骶尾部畸胎瘤(SCT)是胎儿时期常见肿瘤之一。近年，SCT产前诊断率显著提高，如何正确规范地进行产前咨询，把握胎儿外科干预指征与方法，加强围生期随访评估、生后手术治疗方案的制定及术后长期随访等，将对SCT患儿预后产生重要影响。笔者拟参考国内外胎儿SCT的诊疗指南和专家共识，并结合自身的临床实践，对胎儿SCT产前诊治策略的最新研究进展进行阐述，旨在为胎儿SCT规范的产前诊治策略制定与推广提供参考。
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骶尾部畸胎瘤(sacrococcygeal teratoma，SCT)发生于胎儿尾骨(Hensen结节)的全能干细胞，在胎儿期及出生后早期通常为良性病变[1]。SCT是新生儿常见肿瘤之一，发病率在活产婴儿中为1/(27 000～40 000)，女性胎儿发病率是男性的4倍[2]。骶尾部不仅容易发生畸胎瘤，而且是恶变多见部位，SCT的恶变率为10%～20%[2]。SCT胎儿死亡率是新生儿期被诊断SCT患儿的3倍，为15%～35%[2]。新生儿畸胎瘤中90%为良性，瘤体有完整的包膜[2]。随着中孕期胎儿结构畸形筛查和胎儿超声、MRI技术的运用与推广，越来越多胎儿SCT得以于产前即被发现和诊断。产前经影像学技术发现和诊断的胎儿SCT孕妇是否适合继续妊娠、孕期需要如何随访和评估、如何选择分娩时机与分娩方式，以及分娩后治疗方案如何制定，预后如何预测，这些问题不仅困惑着孕妇及其家庭，也是很多产科医师(母胎医师)和儿科医师共同面临的疑问。笔者拟通过参考国内外胎儿SCT诊疗指南和专家共识[3,4,5]，并结合自身临床实践，对胎儿SCT产前诊治策略的最新研究进展进行阐述。
胎儿SCT发生于尾骨，尾骨属于脊柱末端。对孕妇进行胎儿超声筛查时，对胎儿结构畸形需要观察和记录整个脊柱发育情况。因此，产前发现和诊断胎儿SCT，主要来源于胎儿超声对胎儿结构畸形的筛查[6]。但是，依据胎儿期肿瘤发生的时间不同，影像学检查的诊断时间亦可不同，因此仍然有部分胎儿SCT可能在晚孕期或出生后才能被诊断。
根据与骶尾骨的关系，SCT按照Altman分型可被诊断为不同类型[3]。①Ⅰ型SCT：约占胎儿SCT的46%，瘤体绝大部分突出于骶尾部，仅极小部分位于骶前；②Ⅱ型SCT：约占胎儿SCT的34%，瘤体骑跨于骶骨前后，主要部分位于骶骨外，骶前部分未进入腹腔；③Ⅲ型SCT：约占胎儿SCT的9%，瘤体骑跨于骶骨前后，瘤体以骶前为主，并可由盆腔延伸至腹腔；④Ⅳ型SCT：瘤体全部位于骶前盆腔内和腹腔内，临床较为少见。产前胎儿超声检查，对胎儿SCT外突部分更为敏感；但是有时受胎儿体位或胎儿骨盆骨性结构等影响，对评估盆腔内肿块情况存在一定困难。
胎儿SCT的产前胎儿超声检查结果，可表现为骶尾部混合性、囊性或实质性病变，有时瘤体内可见强回声(钙化)[3]。这时需要将胎儿SCT与腰骶部脊髓脊膜膨出、皮样囊肿、脂肪瘤、神经母细胞瘤和其他骶尾部畸形相区别[3]。此外，产前进行胎儿MRI可进一步了解胎儿SCT的性质与瘤体直径、解剖关系；观察SCT对胎儿盆腔结构的影响、有无出血性变化，以及是否累及胎儿盆、腹腔或脊柱，若有累及，则需判断累及程度；胎儿MRI检查有助于对囊性SCT与腰骶部脊髓脊膜膨出的鉴别诊断[4,5,7,8]。对于有宫内干预指征的胎儿巨大SCT，胎儿MRI将有助于对胎儿巨大SCT宫内干预措施的制定及实施[4]。
