探讨中、晚孕期胎儿超声检查诊断胎儿颅内出血(FICH)的临床价值。
选择2014年9月至2020年1月，在四川大学华西第二医院经胎儿MRI确诊为FICH的40例胎龄为(28.3±4.2)周(22~36周)胎儿为研究对象，其孕母年龄为(27.5±4.4)岁(19~34岁)。采用Fisher确切概率法，对胎儿超声和MRI检查对中、晚孕期FICH检出率进行统计学比较。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学会赫尔辛基宣言》要求。
这40例FICH均于中、晚孕期被发现：①胎儿头颅超声检查结果提示FICH为33例，包括室管膜下稍强回声(3例)、无回声(1例)；脑室内稍强回声(10例)、不均匀回声(2例)；脉络丛稍强回声(2例)、无回声(2例)、弱回声(1例)、不均匀回声(3例)；脑实质稍强回声(3例)、无回声(2例)、弱回声(2例)、不均匀回声(2例)。②这33例FICH胎儿中，17例为胎儿侧脑室增宽(6例为轻度增宽，6例为中度增宽，5例为脑积水)。③40例FICH胎儿的MRI表现为：脑室内出血(15例)、脑实质出血(8例)，生发层出血(16例)，硬膜下出血(1例)。④中、晚孕期胎儿超声的FICH检出率分别为94.4%(17/18)、72.7%(16/22)。晚孕期胎儿超声与MRI对FICH检出率比较，差异有统计学意义(P＝0.010)。
胎儿超声对FICH诊断具有较高准确性，并且方便、安全、经济，可实时采集图像而被作为FICH检查的首选方法。晚孕期胎儿超声对胎儿头颅切面显示困难时，MRI的胎儿头颅检查结果可作为补充。
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胎儿颅内出血(fetal intracranial hemorrhage，FICH)是指在胎龄为14周至分娩时，胎儿颅脑发生出血[1]。FICH发病率为(0.5~1.0)/1 000[2]。FICH可导致胎儿出生后生长发育迟缓、癫痫等，甚至胎儿死亡。胚胎基质层(大量胚胎细胞覆盖在尾状核，仅在胎儿期出现)存在，是导致FICH的主要原因，FICH可发生在中枢神经系统的蛛网膜下腔、大脑镰和小脑幕少量出血，而在蛛网膜下腔、硬膜下、大脑或脑室内的大量出血较少见[3]。对FICH的产前明确诊断、及时干预，对于改善胎儿结局及预后具有重要的临床意义。MRI诊断胎儿颅脑损伤具有优势，对于FICH检出率为100%[4]。笔者拟就胎儿MRI诊断FICH为参考依据，探讨中、晚孕期胎儿超声检查对FICH的诊断价值。现将研究结果报道如下。
选择2014年9月至2020年1月，在四川大学华西第二医院经胎儿MRI确诊为FICH的40例胎龄为(28.3±4.2)周(22~36周)胎儿为研究对象，其孕母年龄为(27.5±4.4)岁(19~34岁)。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学会赫尔辛基宣言》要求。
本研究纳入标准：①中、晚孕期经胎儿MRI检查确诊为FICH者；②入院接受胎儿超声和MRI检查，并保留完整影像学检查结果者。排除标准：①孕母合并心、肝、肾等基础疾病者；②孕母精神意识障碍、凝血功能障碍者。
由于FICH时期不同，MRI信号特征也不同。FICH急性期及超急性期时间较短暂(<72 h)，亚急性期持续时间较长，胎儿头颅MRI发现FICH多为亚急性期。中、晚孕期胎儿MRI诊断FICH的标准具体如下：于亚急性早期FICH信号特征呈短T1、短T2信号，亚急性晚期呈短T1、长T2信号；而慢性期血块，因其完全液化及囊变，而呈长T1、长T2信号[5]。
