探讨新式阴道前、后壁联合修补术治疗盆腔脏器脱垂(POP)的临床效果。
选择2017年1月至2021年1月，于南京医科大学附属淮安第一医院接受手术治疗的120例POP患者为研究对象。根据采用的手术方式，将其分为研究组(n＝60，采用新式阴道前、后壁联合修补术)及对照组(n＝60，采用腹腔镜下全子宫双侧附件切除术+传统阴道前、后壁修补术)。采用独立样本t检验及χ2检验，对2组患者一般临床资料，术中及术后情况进行统计学比较。本研究经南京医科大学附属淮安第一医院医学伦理委员会批准(审批文号：YX-P-2020-023-01)。所有患者知情同意并与之签署临床研究知情同意书。
①2组POP患者年龄、人体质量指数(BMI)、产次、绝经者比例及POP脱垂程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。②研究组POP患者手术时间、术中出血量、总住院时间、术后住院时间及住院费用分别为(88.0±30.6) min、(24.7±36.0) mL、(7.3±2.1) d、(4.6±1.4) d及(10 727±1 812)元，均短于或低于对照组的(118.0±33.4) min、(56.7±43.8) mL、(9.8±2.3) d、(6.4±1.6) d及(26 318±3 890)元，并且差异均有统计学意义(t＝5.130、4.372、6.218、6.558、28.138，均为P<0.001)。2组POP患者术后3、6、12个月复发率构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
新式阴道前、后壁联合修补术在不增加POP患者术后复发率的基础上，不仅能缩短手术时间、减少患者术中出血量，还可以缩短住院时间、减少住院费用，并且易于操作，适宜推广。
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盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse, POP)是指一类因各种原因引起的盆底支持组织薄弱，造成阴道前、后壁与子宫或阴道顶点中一个或多个部位下降；POP患者常见症状包括阴道子宫脱垂、阴道出血、尿失禁和肛门直肠功能障碍等，不同程度影响患者生命质量[1]。POP是中老年女性常见疾病，若保守治疗无效，应采取手术治疗[2,3]。目前，治疗中、重度女性盆底功能障碍性疾病的手段主要为手术，术式繁多，包括腹腔镜或阴式子宫切除术，传统阴道前、后壁修补术，合成网片阴道残端骶骨固定术等，但迄今尚无公认的最佳术式[1]。新式阴道前、后壁联合修补术，为宋磊等[4]首创。本研究对采用新式阴道前、后壁联合修补术和腹腔镜下全子宫双侧附件切除术+传统阴道前、后壁修补术治疗POP的临床效果进行比较[4,5]，旨在探索其临床治疗效果。现将研究结果报道如下。
选择2017年1月至2021年1月，于南京医科大学附属淮安第一医院接受手术治疗的120例POP患者为研究对象。根据采用的术式，将其分为研究组(n＝60，采用新式阴道前、后壁联合修补术)及对照组(n＝60，采用腹腔镜下全子宫双侧附件切除术+传统阴道前、后壁修补术)。本研究经南京医科大学附属淮安第一医院医学伦理委员会批准(审批文号：YX-P-2020-023-01)。所有患者知情同意并签署临床研究知情同意书。
本研究受试者纳入标准：①符合POP诊断标准者[6]。②有子宫脱垂、压力性尿失禁等，并且生活质量受影响者；③采用非手术治疗疗效不满意者；④拒绝采取保守治疗者；⑤无POP手术禁忌证者；⑥病例资料完整者。排除标准：①POP相关合并症严重导致手术或麻醉禁忌者；②合并盆腔脏器恶性病变者；③依从性差、拒绝参与本研究、病例资料不完整者。
POP诊断标准及盆腔脏器脱垂定量(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度法：见参考文献[6]。POP复发诊断标准：POP患者经临床治愈后，若阴道检查和POP-Q评估结果为≥Ⅱ度(客观复发)，或者自觉阴道肿物脱出(主观复发)，则考虑诊断为POP复发[5]。