产前胎儿影像学检查发现和诊断SCT后，是否常规对其进行胎儿染色体检查、基因芯片检测或全基因组检测，迄今观点尚不统一。主流观点认为，由于迄今尚未见单一SCT与非整倍体染色体异常存在相关性的文献报道，因此对单一SCT胎儿进行染色体检查并非必须[3]。但是，笔者认为，对胎儿SCT合并多发畸形、孕妇高龄妊娠等高危因素，或SCT合并高危因素，有可能需要进行宫内干预等情况下，建议对孕妇采取羊水穿刺或采集脐血进行胎儿染色体核型分析及基因芯片检测。
对于发现胎儿SCT的孕妇，应于孕期定期进行胎儿超声随访。对确诊为孕育SCT胎儿的孕妇进行胎儿超声检查时，需要提供胎儿SCT的详细信息，包括SCT直径、位置、瘤体实质成分与囊性成分比例、瘤体血管供应情况及有无钙化等；其他超声检查指标还应包括羊水指数(有无羊水过多)，胎儿心、胸比，胎盘厚度，有无胎儿水肿(hydrops fetalis，HF)(心排血量增高性心力衰竭)的重要标志出现，如胎儿腹水、胸腔积液、心包积液、皮肤或头皮水肿等[3]。孕期胎儿超声检查，还可提供胎儿SCT的肿瘤体积与胎儿体重比(tumor volume to fetal weight ratio，TFR)，TFR＝SCT瘤体体积(cm3)/估计胎儿体重(g)。其中，对于SCT体积测量，采取胎儿超声或MRI检测的SCT最大长度、宽度和高度的乘积进行评估；而估计胎儿体重，则通过胎儿超声，根据Hadlock公式[8,9]计算所得。TFR是胎儿SCT的重要预后指标，若TFR>0.12，则预测HF发生率约为80%，死亡率约为60%；若TFR<0.12，则胎儿存活率为100%[4,9,10]。胎儿超声检查结果显示胎儿实质性SCT直径>10 cm，并且瘤体血供丰富，则预示胎儿死亡率约为50%[11]。
对孕育SCT胎儿的孕妇，孕期需要进行胎儿超声心动图检查。对孕妇进行第1次胎儿超声心动图检查时，除需要提供胎儿详细心脏解剖结构信息外，后续随访中，还应关注胎儿心排血量，心、胸比，降主动脉血流量，下腔静脉直径和脐动脉多普勒收缩压与舒张压的比值(systolic/diastolic flow ratio，S/D)。正常胎儿的心排血量为550 mL/(min·kg)，而当降主动脉血流量>120 cm/s或下腔静脉直径>1 cm时，则提示异常[5]。若胎儿超声心动图检测结果提示异常时，可结合胎儿超声是否提示水肿表现，综合评估胎儿心功能是否处于心力衰竭早期或已发生心力衰竭。
根据对这类孕妇的每次孕期检查结果，可对其制定合理的个体化孕期随访管理方案。①对于病情稳定的SCT胎儿，推荐胎儿超声检查时间间隔为3～4周；②对于检查结果提示存在高危因素，如瘤体实质成分比例≥50%、瘤体血供丰富、瘤体生长速率快、羊水过多、胎盘增厚等，建议胎儿超声检查时间间隔应缩短为1～2周；③对于检查提示胎儿SCT合并水肿或有早期心力衰竭表现时，建议调整为每周2～3次，并结合胎儿胎龄，对不同胎龄SCT胎儿的心力衰竭情况，积极采取对应的干预措施[3]。
对孕育SCT胎儿孕妇的产前咨询要点，包括预后与肿瘤实质性成分占比、瘤体血供是否丰富、是否累及椎管导致截瘫、有无胎盘水肿或镜像综合征(mirror syndrome)、是否存在不可预测的肿瘤快速增长，以及胎儿心力衰竭是否与心排血量增高所致等有关[5]。因此，孕育SCT胎儿孕妇的产前咨询，需要结合胎儿SCT诊断时胎儿胎龄、瘤体直径及性质与有无相关并发症等进行综合考虑，产前咨询内容与要点也因上述因素不同而有所不同。