由于FICH时期不同，胎儿超声声像图存在差异。中、晚孕期胎儿超声诊断不同分期FICH的标准具体如下：①FICH初期，血块呈强回声；②FICH液化期，回声减低，呈低回声或混合回声；③FICH完全液化期，血块被吸收呈低回声或无回声，显示血块内部及周边，均未探及血流信号[6]。
胎儿侧脑室增宽是指侧脑室宽度≥10 mm。若侧脑室宽度为≥10~12 mm，则判断为侧脑室轻度增宽；若为≥12~15 mm，则判断为中度增宽；若≥15 mm，则判断为重度增宽(脑积水)[7]。
采用Philips IU22、EPIQ7或GE Voluson E8等超声设备，选用凸阵超声探头(2~5 MHz)，设置为中、晚孕产科条件，胎儿系统超声检查，包括胎儿颜面部，神经、消化、泌尿及循环系统等；胎儿颅内超声检查，包括是否FICH，以及FICH直径、位置、回声及血流信号等。
采用SiemensAvanto 1.5T超导型MRI仪及Philips Achieva1.5T超导型MRI仪，进行胎儿头颅横断面、矢状面及冠状面扫描，序列包括T1、T2加权像序列，重复时间(time of repetition)分别为170~180 ms与680 ms，回波时间(time of echo)分别为5 ms与165 ms，反转角(flip angle)分别为80 °与90 °；层厚、层距分别为3~5 mm、4~5 mm，矩阵为256×256，梯度场强和切换率分别为40 mT/m、150 T/(m·s)。将FICH的MRI检测数据分别输送至影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems)工作站，详细记录FICH特征、部位、形态、直径及数量等。
本研究所得数据采用SPSS20.0统计学分析软件进行统计学分析。对于胎儿头颅MRI和超声对FICH检出率等计数资料，采用百分比(%)表示。对胎儿MRI及超声检查对FICH检出率的比较，采用Fisher确切概率法。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
纳入研究的40例FICH胎儿中，胎儿超声检查提示FICH为33例，包括室管膜下稍强回声(3例)、无回声(1例)；脑室内稍强回声(10例)、不均匀回声(2例)；脉络丛稍强回声(2例)、无回声(2例)、弱回声(1例)、不均匀回声(3例)；脑实质稍强回声(3例)、无回声(2例)、弱回声(2例)、不均匀回声(2例)。胎儿超声对FICH内部及周边均未探及血流信号。其余7例胎儿超声检查结果均提示颅内结构异常。33例FICH胎儿的超声检查头颅声像特征，见表1及图1，图2，图3，图4。
33例FICH胎儿超声检查的胎儿头颅声像特征(例)
33例FICH胎儿超声检查的胎儿头颅声像特征(例)
| 头颅声像特征 | 例数 | 室管膜下 | 脑室 | 脉络丛 | 脑实质 |
|---|---|---|---|---|---|
| 稍强回声 | 18 | 3 | 10 | 2 | 3 |
| 无回声 | 5 | 1 | 0 | 2 | 2 |
| 弱回声 | 3 | 0 | 0 | 1 | 2 |
| 不均匀回声 | 7 | 0 | 2 | 3 | 2 |
| 合计 | 33 | 4 | 12 | 8 | 9 |
注：FICH为胎儿颅内出血
注：FICH为胎儿颅内出血
注：FICH为胎儿颅内出血
纳入研究的40例FICH胎儿中，胎儿超声对胎儿头颅检查发现17例胎儿侧脑室增宽(6例为轻度增宽，6例为中度增宽，5例为脑积水)。
FICH胎儿超声对胎儿头颅进行初诊时，上述7例胎儿未被诊断为FICH，但是均提示颅脑结构异常，均表现为侧脑室增宽(轻、中度增宽各为5、2例)；中、晚孕期复诊时，轻、中度增宽各为1、6例(图5)。
