除 | 保留 | 切除 | 切除 |
| 肛门括约肌 | 保留 | 保留 | 保留 | 保留 | 切除 | 切除 |
注：PE为盆腔廓清术
对于局部PRCC患者PE后的尿路重建技术，可以考虑采用单造口术(双腔湿性结肠造口术)或双造口术(末端结肠造口术和Bricker回肠流出道)[2]。根据患者自身因素和疾病分期，选择合适的造口术是患者尿路重建术获得良好效果的关键。当PE后的局部PRCC患者不可能单独进行完整尿路和肠道重建时，必须考虑2个系统同时改道[28]。
Bricker回肠流出道是最常用的尿路重建方法之一。这是一种操作相对快速、简单的技术，可以与长时间手术(如PE)兼容。对PE后患者的长期随访结果显示，其上尿路可能出现感染、梗阻等并发症，但是并发症发生率相对较低(5%～23%)[29]。
另一种尿路重建方法选择是由Carter等[30]在1989年描述的双腔湿性结肠造口术。该术式是经典Bricker回肠流出道的一种可行的替代方法，允许外科医师采用单个造口，从而对患者小肠无损伤，在不增加术后并发症发生率的情况下缩短手术时间，同时有利于使用垂直腹直肌皮瓣进行盆腔填充和会阴修复[31]。
《PE指南》推荐：在大多数情况下，推荐使用Bricker回肠流出道技术对PE后局部PRCC患者进行尿路重建，并定期检查、评估患者尿路扩张和肾脏滤过功能。尿路重建单造口术已被证明是可行的，可作为尿路重建双造口术的一种替代技术(Ⅳ/C)。
在使用可控性膀胱重建术和原位新膀胱重建术方面，接受原位新膀胱术局部PRCC患者的生活质量与Bricker回肠流出道者相当或更好[32]。这对于不愿意进行膀胱造口，而愿意进行间歇性自我导尿的该病患者是一种选择[32]。
多数关于新膀胱重建术的研究均是在膀胱癌患者中进行的，所以新膀胱重建术用于局部PRCC患者PE后的尿路重建效果是由上述结果推断而来[2]。考虑接受新膀胱重建术患者治疗后，发生电解质紊乱相关并发症的固有风险，因此患者术前肝、肾功能应良好。此外，还应该评估患者适应尿失禁的能力。文献报道，在手术后12个月，仅21%～70%患者白天能自控小便，而19%～79%患者夜间能自控小便[33]。
制作新膀胱的技术较多，其中Miami储尿囊是制作新膀胱的可行选择[2]。这项技术相当于回结肠贮尿囊的可控性尿路分流，由Penalver等[34]首次报道。根据Miami大学15年对90例PE后患者(其中91%患者曾接受过放射治疗)制作新膀胱经验，该新膀胱重建术的结果，是被患者接受的[35]。
《PE指南》推荐：可控性膀胱重建术和原位新膀胱重建术可用于符合下列条件的患者。①术前肝、肾功能良好；②预后良好，预估OS期超过2年者；③不愿意进行膀胱造口，而愿意进行间歇性自我导尿者(Ⅳ/C)。
考虑局部PRCC患者PE后输尿管逐渐狭窄和肾功能逐渐恶化的可能性，外科医师可能选择不同吻合技术，如Nesbit、Bricker、Wallace和Le Duc对患者进行尿路重建术[2]。同样，这亦是从膀胱癌根治性膀胱切除术后患者的尿路重建相关数据推断而来。
现有的最大规模研究结果表明，患者接受尿路分流术后，肾小球滤过率普遍下降，但是采用回肠流出道技术作为分流术进行尿路重建时，该下降幅度较小。在接受不同类型输尿管回肠吻合术的患者中，肾功能障碍发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)[36,37]。
对接受尿路重建患者推荐采用Le Duc所描述的隧道式吻合术，即利用结肠黏膜和黏膜下层在结肠带进行吻合术[38]。当浆肌层被缝合，覆盖在输尿管上，从而形成一条隧道，以减少尿液反流，因而可防止尿路感染的发生[38]。《PE指南》推荐：对接受尿路重建患者采取湿性结肠造口时，应采用Le Duc隧道式吻合术，以减少尿液反流和尿路感染的发生(Ⅳ/C)。
部分盆腔肿瘤切除，可能需要完全或部分切除阴道，导致的性功能丧失对患者影响很大，特别是对于年轻患者，成为女性的一个重要心理因素[17,41,42]，极大损害患者自尊和生活质量。PE前应与患者讨论阴道重建可能性，阴道重建与阴道切除最好在同一手术中进行，并且由在妇科和修复性癌症手术方面训练有素的团队共同完成。虽然阴道重建导致手术时间延长，但是可降低术后并发症，如瘘管和脓肿发生率，从而提高患者满意度[42]。