胎儿期发现和诊断的胎儿SCT，合并胎儿其他结构畸形的发生率为15%～25%，最常见为肌肉骨骼畸形，其次为肾、中枢神经系统、心脏和胃肠道(包括直肠肛门畸形)等[12]。因此，建议完善胎儿超声心动图和胎儿MRI检查，对合并其他畸形的SCT胎儿，推荐进一步采取胎儿染色体核型分析、基因芯片检测和拷贝数变异检测等措施。
胎儿SCT以囊性和囊实性最为多见[3]。囊性成分所占瘤体比例越多，发生肿瘤恶变或HF的几率相对较低；当SCT以实质性成分为主，往往存在瘤体血供丰富，若孕期肿瘤出现快速增长时，可发生肿瘤盗血，大量血容量进入瘤体，而导致胎儿贫血、HF、胎盘水肿、母体镜像综合征，可能危及胎儿和孕妇生命安全[13]。因此，对存在高危因素的SCT胎儿，需告知孕妇及其家属，孕期可能出现胎儿心力衰竭、HF、母体镜像综合征及肿瘤出血、胎儿早产等并发症。
以囊性为主、瘤体增长速率相对稳定、孕期随访无相关高危因素或并发症的SCT胎儿，出生后应在新生儿期积极手术切除，虽然存在约为10%复发率，但是患儿的长期生存率超过90%，而且总体预后良好[2]。虽然胎儿SCT来源于骶尾部，但是与直肠关系密切，巨大SCT可推移压迫直肠，但是绝大多数胎儿SCT以外生型或混合型为主，而且不合并脊髓发育异常，其生后手术完整切除SCT后，并不影响患儿的排尿、排便功能；但是当胎儿期完全隐匿性SCT(Altman Ⅳ型)或Altman Ⅲ型SCT，且盆腹腔瘤体体积较大时，可能发生占位性效应，对胎儿盆底组织及神经造成长时间压迫，生后手术后患儿可能出现排尿功能障碍或便秘[14]。
产科、儿科医师可根据产前咨询时孕妇的孕龄，结合瘤体特征和胎儿生长发育情况，以及对孕妇孕期随访情况，进行较为全面的临床评估后，对其给出较为全面的产前咨询指导意见。①SCT胎儿合并HF时，若孕妇孕龄≤24孕周，建议采取引产措施；若24孕周<孕龄≤28孕周，则建议采取宫内干预措施；若28孕周<孕龄≤32孕周，则既可选择宫内干预，亦可及时终止妊娠，分娩后积极治疗新生儿SCT，但是这需要平衡对于孕妇采取宫内干预和早产相关风险之间的利弊后，谨慎进行选择；若孕龄>32孕周，则建议及时终止妊娠，分娩后再积极治疗新生儿SCT[5]。②若胎儿SCT未合并HF时，则对孕妇进行密切随访，监测瘤体、胎儿生长发育情况、有无高危因素和并发症即可。③对未合并多发畸形，或未出现高危因素或严重并发症的SCT胎儿，则不建议引产终止妊娠[5]。
密切监测SCT胎儿及孕妇可能出现的高危因素和并发症，确定可能的干预时机，并制定干预措施。SCT胎儿发生心力衰竭、HF，则是判断是否进行宫内干预的指征。SCT胎儿一旦出现HF，若不积极进行宫内干预，则胎儿存活率<10%；对SCT胎儿进行宫内干预后，胎儿存活率为38%～75%[2]。
对于孕龄<32孕周的孕妇，若SCT胎儿合并心力衰竭、HF，则需要采取宫内干预措施[4,5]。对于早期宫内干预措施，建议采用开放性胎儿手术(open fetal surgery，OFS)，切除SCT或肿瘤减体积手术。但是，采取OFS需要考虑孕妇麻醉风险及胎儿手术相关风险，仅适用于孕妇孕龄<26孕周、外生型为主的胎儿SCT合并HF高风险时，而且前提条件是胎儿染色体核型分析结果及基因芯片检测结果均正常[4,5]。考虑到OFS的创伤性，目前针对高风险SCT胎儿更多采用超声观察SCT瘤体血供，定位瘤体滋养血管，在胎儿镜下，采取激光或射频消融阻断肿瘤滋养血管，减少肿瘤盗血，改善胎儿血液循环，降低HF发生率和胎儿死亡率[5,15]。胎儿镜下阻断肿瘤血供与OFS比较，存在可降低孕妇与胎儿创伤性的优势；而与OFS相似之处在于，均主要针对肿瘤蒂部窄、外生型为主SCT；其局限性在于，如果影响SCT胎儿发生心力衰竭的肿瘤血供主要是深部滋养血管，而射频消融阻断的肿瘤滋养血管多为浅表滋养血管，对深部滋养血管进行射频消融阻断存在困难和较高风险，因此效果可能不明显，或短期改善后可再次出现胎儿心力衰竭[3,16]。另外，在射频消融阻断血管过程中存在肛门括约肌潜在损伤风险[3,16]。因此，对SCT胎儿实施宫内干预前，必须严格掌握干预指征。胎儿接受宫内干预后，仍然需要超声和超声心动图持续监控，对于预期可能发生早产的胎儿，可提早给予地塞米松以促胎肺成熟[3]。
