探讨儿童先天性肾积水(CH)早期筛查的临床意义及对其早期随访的临床价值。
选择2019年8月1日至2020年7月31日，在中山市博爱医院产科出生，于生后7 d内接受泌尿系统超声筛查，并且临床病例资料完整的4 811例新生儿为研究对象(男性新生儿为2 566例，女性为2 245例)。对其中符合CH诊断标准者进行随访，观察CH患儿生后6个月肾积水部位及分度变化、并发症发生情况。本研究遵循的程序经中山市博爱医院伦理委员会批准(审批文号：KY-2019-002-17)，与受试儿监护人均签署泌尿系统超声筛查知情同意书。
①本组4 811例受试儿中，生后7 d内新生儿泌尿系统超声筛查结果提示，先天性肾脏尿路发育异常(CAKUT)者为268例(5.6%)，其中CH患儿为248例。本组CAKUT新生儿的肾积水阳性率为92.5%(248/268)。248例CH患儿中，男性患儿为164例，女性为84例；轻、中、重度肾积水患儿分别为213、19、16例。②本组4 811例受试儿中，产前胎儿超声筛查肾积水阳性率为2.3%(111/4 811)，显著低于生后7 d内新生儿泌尿系统超声筛查阳性率(5.2%，248/4 811)，并且差异有统计学意义(χ2＝99.408、P<0.001)。③对248例CH患儿随访至3个月时，肾积水恢复正常患儿为125例(50.4%)，好转为37例(14.9%)，维持原状为61例(24.6%)，加重为18例(7.3%)，7例发生发热性尿路感染(UTI)。④随访至6个月，213例轻度肾积水患儿中，170例肾积水恢复正常，4例加重；19例中度肾积水患儿中，11例恢复正常或好转；16例重度肾积水患儿中，无一例恢复正常，12例好转。15例发生发热性UTI。对本组16例重度肾积水和4例肾积水加重患儿进行磁共振泌尿系水成像(MRU)或多层螺旋CT尿路造影(CTU)检查发现，先天性肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)和尿道瓣膜症(PUV)分别为15、1例，无一例患儿由单侧肾积水发展为双侧。⑤6个月的随访期内，248例CH患儿中，19例(7.7%，19/248)出现发热性UTI中，男性为14例，女性为5例。16例重度肾积水患儿的发热性UTI发生率为31.2%(5/16)，显著高于轻度肾积水患儿(6.6%，14/213)，并且差异有统计学意义(χ2＝411.776、P<0.001)。这19例出现发热性UTI患儿中，对13例进行MCU检查，7例被确诊膀胱输尿管反流(VUR)，均为轻度肾积水患儿。⑥其中12例重度肾积水患儿接受外科手术后好转，5例VUR患儿随访结束时，尚需继续预防性长期口服小剂量抗菌药物治疗。对重度肾积水、肾积水加重和发生并发症患儿进行肾小球滤过率(eGFR)等检查，均提示正常。
生后新生儿早期泌尿系统超声筛查CH具有重要临床意义。多数轻、中度肾积水患儿于生后6个月内可自行恢复正常，重度及随访中呈加重趋势的轻、中度肾积水患儿多为因发生UPJO所致。
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先天性肾脏和尿路畸形(congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT)是肾、输尿管、膀胱和尿道发育异常的一系列疾病，多为胚胎发育过程中基因突变、环境因素等所致，在新生儿中，发病率约为0.6%，占出生缺陷的20%~30%，是导致儿童和青少年终末期肾病的重要原因之一[1,2,3]。CAKUT是导致肾积水的最常见类型，其他CAKUT包括先天性肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)，膀胱输尿管反流(vesicoureteric reflux，VUR)，尿道瓣膜症(posterior urethral valves，PUV)。经笔者文献检索发现，目前对于新生儿先天性肾积水(congenital hydronephrosis, CH)发生、发展的前瞻性队列研究较少。本研究通过对生后7 d新生儿进行新生儿泌尿系统超声筛查，探讨CH早期筛查临床意义及其随访结果，旨在通过对CH患儿的及时干预，减少儿童和青少年终末期肾病的发生提供参考。现将研究结果报道如下。
