阴道黑色素瘤(VM)侵袭性强，患者预后差，传统治疗策略包括手术及辅助放、化疗。虽然对该病研究多系单中心、小样本、回顾性研究，但是免疫与靶向药物的研发，仍然为基因突变呈阳性的VM患者带来了新的希望。对过表达细胞毒性T淋巴细胞抗原(CTLA)-4及程序性死亡受体(PD)-1的VM患者，免疫检查点抑制剂可有效改善其生存质量及预后。免疫联合放疗成为近年临床治疗VM患者的研究热点之一。VM患者靶向治疗包括KIT抑制剂、鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1(BRAF)/丝裂原活化的细胞外信号调节激酶(MEK)抑制剂及抗血管生成靶向治疗等。迄今对双免联合、双靶联合，靶、免联合的探索性研究，尚未在VM治疗中开展。笔者拟对VM患者的免疫与靶向治疗相关研究的最新进展进行阐述，旨在为其临床诊疗提供参考。
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阴道黑色素瘤(vaginal melanoma, VM)是一种来源于阴道黏膜黑色素瘤母细胞的恶性肿瘤，该细胞由胚胎的神经嵴细胞演变而来，而神经嵴细胞是一种多能干细胞，可分化为黑色素瘤母细胞，具有生长快、容易血行扩散、早期远处转移等特点[1,2]。3%正常妇女的阴道黏膜可见黑色素瘤母细胞，这是导致VM发生的原因[1]。VM十分罕见，仅占女性恶性肿瘤的0.5%~1%[3]。近年VM发病率呈上升趋势，起病隐匿、恶性程度高，患者5年总体生存(overall survival，OS)率<30%[4]。随着分子生物学技术的快速发展，黑色素瘤成为免疫治疗中免疫检查点抑制剂(checkpoint inhibitor)治疗时代的最大获益者之一。此外，针对伴有c-KIT与鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1(v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF)等基因突变黑素瘤患者的靶向治疗，也成为该领域研究热点，靶向与免疫治疗联合对黑色素瘤患者疗效更令人期待[6,7,8]。2021年，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)发布的《黑色素瘤临床实践指南2021》指出，免疫及靶向治疗已成为失去手术治疗机会或远处转移黑色素瘤患者的首选治疗方案[5]。鉴于VM的罕见性，目前对该病诊疗研究多系单中心、小样本、回顾性研究，但是这些研究为该病诊疗提供了新思路。笔者拟就VM患者免疫及靶向治疗相关的探索性研究进行总结，旨在为临床诊治该病患者及开展相关高级别研究提供思考。
干扰素是最早用于黑色素瘤辅助治疗的细胞因子[1]。一项Ⅱ期临床试验共计纳入189例术后患者，其中外阴黑色素瘤为21例，VM为19例，宫颈黑色素瘤为1例，将其按照1∶1∶1随机纳入观察组(单纯采取手术治疗措施)，辅助治疗组1(术后采取高剂量α-2b干扰素辅助治疗措施)，辅助治疗组2(术后采取替莫唑胺+顺铂辅助化疗措施)的研究结果显示，这3组患者无复发生存(recurrence-free survival，RFS)期分别为5.4、9.4和20.8个月，OS期分别为21.2、40.4和48.7个月，而且2种辅助治疗方案均安全，患者可耐受，相比于辅助治疗组1方案，辅助治疗组2方案更有可能改善患者RFS期和OS期[9]。EORTC 18991研究结果显示，相较于标准治疗方案[1]，α-2b干扰素可显著改善已手术切除病灶的Ⅲ期黑色素瘤患者的DFS期，但是对该药长期应用受适应证和不良反应的限制，采取该药对VM患者治疗的研究迄今尚甚少[10]。2020年，NCCN颁布的《黑色素瘤临床实践指南2020》[11]中，就已经不再推荐采取干扰素作为黑色素瘤辅助治疗措施。