本组40例FICH胎儿的头颅MRI检查结果，15例可见脑室内出血，8例脑实质出血，16例生发层出血，1例硬膜下出血。中孕期胎儿超声MRI的FICH检出率分别为94.4%(17/18)与100.0%(18/18)，晚孕期分别为72.7%(16/22)与100.0%(22/22)。中孕期胎儿超声与MRI的FICH诊断率比较，差异无统计学意义(P＝0.500)，晚孕期比较，差异有统计学意义(P＝0.010)。
FICH病因复杂，主要为感染与缺血所致，双胎输血综合征及胎盘早剥，胎儿先天性凝血功能障碍、巨细胞病毒感染及宫内生长受限等，孕母凝血功能异常、孕期外伤、妊娠期糖尿病所致酮症酸中毒、服用过抗癫痫及抗凝药物等均与FICH相关[8,9,10]。
FICH还与胎龄及胚胎发育有关。Yamasato等[11]研究结果显示，39%FICH于胎龄29周后被临床诊断。Hausman-Kedem等[12]发现，诊断FICH的平均胎龄为29周。王璟等[13]纳入研究的30例FICH胎儿的FICH被检出的胎龄为(31.5±4.5)周。本研究40例FICH胎儿均于中、晚孕期被检出，检出时胎龄为(28.3±4.2)周，这国内外文献报道基本一致[11,12,13]。
本研究纳入40例FICH中，FICH发生部位、回声，主要与颅内出血量及出血发生时胎龄有关[14]。FICH的典型头颅超声声像图特征为边界清楚的强回声，但是可随着颅内出血量与出血时间变化而变化，具体如下：①在颅内出血发生的1周内，出血灶表现为强回声，回声均匀；②出血1~2周后，出血灶可表现为部分液化吸收而呈不均匀的混合回声，内部可呈无回声；③出血1~3个月后，出血灶表现为完全液化而呈无回声区，内部可见絮状或条索样强回声，此为液化吸收后形成的纤维组织；④出血超过3个月，出血少的血块可机化或消失，脑组织可逐渐恢复正常[15]。FICH可发生在室管膜下、脑室、脉络丛及脑实质内，根据出血进展，胎儿头颅超声声像图特征可表现为稍强回声、无回声、弱回声及不均匀回声[16]。
本研究结果显示，中孕期胎儿超声的FICH检出率为94.4%(17/18)，晚孕期为72.7%(16/22)。本组40例FICH胎儿的超声检查结果显示，7例未提示FICH，究其漏诊原因如下。①中孕期被漏诊的1例FICH胎儿的超声检查结果与其MRI检查结果对比，可见其出血部位发生在少量出血的基底节区，出血范围小，而被漏诊。②晚孕期被漏诊的6例FICH的胎儿超声检查与MRI检查结果对比，可见2例出血量较少，2例发生在不易探查的超声颅骨近场区，2例出血吸收特征不典型，由于晚孕期胎儿颅骨钙化，超声声束近场区颅脑结构显示不清晰，也可能血块本身可动态发展，随胎龄增加被吸收而消失，或即使血块的范围保持不变，不同时期颅内回声发生变化，而被漏诊。
FICH的MRI具有较突出特征[17]。MRI对软组织分辨率高，可多切面及多序列成像，是诊断胎儿软组织异常的重要影像学手段[18]。MRI对FICH可精准定位，可判断脑实质损伤情况[5]。MRI虽然对FICH较为敏感，但是具有检查费用较高、易受胎动影响、不能实时动态成像、显示室管膜及脉络丛不及超声图像清晰等缺点[19]，而且受试者合并幽闭恐惧症，体内含有金属等为MRI禁忌证[20]，因此目前临床诊断FICH的首选检查手段仍是超声检查，对于超声检查切面显示困难者，再选择MRI作为补充检查。本研究结果显示，中孕期胎儿超声及MRI对FICH检出率比较，差异无统计学意义(P＝0.500)，这可能与中孕期超声对胎儿颅内结构显示清晰，颅脑扫查切面较多且标准有关；而晚孕期胎儿超声对FICH检出率低于MRI，并且差异有统计学意义(P<0.05)，这可能为胎头位置低或已入盆、颅骨钙化等有关。
所有作者均声明不存在利益冲突