选择2019年8月1日至2020年7月31日，在中山市博爱医院产科出生，于生后7 d内接受泌尿系统超声筛查，并且临床病例资料完整的4 811例新生儿为研究对象。其中，男性新生儿为2 566例，女性为2 245例。本研究遵循的程序经中山市博爱医院伦理委员会批准(审批文号：KY-2019-002-17)，并与受试儿监护人均签署泌尿系统超声筛查知情同意书。
本研究纳入标准：①在中山市博爱医院出生，于生后7 d内接受泌尿系统超声筛查，并且临床病例资料完整者；②符合CH临床诊断标准的新生儿。排除标准：①在中山市博爱医院出生，但是非生后7 d接受泌尿系统超声检查确诊为CH者；②孕期Ⅲ级产前胎儿超声检查提示，胎儿合并其他系统结构畸形(先天性心脏病、先天性裂孔疝、神经管畸形、巨结肠等)者；③肾结石引起的肾积水等患儿；④接受新生儿超声筛查前，因窒息、肺炎等其他疾病需立即转入新生儿科救治者。
CAKUT、VUR的临床诊断标准，均参考《诸福堂实用儿科学》(9版)[4]。对CH患儿的超声诊断标准参考Grignon分级法，正常(无肾积水)：双侧肾盂无扩张，或肾盂扩张<5 mm；轻度肾积水：肾盂扩张为≥5~10 mm；中度肾积水：肾盂扩张为≥10~15 mm；重度肾积水：肾盂扩张≥15 mm；若双侧均有肾积水者，则以最大值进行分度[5]。
对4 811例新生儿均采用飞利浦CX50型便携式彩超，凸阵探头为C5-1，线阵探头为L12-3进行泌尿系统超声检查，具体操作方法如下。①肾冠状断面检查：受试儿取仰卧位或侧卧位，探头放置于腋后线第9~10肋间，以肝、脾做透声窗观察双肾，受肋骨遮挡时利用患儿呼吸运动和肾脏上下移动完整地显示肾轮廓线、肾实质及肾窦回声，并以显示内侧肾门之凹陷处为标志，采集图像并测量肾长径、肾实质厚度；②肾纵断面检查：受试儿取俯卧位或侧卧位，探头置于背部或侧腰部，显示肾脏后，调节肾脏位置和方向，使探头与肾长轴平行，由内向外可显示肾纵断切面，在该切面测量肾长轴。该超声检查让被检者取统一体位，由经本研究培训的超声科工作年限>5年，并具有主治医师职称者，在本课题组成员辅助下完成操作及检查结果登记。
对纳入研究的4 811例受试儿进行随访，随访时间为6个月。由3位儿科肾内科主任医师，对其进行随访建档，在其生后1、3、6个月时，记录临床表现、泌尿系统超声复查结果、尿常规和肾功能检查结果共计4项指标。对重度肾积水受试儿和随访期内出现其他CAKUT、肾盂扩张加重、泌尿系统感染和结石者，根据其实际情况进行排泄性膀胱尿路造影(micturating cystouretbrography，MCU)，多层螺旋CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)或磁共振泌尿系水成像(magnetic resonance urography，MRU)，肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)评估，内科治疗和外科手术干预等。本研究根据肾积水分度变化制定的CH受试儿随访结局判定标准如下。①肾积水恢复正常：肾盂无扩张，或肾盂扩张直径<5 mm；②好转：肾积水程度减轻(由重度转为中度或轻度)；③维持原状：肾积水程度基本不变；④加重：肾积水程度加重(由轻度转变为中度或重度)；⑤并发症发生情况：其他类型CAKUT，尿路感染(urinary tract infection，UTI)，尿路或肾结石等。
本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。采用Ssize软件，确定满足本研究统计检验的最小样本量。对于患儿性别构成比、CAKUT筛查阳性率、UTI发生率等计数资料，采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2019年8月1日至2020年7月31日，中山市博爱医院产科共出生新生儿为6 762例，生后7 d内接受泌尿系统超声筛查者为4 877例，筛查率为72.12%。其中，超声筛查信息记录及其他临床病例资料完整为4 811例。4 811例新生儿泌尿系统超声筛查结果显示，CAKUT呈阳性为268例，CAKUT阳性率为5.6%，其中男性CAKUT患儿为172例，女性为96例，男、女CAKUT患儿性别比为1.79∶1。268例CAKUT患儿的性别构成比(64.2% vs 35.8%)比较，差异有统计学意义(χ2＝248.306、P<0.001)。268例CAKUT患儿具体类型分布及性别构成比比较，见表1。