研究组患者采用新式阴道前、后壁联合修补术，主要手术步骤如下。对患者进行全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，让其取膀胱截石位，消毒、铺无菌单后，采用3-0可吸收线固定双侧小阴唇，阴道拉钩撑开阴道，暴露宫颈，然后用宫颈钳钳夹宫颈前、后唇并下拉，艾利斯组织钳钳夹阴道横沟处黏膜，于阴道前壁和膀胱之间注射稀释的肾上腺素液(1∶200 000)约100 mL，纵行切开阴道前壁黏膜(图1A、图1I，切口上端位于阴道横沟水平、双侧达耻骨降支水平、下端位于膀胱底宫颈附着处稍下方)，分离阴道前壁黏膜和膀胱之间的组织、膀胱底和宫颈之间的组织，并上推膀胱1 cm，充分游离阴道前壁黏膜和膀胱之间的疏松组织(图1B、图1C、图1J、图1K)。艾利斯组织钳钳夹阴道后壁处女膜缘两断端，同样于阴道后壁黏膜和直肠之间，注射稀释的肾上腺素液直至后穹窿，横形切开2把艾利斯组织钳之间的阴道后壁黏膜和会阴皮肤交界处，分离阴道后壁黏膜，使其下1/3黏膜呈正三角形，上2/3黏膜呈宽约1.0 cm的长方形(长度视患者阴道后壁长度而定)，分离阴道后壁黏膜直至穹窿部位，"烧杯形"切除阴道后壁黏膜(图1D、图1L)。上推膀胱，采用7#丝线于耻骨降支水平呈"U"型间断缝合双侧阴道壁筋膜组织，使膀胱完全位于阴道筋膜的上方(根据阴道的长度缝合1~3针)(图1E、图1M)。采用2-0可吸收线连续兜底自阴道纵行切口顶端呈"U"型全层缝合阴道前壁直至切口下缘(图1F、图1N)，修剪缝合边缘的多余阴道前壁组织后，再采用2-0可吸收线进行连续锁边缝合(图1G、图1O)，检查无渗血后阴道前壁即修补完成。同样，采用2-0可吸收线连续锁边缝合阴道后壁黏膜(图1H、图1P)，完成阴道后壁修补。最后，检查阴道宽度和深度，宽度以能容纳成年人2~3横指、深度约达到中指长度为满意；在阴道内置碘伏纱布，肛查阴性，术毕。
注：图1A~1H为照片图，图1I~1P为示意图。POP-Q为盆腔脏器脱垂定量
对照组患者采用全身麻醉后，常规实施腹腔镜下全子宫双侧附件切除术+传统阴道前、后壁修补术。其具体手术方法，见参考文献[7]。
术中、术后观察患者如下临床指标。①术中指标：手术时间、术中出血量；②术后指标：总住院时间，术后住院时间、阴道长度及尿管拔除时间，以及术后并发症，包括术后发热、伤口感染、尿路感染、排尿功能障碍、胃肠道并发症、伤口开裂及性交困难，POP复发等。术后对2组患者每3个月随访一次，目前随访时间为4~36个月。
本研究数据资料采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学处理。对2组POP患者年龄，人体质量指数(body mass index，BMI)，手术时间，术中出血量、总住院时间、术后住院时间及住院费用等呈正态分布的计量资料，采用
±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；对患者产次、绝经患者比例、POP-Q分度及患者术后3、6、12个月复发率构成比等计数资料，采用百分比(%)表示，2组间比较采用χ2检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2组POP患者年龄、BMI、产次、绝经者比例及POP-Q分度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组POP患者一般临床资料比较，见表1。
2组POP患者一般临床资料比较
2组POP患者一般临床资料比较
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | BMI(kg/m2， ±s) | 产次[例数(%)] | 绝经[例数(%)] | POP-Q分度[例数(%)] | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1次 | 2次 | ≥3次 | Ⅱ度 | Ⅲ度 | Ⅳ度 | |||||