白细胞介素(interleukin，IL)-2是一种多细胞来源细胞因子，主要由CD4+T淋巴细胞生成。1998年，大剂量IL-2获美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准用于晚期黑色素瘤患者治疗，可使患者部分缓解(partial response，PR)率达10%，完全缓解(complete response，CR)率为6%，而且PR患者中位缓解时间为5.9个月[12]。随着临床对黑色素瘤诊疗模式日新月异，2011年BRAF/丝裂原活化的细胞外信号调节激酶(mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase, MEK)抑制剂和程序性死亡受体(programmed death，PD)-1/细胞毒性T淋巴细胞抗原(cytotoxic T lymphocyte antigen，CTLA)-4的出现，使大剂量IL-2治疗方案逐渐退出皮肤黑色素瘤患者的临床诊疗中[11]。迄今尚无研究对比IL-2与免疫治疗或靶向治疗对VM患者的治疗疗效，但是针对VM患者，若免疫治疗和靶向治疗无效时，仍然可考虑采取IL-2治疗[13]。
肿瘤免疫治疗中，肿瘤免疫检查点抑制剂的临床研究目前最为成熟和充分，应用最为广泛。免疫检查点抑制剂治疗，可显著提高黑色素瘤患者OS率与疾病无进展生存(progression-free survival，PFS)率，降低其死亡及复发风险[14]，亦使其成为过表达CTLA-4及PD-1黑色素瘤患者诊疗研究的重点[15]。目前，已有采取免疫检查点抑制剂CTLA-4抗体、PD-1抗体治疗VM患者的文献报道。
CTLA-4是调节T细胞抗肿瘤免疫应答的重要分子。伊匹木单抗(ipilimumab)是一种CTLA-4的人源化单克隆抗体，可阻断T细胞抑制性受体PD-1或其配体，而产生针对黑色素瘤的免疫应答。Quéreux等[16]对6例外阴VM患者，2例既往未接受治疗，4例既往接受过1次治疗[接受化疗为3例，接受纳武利尤单抗(nivolumab)治疗为1例]的回顾性研究结果显示，对既往未接受治疗的2例患者采取伊匹木单抗治疗(3 mg/kg，每3周治疗1次)后，1例瘤体缩小89%，并且存活31个月，另外1例疾病稳定期长达11个月。由此可见，全人源化高活性单抗制剂伊匹木单抗，对VM患者治疗疗效肯定。EORTC 18071研究中，共计纳入951例Ⅲ期皮肤黑色素瘤患者(已手术切除病灶，并获得足够切缘)，475例接受伊匹木单抗治疗(10 mg/kg，每3周治疗1次为1个疗程，共计治疗4个疗程)，纳入伊匹木单抗组，另外476例接受安慰剂治疗者纳入安慰剂组，对2组患者中位随访时间为2.74年的研究结果显示，伊匹木单抗组患者RFS期较安慰剂组延长，3年RFS率为46.5%，亦较安慰剂组高[17]。由于目前文献报道伊匹木单抗对VM患者治疗研究纳入患者例数太少，较皮肤黑色素瘤相关研究证据级别不足，尚需扩大样本量进一步筛选最佳获益人群的免疫靶标。
近年免疫联合放疗成为临床治疗VM患者的另一研究热点。Schiavone等[18]纳入研究的4例女性生殖系统黑色素瘤患者(3例为VM及1例为宫颈黑色素瘤患者)中，2例采取伊匹木单抗(3 mg/kg，每3周治疗1次为1个疗程，共计治疗4个疗程)联合体外放疗3 000 cGy，1例采取同剂量、同疗程伊匹木单抗联合体外放疗6 020 cGy，1例接受3次伊匹木单抗治疗后，因腹泻等不良反应停药，仅完成体外放疗3 000 cGy的结果显示，经联合治疗后，2例完成伊匹木单抗治疗疗程患者疾病稳定(PR、CR各为1例，RFS期分别为20和38个月)。由此可见，免疫联合放疗对VM患者的治疗价值值得进一步研究。