阴道重建的取材可使用皮肤移植、直肠乙状结肠肠瓣和肌皮瓣。其中，采用皮肤移植对既往接受过放疗患者进行阴道重建的效果，并不令人满意[17,41,42]。
腹直肌或股薄肌是最常用的肌皮瓣，用于局部PRCC患者阴道重建术导致的术后并发症发生率较低。这可能是因为盆腔被血供丰富且未受到过辐射损伤的组织所填充的缘故。腹直肌肌皮瓣比股薄肌肌皮瓣大，血管蒂稳定性更好，用于PE后患者阴道重建，可更好地填充盆腔死腔，不易发生缺血。腹直肌肌皮瓣可以是垂直的，也可以是横向的，适用于肛提肌以上切除的PE肥胖患者[43]。此外，该技术导致的腹直肌肌皮瓣坏死率和损失率均较低，导致的术后供区并发症，如切口疝或切口裂开等，可被患者所接受。接受PE治疗的局部PRCC患者采取该阴道重建术后，80%患者可保持性行为[43]。
《PE指南》推荐：训练有素的阴道重建术医务人员，应在可能的情况下，对PE后的局部PRCC患者进行阴道重建术。阴道重建与阴道切除应在同一手术中进行，常采用垂直或横向腹直肌肌皮瓣(Ⅳ/C)。
对接受根治性PE治疗，并且PE中有充分证据证明切缘呈阴性的局部PRCC患者，应同时进行一期吻合术评估[2]。肠道重建一期吻合术导致的术后并发症发生率可能受到以下因素影响：①患者相关局部因素，如既往接受放疗后瘘管和缺血/纤维化组织损伤的存在；②肿瘤距离肛门直肠环为4～ 6 cm；③所使用的缝合技术[44]。
低位结直肠吻合术的吻合口采用手工缝合，被认为技术复杂或有风险[2]。在20世纪80年代和90年代，文献研究认为可使用吻合器进行这一缝合。对于手工缝合，吻合术可能受缝合技术、缝线、手术时间、手术技术难度和外科医师经验的影响；而采用吻合器缝合技术，使其中多数因素得到标准化，更便于操作。即使吻合器未比手工缝合效果更好，但是至少二者可在瘘管和并发症发生率方面具有相似作用[45]。
《PE指南》推荐：在肛提肌以上切除的根治性PE中，当一期吻合口距离肛门直肠环为6 cm或更远时，推荐进行肠道重建术。在吻合术中，对局部PRCC患者推荐使用吻合器缝合技术进行相关操作(Ⅲ/B)。
肠道重建的保护性造口术，可降低再次手术率、缩短局部PRCC患者住院时间和避免低位吻合口瘘引起的脓毒症[2]。肠道重建造口术推荐的平均造口还纳时间约为术后3个月。合并严重手术并发症、瘘管形成或有局部复发高危因素患者，不应为重建肠道传输而重建造口，应评估保护性造口类型，以决定是否采取回肠造口术或结肠造口术[44,46,47,48]。采取回肠造口术，导致的回肠脱垂、局部感染和闭合后疝发生率均较低。采取结肠造口术，可更好地预防患者水、电解质紊乱，引起的皮炎发生率也更低。关于结肠造口术或回肠造口术的效果比较，迄今尚无明确研究证据证实[49,50,51]。
《PE指南》推荐：肠道重建采取保护性造口术，可用于高位组织损伤或既往瘘管，距离肛门直肠环<6 cm的吻合口，或PE中发生并发症的患者(Ⅱ/B)。肠道重建是选择回肠造口术，还是结肠造口术，应考虑患者的临床特征、意愿，并根据手术团队的经验进行选择(Ⅱ/B)。
目前尚缺乏针对PRCC患者PE后随访方案的研究。欧洲妇科肿瘤学会、美国NCCN和国际妇产科学联盟对PE后局部PRCC患者的随访建议相似[3,58,59]。这些建议均关注宫颈癌患者初次治疗后的复发，而不是PE补救治疗后的复发。在英国进行的一项对87例妇科肿瘤学家的问卷调查研究结果显示，关于妇科肿瘤患者术后随访方案差异很大[60]。《PE指南》对接受根治性PE患者的随访目标是发现新的复发病灶，识别和处理与治疗相关并发症，以及为局部PRCC患者提供心理、社会和教育支持，以提高其术后生活质量[2]。
《PE指南》推荐：对接受PE后的局部PRCC患者，术后最初2年，应每隔3个月对其进行门诊随访1次，了解患者疾病现状(是否发生病灶复发、转移)，根据患者具体病情设计个体化体格检查方案进行随访；术后第3～5年，则每隔6个月对其进行门诊随访1次，仍然根据患者具体病情设计个体化体格检查方案进行随访。实验室检查和影像学检查应根据该病患者具体病情进行随访(Ⅴ/B)。
所有作者均声明不存在利益冲突