268例CAKUT患儿具体类型分布及性别构成比比较
268例CAKUT患儿具体类型分布及性别构成比比较
| CAKUT类型 | 例数(%) | 性别[例数(%)] | |
|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ||
| CH | 248(92.5) | 164(61.2) | 84(31.3) |
| 重复肾 | 4(1.5) | 2(0.8) | 2(0.8) |
| 肾缺如 | 3(1.1) | 1(0.4) | 2(0.8) |
| 重复肾并输尿管囊肿 | 3(1.1) | 0(0) | 3(1.1) |
| 肾囊肿 | 3(1.1) | 1(0.4) | 2(0.8) |
| 膀胱囊肿 | 2(0.8) | 2(0.8) | 0(0) |
| 盆腔异位肾 | 1(0.4) | 0(0) | 1(0.4) |
| 巨输尿管 | 1(0.4) | 1(0.4) | 0(0) |
| 输尿管膀胱连接处狭窄 | 1(0.4) | 0(0) | 1(0.4) |
| 输尿管末端囊肿 | 1(0.4) | 1(0.4) | 0(0) |
| 肾发育不良 | 1(0.4) | 0(0) | 1(0.4) |
| 合计 | 268(100.0) | 172(64.2) | 96(35.8) |
注：CAKUT为先天性肾脏和尿路畸形。CH为先天性肾积水
本组4 811例新生儿的泌尿系统筛查结果显示，CH患儿为248例，CH阳性率为5.2%(248/4 811)，男性CH患儿为164例，女性为84例，男、女CH患儿比为1.95∶1。248例CH患儿的男、女性性别构成比(61.2% vs 31.3%)比较，差异有统计学意义(χ2＝228.769、P<0.001)。248例CH患儿中，左侧肾积水为165例(66.5%，165/248)，双侧为49例(19.8%，49/248)，右侧为34例(13.7%，34/248；轻度肾积水患儿为213例(85.9%，213/248)，中度为19例(7.66%，19/248)，重度为16例(6.45%，16/248)。
这4 811例新生儿中，产前胎儿超声筛查的CH阳性率为(2.3%，111/4 811)，显著低于生后7 d内新生儿泌尿系统超声筛查的阳性率(5.2%，248/4 811)，并且差异有统计学意义(χ2＝99.408、P<0.001)。产前检查提示CH的111例胎儿，生后7 d新生儿泌尿系统超声筛查提示，肾积水消失为76例(68.5%，76/111)，仅35例新生儿仍然提示肾积水。故248例CH新生儿中，213例(85.9%，213/248)为生后新发现CH者。生后7 d内新生儿泌尿系统超声筛查发现248例不同肾积水分度CH患儿的肾积水部位分布，见表2。
248例不同肾积水分度CH患儿的肾积水部位分布[例数(%)]
248例不同肾积水分度CH患儿的肾积水部位分布[例数(%)]
| 肾积水分度 | 例数 | 男性 | 女性 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 左侧 | 右侧 | 双侧 | 左侧 | 右侧 | 双侧 | ||
| 轻度 | 213 | 89(41.8) | 15(7.4) | 32(15.0) | 48(22.5) | 13(6.1) | 16(7.5) |
| 中度 | 19 | 11(5.8) | 5(2.6) | 0(0) | 3(15.8) | 0(0) | 0(0) |
| 重度 | 16 | 10(62.5) | 1(6.2) | 1(6.2) | 4(25.0) | 0(0) | 0(0) |
| 合计 | 248 | 110(44.4) | 21(8.5) | 33(13.3) | 55(22.2) | 13(5.2) | 16(6.4) |
注：CH为先天性肾积水
对248例CH患儿随访至3个月时，125例(50.4%)CH患儿恢复正常(122例为轻度患儿)，加重为18例(7.3%)，好转为37例(14.9%)，维持原状为61例(24.6%)，7例发生发热性UIT (5例轻度及2例重度肾积水患儿并发发热性UTI)。随访至3个月时，248例CH患儿的肾积水分度变化，见表3。
随访至3个月时，248例CH患儿的肾积水分度变化
随访至3个月时，248例CH患儿的肾积水分度变化