纳武利尤单抗和帕博利珠单抗(pembrolizumab)是常用PD-1单抗。Quéreux等[16]对8例外阴VM患者(既往未接受任何治疗及曾接受1次纳武利尤单抗治疗各为4例)采取PD-1单抗治疗的研究结果显示，这8例患者接受静脉输注纳武利尤单抗治疗[3 mg/kg，每2周治疗1次为1个疗程，共计治疗13次(8~32次)]后，疾病进展和PR各为4例，其中2例达PR者的瘤体直径分别缩小36%和53%；3例患者表现虚弱，5例发生治疗相关不良反应，包括丘疹(2例)、类风湿关节炎(2例)及结肠炎(1例)。Indini等[19]对7例生殖系统转移性黑色素瘤患者(外阴黑色素瘤患者为2例，VM为4例，宫颈黑色素瘤为1例)进行回顾性研究，2例在确诊时已发生转移，5例在确诊后平均9.9个月时发生转移；对4例采取伊匹木单抗治疗，2例采取帕博利珠单抗治疗，1例采取纳武利尤单抗治疗的结果显示，经上述免疫治疗后，患者客观缓解率(objective response rate，ORR)为28.5%。此外，对于采取CTLA-4单抗或KIT抑制剂治疗后发生转移的晚期黑色素瘤患者，PD-1单抗也有一定疗效。Chanal等[20]对1例接受全阴道切除、双侧附件切除和盆腔淋巴结清扫术后的72岁VM患者，先后采取伊马替尼(KIT抑制剂，400 mg/d×60 d)和伊匹木单抗(3 mg/kg，每3周治疗1次为1个疗程，共计治疗4个疗程)治疗，仍无客观缓解后，更换为帕博利珠单抗(2 mg/kg，每2周治疗1次为1个疗程，共计治疗3个疗程)治疗，在第3次治疗的3周内，患者获得PR，靶病灶缩小，而且髂腹股沟淋巴结消退40%，在接受第18次治疗后，患者仍然具有良好耐受性。由此可见，PD-1抗体已经打开VM免疫治疗的大门，为该病患者带来新的曙光。
PD-1抗体对晚期黑色素瘤患者的疗效，已得到多个高级别临床研究证实。CheckMate 066试验[21]纳入418例无BRAF基因突变的转移性黑色素瘤患者，将其按照1∶1随机纳入纳武利尤单抗组和达卡巴嗪组的研究结果显示，2组患者的1年OS率分别为72.9%和42.1%，中位PFS期分别为5.1个月和2.2个月，差异均有统计学意义(P<0.001)，并且纳武利尤单抗组患者ORR显著高于达卡巴嗪组(40% vs 19%，P<0.001)。由此可见，纳武利尤单抗对无BRAF基因突变的转移性恶性黑色素瘤患者的疗效，显著优于细胞毒性药物(达卡巴嗪)。帕博利珠单抗的Ⅲ期临床试验结果证实，其治疗晚期黑色素瘤疗效优于伊匹木单抗[22]。2021年，欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology，ESMO)的一项Ⅲ期临床随机对照双盲试验结果，肯定了帕博利珠单抗对已手术完全切除病灶的ⅡB期和ⅡC期黑色素瘤患者的疗效[23]。该项研究共计纳入976例黑色素瘤患者(64%患者为ⅡB期；34.8%为ⅡC期)，将其随机分为帕博利珠单抗组(n＝487)与安慰剂组(n＝489)进行治疗，并对2组中位随访14.4个月的研究结果显示，相较于安慰剂组，帕博利珠单抗组患者疾病复发或死亡风险降低35%，并且患者RFS期显著延长(HR＝0.65，95%CI：0.46~0.92，P＝0.006 58)，亦未发生任何原因或药物相关不良反应导致的死亡，而安慰剂组则有4例患者死亡[23]。由此可见，帕博利珠单抗治疗晚期黑色素瘤患者具有良好的临床获益。不同于皮肤黑色素瘤，虽然PD-1单抗为VM患者治疗带来新的希望，但是其疗效仍需要大样本、前瞻性、随机对照试验进一步证实。
抗CTLA-4联合抗PD-1的双免联合治疗黑色素瘤患者，成为该领域新的研究热点。目前尚未检索到双免联合在VM患者治疗中的相关研究。但是，对进展期黑色素瘤患者，采取纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合治疗，可显著延长患者OS期[24]。一项Ⅲ期临床试验，将945例既往未进行任何治疗的黑色素瘤患者按照1∶1∶1随机纳入纳武利尤单抗组、伊匹木单抗组和纳武利尤单抗+伊匹木单抗组，并对3组患者随访36个月的研究结果显示，这3组患者的3年OS率分别为52%、34%、58%，治疗相关3~4度不良事件发生率分别为21%、28%、59%[25]。由此可见，CTLA-4单抗联合PD-1单抗对于既往未进行任何治疗黑色素瘤患者的疗效，优于单独CTLA-4单抗治疗和单独PD-1单抗治疗，但是双免联合治疗相关不良事件发生率也相应增加[24]。这对未来开展采取CTLA-4单抗联合PD-1单抗治疗VM患者的研究，提供了新思路。