对于孕妇孕龄>32孕周后出现的SCT胎儿发生HF，建议及时终止妊娠，待新生儿评估及生命体征稳定后，对新生儿进行择期手术切除SCT，或可选择子宫外产时处理(ex utero intrapartum treatment，EXIT)，如EXIT切除术(EXIT-to-resection)，即终止妊娠的同时切除肿瘤，在降低孕妇风险的同时挽救SCT胎儿生命[5]。若SCT胎儿合并羊水过多，造成孕妇不耐受日常生活，又尚未到合适分娩时间时，则可行羊膜腔穿刺下抽取羊水，缓解孕妇因羊水过多引起的相关症状，适当延长孕妇孕龄，为SCT胎儿择期分娩做好准备，并适时终止妊娠，积极治疗新生儿SCT。
其他一些有争议的胎儿SCT宫内干预所致指征和方法还包括：①胎儿SCT巨大囊性肿块所致孕妇不适，可采取囊肿减压摘除术，但是需要同时考虑囊肿减压处伤口不愈合的风险；②对于隐匿型、盆腔内SCT造成胎儿膀胱出口梗阻和双肾盂扩张，则可采取膀胱-羊膜腔分流术以缓解症状，但是这仅为对症处理措施，而且存在引流管移位、操作导致宫内感染等风险。需要强调的是，对SCT胎儿采取任何宫内干预措施前，需要严格评估利弊[4]。
对于孕期随访SCT胎儿生命体征稳定、无特殊情况时，推荐待其足月分娩后再进行治疗。对于晚孕期肿瘤实质性成分增长快、胎儿心力衰竭高风险的SCT胎儿，可适当提早分娩，一般建议分娩孕龄不早于35孕周[5]。足月分娩时，对肿瘤体积较小(瘤体直径≤10 cm或实质成分直径≤5 cm)的SCT胎儿可以选择顺产；肿瘤体积较大(瘤体直径> 10 cm或实质成分直径>5 cm)者，从避免肿瘤破裂出血或难产的角度考虑，建议对其采取剖宫产术分娩[5]。
不建议对未发生HF或瘤体破裂的新生儿SCT采取急诊手术治疗，也不建议采取EXIT或产时手术措施[5]。SCT新生儿出生后，需进行常规术前检查及准备，同时完善SCT增强MRI、腰骶椎平扫MRI及超声心动图检查，并评估新生儿心功能后，建议在新生儿期进行择期手术治疗[5]。
新生儿期手术完整切除SCT的同时，还需常规切除尾骨，以免残留的Hensen结节的多能干细胞导致SCT复发[17]。超过90%新生儿SCT为成熟/未成熟畸胎瘤，如未采取手术治疗，随着患儿年龄增长，SCT恶变的可能性随之增高[2]。新生儿期SCT的早期切除，患儿可获治愈，SCT复发率约为10%[18,19]。新生儿接受SCT手术切除后，对高危患儿建议2年内每3个月复查血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和腹部超声一次，每6～12个月复查增强MRI一次；术后2～5年内，每6个月复查血AFP和腹部超声一次，每年复查增强MRI一次；术后> 5年的患儿，每年复查血AFP和影像学检查一次。对隐匿型或腹盆腔的SCT患儿，即使手术切除SCT后，仍然具有引起术后尿潴留和便秘的高风险，这类患儿需要在专科门诊接受进一步随访诊治。
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