| 肾积水分度变化 | 男性患儿肾积水分度(例) | 女性患儿肾积水分度(例) | 合计[例数(%)] | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 轻度 | 中度 | 重度 | 轻度 | 中度 | 重度 | ||
| 恢复正常 | 69 | 1 | 0 | 53 | 2 | 0 | 125(50.4) |
| 好转 | 15 | 8 | 7 | 5 | 0 | 2 | 37(14.9) |
| 维持原状 | 34 | 6 | 2 | 16 | 1 | 2 | 61(24.6) |
| 加重 | 14 | 1 | 1 | 2 | 0 | 0 | 18(7.3) |
| 并发症a | 4 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 7(2.8) |
| 合计 | 136 | 16 | 12 | 77 | 3 | 4 | 248(100.0) |
注：a并发症主要为发热性尿路感染。CH为先天性肾积水
对248例CH患儿随访至6个月时，213例轻度CH患儿中，170例(68.5%)恢复正常，4例(1.6%)加重，另有15例(6.0%)并发发热性UTI，复查泌尿系超声时，仍见肾盂扩张；19例中度CH患儿中，11例恢复正常或好转(57.9%，11/19)；16例重度CH患儿中，好转为12例，无一例恢复正常，3例并发发热性UTI。随访至6个月时，248例CH患儿肾积水分度变化，见表4。
随访至6个月时，248例CH患儿肾积水分度变化
随访至6个月时，248例CH患儿肾积水分度变化
| 肾积水程度变化 | 男性患儿肾积水分度(例) | 女性患儿肾积水分度(例) | 合计[例数(%)] | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 轻度 | 中度 | 重度 | 轻度 | 中度 | 重度 | ||
| 恢复正常 | 98 | 4 | 0 | 66 | 2 | 0 | 170(68.5) |
| 好转 | 2 | 5 | 10 | 1 | 0 | 2 | 20(8.1) |
| 维持原状 | 25 | 7 | 0 | 5 | 1 | 1 | 39(15.7) |
| 加重 | 3 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 4(1.6) |
| 并发症a | 8 | 0 | 2 | 4 | 0 | 1 | 15(6.0) |
| 合计 | 136 | 16 | 12 | 77 | 3 | 4 | 248(100.0) |
注：a并发症主要为发热性尿路感染。CH为先天性肾积水
本研究对16例重肾积水和4例肾积水加重者，进行MRU或CTU检查，结果发现16例其他类型CAKUT，其中，15例为UPJO，1例为PUV；另4例仍为肾积水。
①随访过程中，19例CH患儿(7.7%，19/248)出现发热性UTI，男性为14例，女性为5例。其中，213例轻度肾积水患儿的发热性UTI发生率为6.6%(14/213)，其中3例发生发热性UTI后再次UTI；16例重度肾积水患儿的发热性UTI发生率为31.2%(5/16)。重度肾积水患儿的发热性UTI发生率显著高于轻度患儿(31.2% vs 6.6%)，并且差异有统计学意义(χ2＝411.776、P<0.001)。②19例发热性UTI患儿中，接受MCU检查者为13例，其中7例确诊为VUR(男、女性CH患儿各为5例及2例)，均为轻度CH患儿。这7例VUR患儿分别为VURⅡ、Ⅲ、Ⅳ级，各为2、3、2例。③248例CH患儿中，无一例患儿出现肾结石等并发症。
本组16例重度CH患儿中，12例接受外科手术治疗后好转；对19例并发发热性UTI的CH患儿，采取抗菌药物治疗后痊愈，对5例VURⅢ级及以上CH患儿，采取预防性长期口服小剂量抗菌药物治疗，随访结束时，仍在继续治疗中。随访期内，对重度肾积水、肾盂扩张加重和发生相关并发症患儿，采取定期复查尿常规、肾功能、泌尿系统超声，eGFR评估，均提示正常(图1)。
注：CH为先天性肾积水
