先天性脑积水(congenital hydrocephalus, CH)是由神经系统畸形所致的患儿脑脊液产生和吸收不平衡，使脑脊液在颅腔内蓄积导致侧脑室扩张。除了遗传因素外，孕妇宫内感染和胎儿颅内结构畸形，如神经管缺陷和导水管狭窄，均可导致CH^[1]。尽管外科手术，如脑室-腹腔分流术已广泛用于治疗脑积水，并改善患儿预后，但是仍可能导致其智力低下、癫痫，需终身治疗，预后较差，甚至死亡^[1]。因此，CH为全国出生缺陷监测系统的单项监测病种之一，对优生优育具有重要意义^[1]。

北京市是国内首个在全市内，对所有孕妇开展全孕期胎儿出生缺陷监测的地区，出生缺陷监测系统覆盖北京市开展助产、中孕期引产、儿科等各级医疗机构，多渠道收集出生缺陷病例资料，并且该地区的严重出生缺陷漏报率及诊断错误率<1%，因此可对科学评估该地区CH真实发生情况及防控现状提供可靠数据支持。本研究拟对北京市CH患儿(胎儿+婴儿)发生率、诊断及转归相关监测资料进行分析，旨在为CH的防控对策提供线索和依据。现将研究结果报道如下。

预防出生缺陷发生的三级防控体系中，一级预防为预防缺陷儿的发生，二级预防为预防缺陷儿出生，三级预防为预防生后新生儿发生残疾和死亡。在2015年全国妇幼卫生监测办公室颁布《中国出生缺陷监测系统疑难和微小畸形报告指南》前，存在个别监测机构将侧脑室径<15 mm侧脑室增宽，作为CH过度上报，该指南颁布后，过度上报现象基本杜绝。本研究结果显示，2015年至2019年，北京市胎儿及年龄1岁内婴儿的CH发生率为3.60×10^-4，低于全国围生期监测报道的6.14×10^-4[5]，亦低于近5年美国胎龄为20周至生后1岁内监测报道的5.4×10^-4及欧洲CH发生率(4.65×10^-4)^[6]，与之前报道的亚洲人群CH患病率最低，高加索人和西班牙裔其次的结论相符^[7]。

本研究结果显示，北京市近5年CH发生率处于较低水平并且有所下降，从2015年的5.43×10^-4降至2019年的3.65×10^-4。由于本研究CH患儿为不伴神经管缺陷者，因此北京市近5年CH发生率下降不考虑孕妇合理补充叶酸所致，而考虑可能与北京市围孕期女性营养状况较好和围生期保健的效果有关。

本研究结果还显示，北京市CH的产前诊断率为92.38%，Garne等^[8]报道欧洲为61.58%。这与2003年起北京市开展胎儿超声筛查规范化管理，以及2011年起构建北京市产前超声筛查转会诊网络，即要求各筛查机构将胎儿及其附属物筛查结果异常的病例转诊至产前诊断机构，进行后续诊断和临床咨询，以提高产前诊断服务的可及性、便利性有关。因此，北京市CH防控现状为，其一级、二级防控已取得一定效果。

本研究产前诊断的376例CH患儿中，26.06%检出胎龄≥28周。这与中枢神经系统畸形复杂多变，因遗传或感染因素导致的部分异常表型随着妊娠进展才显现，部分轻度脑室扩张呈一过性而在观察过程中消失，部分轻度脑室扩张在晚孕期才发展为重度脑室扩张、脑白质受损及脑皮质异常等因素有关^[9]，需要多次结合影像学动态监测结果以减少漏诊。

胎儿超声检查的准确度在一定程度上受胎儿体位、羊水少、母亲肥胖﹑多胎、操作者技术等限制因素影响，并且对神经元移行异常的诊断敏感度差；而胎儿MRI能提供胎儿超声不能发现的胎儿额外异常信息，是胎儿超声检查的有益补充。2018年美国母胎医学会建议，对侧脑室径为10~15 mm的轻至中度侧脑室增宽胎儿，应考虑联合胎儿MRI检查，这部分胎儿经MRI检查发现除侧脑室增宽外的其他结构畸形的几率为5%~50%^[10]。因此，对孕妇应注意多孕周动态监测、多方法联合排查CH胎儿。

本研究407例CH患儿中，4.91%为CH合并染色体异常，20.15%为CH合并颅外畸形。这提示，临床医师检出或诊断CH患儿后，应重视对其他系统缺陷的排查，避免漏诊多发畸形、染色体异常和遗传综合征等。中孕期胎儿脑室增宽，是诊断21-三体综合征的软指标^[11]，随着产前血生化筛查、遗传超声学发展及监测人员对常见三体型染色体病诊断水平的提高，北京市对严重影响优生优育的21-三体综合征漏诊率降低。