| 研究组 | 60 | 57.3±9.0 | 23.6±2.0 | 10(16.7) | 30(50.0) | 20(33.3) | 43(71.6) | 14(23.3) | 32(53.3) | 14(23.3) |
| 对照组 | 60 | 60.0±9.9 | 23.0±2.3 | 8(13.3) | 38(63.3) | 14(23.3) | 46(76.6) | 16(26.6) | 26(43.3) | 18(30.0) |
| 检验值 | t＝1.548 | t＝1.730 | χ2＝2.220 | χ2＝0.960 | χ2＝1.254 | |||||
| P值 | 0.124 | 0.086 | 0.329 | 0.327 | 0.534 | |||||
注：研究组为接受新式阴道前、后壁联合修补术患者，对照组为接受腹腔镜下全子宫双侧附件切除术+传统阴道前、后壁修补术患者。POP为盆腔脏器脱垂，BMI为人体质量指数
研究组POP患者手术时间、术中出血量、总住院时间、术后住院时间及住院费用，均短于或少于对照组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后3、6、12个月复发率构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组POP患者术中及术后情况比较，见表2。
2组POP患者术中及术后情况比较
2组POP患者术中及术后情况比较
| 组别 | 例数 | 手术时间(min， ±s) | 术中出血量(mL， ±s) | 总住院时间(d， ±s) | 术后住院时间(d， ±s) | 住院费用(元， ±s) | 术后复发[例数(%)] | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3个月 | 6个月 | 12个月 | |||||||
| 研究组 | 60 | 88.0±30.6 | 24.7±36.0 | 7.3±2.1 | 4.6±1.4 | 10 727±1 812 | 0(0) | 0(0) | 1(1.7) |
| 对照组 | 60 | 118.0±33.4 | 56.7±43.8 | 9.8±2.3 | 6.4±1.6 | 26 318±3 890 | 0(0) | 2(3.3) | 3(5.0) |
| 检验值 | t＝5.130 | t＝4.372 | t＝6.218 | t＝6.558 | t＝28.138 | χ2＝0.259 | |||
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.611 | |||
注：研究组为接受新式阴道前、后壁联合修补术患者，对照组为接受腹腔镜下全子宫双侧附件切除术+传统阴道前、后壁修补术患者。POP为盆腔脏器脱垂
POP发病机制涉及多种理论，目前被普遍认可的包括"整体理论"，关于阴道支持结构的"3个水平"理论(three levels of vaginal support)和"3腔室"理论[8,9]。"3个水平"理论，将支持阴道的筋膜分为3个水平，分别为顶端支持，水平支持和远端支持；"3腔室"理论将POP以纵轴分为前盆腔缺陷、中盆腔缺陷和后盆腔缺陷[9]。"整体理论"将盆底视为由前、中、后盆腔及不同筋膜水平形成的相互关联的整体，多数患者同时存在多个部位、不同程度结构缺陷，需要对患者进行全面评估，盆底"整体理论"指导下的手术，系通过恢复脱垂脏器解剖位置达到改善盆底功能的目的[8]。POP患者常有多水平及多腔室缺陷，郎景和院士提出，对于POP，将"一切了之"思路改变为"修复及重建"，结合中国国情，探索经济卫生学价值高、易于基层医院推广的手术方式[10]。与常见骶骨固定术(sacrocolpopexy)、骶棘韧带固定术(sacrospinous ligament fixation)、宫骶韧带悬吊术(uterosacral ligament suspension)等加强顶端支持术式不同，新式阴道前、后壁联合修补术为加强第2水平(即阴道旁组织)的支持，将"吊上去的"思路改变为"托上去"，从而达到恢复脱垂脏器解剖位置的目的。