产前超声筛查是早期发现CAKUT的主要手段。对产前胎儿肾积水(antenatal hydronephrosis，ANH)进行首次胎儿超声筛查的时间迄今尚存争议。新生儿出生后由于eGFR低、脱水及生理性少尿等，均可能导致肾积水被低估，故不建议于生后24~48 h内进行新生儿泌尿系统超声筛查[6,7]。Docimo等[8]认为，对新生儿进行早期泌尿系统筛查是基于泌尿系统疾病干预需要，而非检测肾积水，在出生后第1天进行新生儿泌尿系统超声筛查，可增加泌尿系统疾病阳性病例预测价值，同时保持检测出需要外科干预CAKUT的敏感度。2019年8月至2020年7月，本研究对在本院出生的所有新生儿进行泌尿系统超声筛查，筛查时间多为生后第3天，新生儿尚未出院，可以明显提高超声筛查依从性。国内新生儿的CAKUT发生率迄今尚不明确，美国为(3~6)/1×103[9]，意大利生后2个月内婴儿CAKUT发生率为9.6/1×103[10]。孙琦等[11]对5 428例生后28 d内新生儿进行筛查结果显示，CAKUT发生率为1.0%；龚一女等[12]针对高危肾盂扩张新生儿的筛查阳性率则高达9%。本研究结果显示，CAKUT阳性率为5.6%(268/4 811)，以男性新生儿多见。由此说明，新生儿CH的阳性率差异与筛查目标人群、筛查时间和年龄有关，尽早发现CH，可尽早进行干预。
本研究结果显示，CAKUT中以CH为主(92.5%，248/268)，并且以男性新生儿多见，男、女CH比例为1.95∶1，高于既往文献报道的80%左右[13,14,15]，而且认为早期超声筛查仅表现为CH者可能存在其他CAKUT类型。本研究16例重度肾积水患儿中，15例进一步检查发现UPJO。Hiep等[16]报道50%~70%新生儿早期肾盂扩张是短暂性或为生理性。Oliveira等[17]研究发现，超过50%轻度孤立性ANH胎儿会在妊娠结束或生后第1年自发消失。本研究结果显示，产前超声筛查提示ANH呈阳性胎儿为111例，其中76例(68.47%)生后7 d内肾盂扩张消失，与上述研究结果一致，但是本研究中248例CH患儿中，213例(85.9%)为生后筛查新发现CH。本研究结果显示，产前胎儿超声筛查提示的胎儿ANH阳性率(2.3%)明显低于生后对新生儿超声筛查阳性率(5.2%)，说明产前超声筛查存在假阴性可能，因此生后7 d内进行新生儿泌尿系统超声筛查非常必要。
对本组248例CH患儿的进一步随访发现，轻度肾积水患儿恢复正常情况与文献报道[13,14,15,16,17]基本一致，随访至3个月时恢复正常率为50.4%(125/248)，随访至6个月时已达68.5%(170/248)。但是，本组4例初筛为轻度肾积水者肾盂扩张加重，进一步检查提示为UPJO和PUV，说明即便初筛为轻度肾积水，也应定期复查和尽早采取措施。文献报道，超过70%中至重度孤立性肾积水可自行恢复正常，但是恢复时间较轻度肾积水者更长[18,19,20]。本研究结果显示，19例中度肾积水患儿中，11例恢复正常或好转(57.9%，11/19)，16例重度肾积水患儿中，好转为12例，无一例恢复正常，4例维持原状，无单侧肾积水发展为双侧者。这可能与随访时间尚短有关。这提示，对于重度肾积水和随访中，若病情加重则需进一步检查确诊。
虽然大部分轻度肾积水患儿预后良好，但是约12%轻度ANH可能为病理性肾积水或合并其他泌尿系统畸形，而且可出现发热性UTI、肾性高血压及肾损伤等并发症[21]。本研究对248例CH患儿随访至生后6个月时，19例(7.66%)患儿发生发热性UTI，以男婴为主。重度肾积水患儿合并UPJO可能性较大，并发UTI几率较高[21,22,23,24]。本研究结果显示，重度肾积水患儿并发热性UTI发生率显著高于轻度者，并且差异有统计学意义(χ2＝411.776、P<0.001)。部分UPJO、VUR患儿，可仅表现为肾积水，而且易并发发热性UTI。Coelho等[24,25]对192例产前胎儿超声筛查提示CH胎儿进行随访发现，合并VUR和UPJO的女性胎儿，是导致其生后发生UTI的高危因素，Alconcher与Tombesi[26]研究发现，9%轻度肾积水患儿可并发UTI，但是均未发现合并VUR。本研究对248例CH患儿随访至6个月时，对13例并发发热性UTI患儿进行MCU检查后确诊VUR为7例，均为轻度肾积水者，提示肾积水程度与VUR发生并非呈正相关关系。本研究暂未发现肾功能异常者，说明早期CH对患儿肾功能无影响。
由于产前胎儿超声检查胎儿肾积水有假阴性可能，因此生后7 d内进行新生儿泌尿系统超声筛查具有重要意义，尽早筛查CH可以及时进行干预。虽然大部分轻至中度肾积水患儿可于生后6个月内自行恢复正常，但是对于重度肾积水和随访中病情加重者，需警惕发生UPJO可能。
所有作者均声明不存在利益冲突