本研究结果显示，北京市近5年CH合并微缺失微重复占CH总数的1.23%，低于文献报道的7.6%^[12,13]。Shaffer等^[12]研究结果显示，7.6%核型正常的脑室增宽儿，通过CMA检测到具有临床意义的拷贝数变异(copy number variations，CNV)。Mimaki等^[13]研究结果显示，CH病例中，Dandy-walker综合征更容易发生致病性CNV，主要包括13号染色体长臂缺失和7号染色体短臂缺失。本研究3个CH患儿家系中，有CH先证者各1例，均未采取(诊断资料中未提及原因)X连锁脑积水综合征相关的L1细胞黏附分子(L1 cell adhesion molecular，L1CAM)基因检测。X连锁脑积水综合征是最常见的遗传性脑积水，人群发病率为男性活婴中1/3 000^[14]；该综合征患儿头部外观可正常，但是可能存在智力发育迟缓^[15]；并且孕母再生育男孩的再发风险为50%，而无家族史且L1CAM基因突变阴性者，CH再发风险则为4%^[16]。因此，若胎儿被诊断为CH，应进一步了解其家族史，必要时进行L1CAM基因检测以排除男性胎儿X连锁隐性遗传的脑积水综合征。进行遗传性脑积水相关的基因检测，对评估遗传综合征及其再发风险有重要意义。目前，北京市出生缺陷监测机构对脑积水可疑病例的病因学检查意识有所加强，但仍需进一步提高病因学检查的胎儿比例，尤其是细胞遗传学、分子遗传学方面的检测，从而为临床咨询提供全面信息。

本研究CH胎儿的孕母未发现合并宫内感染。国内有关弓形虫与巨细胞病毒宫内感染的文献中，1997年温州孕妇弓形虫原发感染率为0.33%^[17]，2017-2019年苏州孕妇弓形虫检测阳性率为0.42%、巨细胞病毒检测阳性率为0.60%^[18]，上述研究均未报道胎儿CH合并孕妇宫内感染情况。

本研究孤立性CH患儿婴儿期存活率为72.6%，虽然高于非孤立性CH患儿的60.0%，但是差异无统计学意义(P>0.05)。究其原因，可能为目前婴儿死亡尸检率低，导致部分CH合并内脏畸形婴儿漏诊；多数非孤立性CH患儿家属选择治疗性引产，使得非孤立性CH活产儿样本量小，并且家属是否选择治疗性引产与合并畸形严重程度可能存在关系。本研究仅监测103例活产儿的存活情况，包括监测71例存活患儿婴儿期是否死亡，但并未继续随访其手术情况、癫痫发作、精神神经功能是否异常等，存在一定局限性。对于CH患儿的预后，Lipitz等^[19]对27例孤立性、临界性脑室扩张胎儿的研究结果显示，除1例治疗性引产外，26例活产儿中，25例神经发育正常，1例为癫痫小发作。Hirsch^[20]研究结果显示，约10% CH活产儿发生癫痫。在CH患儿外科手术治疗预后方面，Futagi等^[21]对38例产前诊断为CH患儿在新生儿期进行外科手术治疗(文献未提及手术方式)，并对其7岁内生长发育情况进行追访的结果显示，其中27例运动功能障碍、7例智力障碍、1例为边缘智力水平，仅3例神经系统发育正常。Lin和Riva-Cambrin^[22]对44例接受脑积水分流术后患儿的神经精神功能发育情况的研究结果显示，大脑发育畸形和分流术时机，可能影响患儿非语言功能、运动功能，抗癫痫治疗可能影响患儿语言功能，神经精神功能异常与梗阻部位、分流术次数、术后血肿、感染、癫痫等并发症无相关性。因此，对CH患儿脑损伤、神经发育预后、癫痫发作及再发风险评估非常复杂，需产前诊断、遗传、影像、神经内科、神经外科、儿科等多学科共同参与及管理。2020年，北京市组织以上多学科专家进行先天性中枢神经系统畸形的出生缺陷评审，专家组建议基层医疗机构应及时将产前发现的孕育可疑CH胎儿的孕妇，转诊至产前诊断机构，由其组织多学科专家团队对患儿进行共同评估，对患儿的产前和产后临床处置进行共同决策，并对孕妇进行再生育指导。北京市将利用其丰富的医疗资源，积极探索搭建CH产前、产后一体化管理平台，开展全链条服务和个案管理，为常见严重出生缺陷的精细化管理积累经验。