对于有症状POP患者，可以选择非手术或者手术治疗方式。非手术治疗包括生活方式干预、盆底肌肉训练、生物反馈治疗、子宫托、疼痛治疗等[11]。在非手术治疗效果不理想情况下，可以选择手术治疗，包括骶/棘韧带悬吊术、盆底重建术及应用补片修补术等多种术式[12,13,14]，包括经腹、经阴道、腹腔镜等不同手术路径。选择手术术式和路径的重要考虑因素，包括器官脱垂的位置和严重程度、症状、患者一般状况，以及临床医师对专业知识的掌握情况等。
POP手术中对于网片使用，应掌握适应证，慎重选择，并且充分与患者沟通，权衡手术获益、网片费用及可能并发症。中国专家共识表明，经阴道植入网片可发生网片暴露、侵蚀及疼痛等不良事件[15]。而新式阴道前、后壁联合修补术，通过加强第2水平的支撑，无需植入网片，既减少网片的花费，还可避免上述不良事件。传统阴道前、后壁修补术及悬吊术等术式，存在较高POP复发率，2%~42%的POP患者于上述手术后2年内复发[2]。因此，POP患者采用新式阴道前、后壁联合修补术，可能为一种疗效满意的术式。
本研究应用宋磊等[4]提出的新式阴道前、后壁联合修补术，无需切除子宫，手术经阴道，充分分离阴道膀胱间隙，上端位于阴道横沟水平、双侧达耻骨降支水平、下端位于膀胱底宫颈附着处稍下方，因此具有保留子宫、微创及解剖复位等优点。在针对女性POP的手术调查中，多达36%患者在治疗效果相同前提下，更愿意保留子宫。子宫切除术不仅增加手术时间、成本，该术式本身还可能与POP风险增加有关[16]。新式阴道前、后壁联合修补术由于采用阴式手术，利用女性解剖结构的天然通道，因此和经腹及腹腔镜手术路径相比，具有创伤小、费用低的优点。
本研究参照宋磊等[4]的新式阴道前、后壁联合修补术，具有以下优点。①在阴道膀胱间隙进行水垫分离，使用稀释的肾上腺素液可以减少出血；②阴道前壁修补采用分层缝合，通过"U"型缝合修补阴道前壁，使得后期瘢痕形成的桥体可起到支撑作用；③通过分离膀胱和宫颈间组织，直至膀胱完全和阴道壁分离，之后于耻骨降支水平进行缝合，并上推膀胱以达到膀胱复位的效果，同时还可为膀胱提供支撑，达到预防POP复发的目的；④同时进行阴道前壁和后壁修补，从而对顶端缺陷提供支持。
本研究对宋磊等[4]新式阴道前、后壁联合修补术的一些改进如下。①分离好阴道前壁后，暂不予缝合，阴道后壁分离完成后再缝合前壁。由于若先缝合阴道前壁，在修补阴道后壁时，不容易暴露阴道后壁的上部和后穹窿。②切除的阴道后壁黏膜，下1/3呈正三角形、上2/3呈长方形，整体呈"烧杯形"。开始分离阴道黏膜和直肠之间的组织前，先用电刀做好"烧杯"形状标记，防止术中因牵拉导致阴道黏膜分离时偏阴道侧壁，而致使缝合困难。
本研究对采用新式阴道前、后壁联合修补术的POP患者，术后最长随访时间为36个月。其中，1例患者在术后3个月出现下腹下坠感，但无阴道脱出物；术后5个月出现阴道肿物脱出，而被诊断为POP复发。分析该例患者复发原因，①患者手术时已经71岁，高龄是影响POP治愈率的重要因素[17]；②患者术前见阴道前、后壁部分脱出合并宫颈脱出阴道口，存在顶端支持的缺陷。由此可见，新式阴道前、后壁联合修补术对于顶端支持缺陷所致的POP，仅修补阴道前、后壁存在一些不足，但由于本研究样本量较小，还需大样本量研究进一步证实。本研究的局限性还在于，对患者术后随访时间不够长，对POP患者的远期复发可能存在遗漏。
本研究结果显示，采用新式阴道前、后壁联合修补术的POP患者的手术时间、术中出血量、总住院时间、术后住院时间及住院费用，均短于或少于采用腹腔镜下全子宫双侧附件切除术+传统阴道前、后壁修补术患者(P<0.05)；但是2种手术方法的患者术后3、6、12个月复发情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，新式阴道前、后壁联合修补术在本中心的应用，不仅保证手术效果、对患者创伤小，而且经阴道、术式简单，对于有一定阴式手术经验者易于学习、掌握，亦不需要特殊手术设备，卫生经济学价值高。
所有作者均声明不存在利益冲突