中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)颁布的《CSCO黑色素瘤诊疗指南(2020)》推荐，对黑色素瘤患者进行基因检测，特别是针对伴c -KIT、BRAF、NRAS等基因突变黑色素瘤患者的诊疗研究较为成熟[25]。这也为VM患者的个体化治疗奠定基础。
KIT是一种受体酪氨酸激酶(receptor protein tyrosine)，可促进细胞生长和增殖。KIT基因突变存在于10%~15%黏膜(最常见为外阴阴道原发肿瘤)和肢端型黑色素瘤中[5]，在生殖道肿瘤中的突变率，甚至可达22%[26]，这为VM患者的靶向治疗提供契机。伊马替尼是一种KIT抑制剂。Komatsu-Fujii等[27]对1例75岁复发肺转移伴KIT基因突变的VM患者，采取口服伊马替尼(400 mg/d)治疗1个月后，其肺部及淋巴转移情况好转，4个月后疾病无任何进展。这对未来开展VM患者的KIT抑制剂临床研究树立了信心。
我国伴有BRAF基因突变黑色素瘤患者占黑色素瘤患者总数的25%[28]。维莫非尼(vemurafenib)是一种强效BRAF激酶抑制剂，对BRAFV600E等基因突变的BRAF激酶具有活性，2011年获美国FDA批准用于治疗伴有BRAFV600E基因突变的无法切除病灶或转移性黑色素瘤患者[29]。笔者文献检索结果显示，目前尚无BRAF/MEK抑制剂在VM患者研究的文献报道，但是对转移性黑色素瘤患者的疗效已得到肯定。McArthur等[30]将675例伴有BRAFV600基因突变的转移性黑色素瘤患者，随机分为维莫非尼组(n＝337)与达卡巴嗪组(n＝338)进行治疗的研究结果显示，相较于达卡巴嗪组，维莫非尼组患者的中位OS期与PFS期更长，分别为13.6个月vs 9.7个月，6.9个月vs 1.6个月，并且差异均有统计学意义(P＝0.000 8、P<0.000 1)。2019年，美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)推荐，BRAF抑制剂联合MEK抑制剂，可作为伴有BRAFV600E或BRAFV600K基因突变黑色素瘤患者的标准靶向治疗药物[31]。由此认为，伴有BRAF、KIT基因突变的晚期黑色素瘤患者，靶向治疗疗效优于传统的细胞毒药物治疗，并且双靶联合治疗方案优于单靶方案。对黑色素瘤患者治疗中，如何筛选获益人群、最优靶向药物组合方案，靶、免序贯治疗顺序与治疗时长等，均是目前研究的方向。
皮肤黑色素瘤血供丰富，阻断血管生成能够在一定程序上控制肿瘤进展，对该病患者采取化疗联合贝伐珠单抗治疗的有效性，已得到证实[32]。2020年，ASCO年会发表数据显示，采取特瑞普利单抗(PD-1单抗)联合阿昔替尼(抗血管生成药物)治疗措施，对于初治局部晚期或进展期黏膜黑色素瘤患者的ORR可达48.3%，远高于其他治疗方案，患者的OS期也较其他方案延长1倍[33]。由此可见，采取免疫治疗联合抗血管生成靶向治疗，或可成为VM患者精准治疗的新方向。
综上所述，VM具有发病率低、发病部位隐匿、侵袭性高及患者预后差等特点。对于VM患者的基因检测，将有助于其治疗方案选择及预后判断。针对c -KIT、BRAF等基因突变的靶向药物与免疫治疗药物不断被研发，为VM患者治疗带来更多希望。目前，对于VM患者可获益的靶向治疗与免疫治疗方案选择、治疗时长判断，以及毒性反应与不良反应的管理及克服耐药等，均是亟待攻克的难题。双免联合、双靶联合，靶、免联合治疗方案相关探索性研究，迄今尚未在VM治疗中开展。在前瞻性随机对照试验开展困难时，期待真实世界的研究为VM患者诊治带来更多证据。
所有作者均声明不存在利益冲突
