孕期与产后盆底功能障碍性疾病(PFDD)近年备受关注，主要包括盆腔器官脱垂(POP)、压力性尿失禁(SUI)、大便失禁(FI)、性功能障碍(SD)与慢性盆腔疼痛等。妊娠和分娩是导致PFDD发生的独立危险因素之一。随着国家"三孩"生育政策的实施，育龄期女性妊娠、分娩次数增加，产后以盆底功能障碍为主的多种问题日益突显，就诊需求增加。PFDD严重影响女性生活质量。笔者拟就妊娠与分娩对女性盆底功能的影响，上述5种孕期与产后不同类型PFDD，以及该病预防策略、非手术治疗与手术治疗方案的最新研究进展进行阐述。
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女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction diseases, PFDD)是由于盆腔支持结构损伤、退化或功能缺陷引起的一组临床综合征，任何可能影响女性神经、内分泌系统，心理、生殖系统、血管功能等因素的疾病或药物，均可能导致女性PFDD，严重影响女性生活质量。本研究主要聚焦孕期与产后PFDD，包括①盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)；②压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)；③大便失禁(fecal incontinence, FI)；④性功能障碍(sexual dysfunction, SD)；⑤慢性盆腔疼痛[1]。妊娠和分娩是造成PFDD的主要原因，其他还包括患者年龄、体重，以及腹部压力慢性增加(持续咳嗽、体重超重、重体力劳动)，骨盆手术、脊髓损伤、遗传、种族和家族史等，其中妊娠和分娩是导致PFDD发生的独立危险因素之一[2]。随着国家"三孩"生育政策的实施，育龄期女性妊娠、分娩次数增加，产后以盆底功能障碍为主的多种问题日益突显[3]。笔者拟就妊娠与分娩对女性盆底功能的影响、孕期与产后不同类型PFDD及其预防策略、非手术治疗与手术治疗方案的最新研究进展进行阐述，为临床防治该病提供参考。
由于妊娠与分娩所致盆底承受重力增加与激素水平变化，以及分娩时胎儿先露部位对盆底机械牵拉，会阴切开术、自然撕裂等，导致盆底肌肌力减退，影响盆腔器官功能，而致PFDD发生[4]。阴道分娩导致PFDD发生的主要原因可能与阴道助产、第二产程延长、难产、孕期体重增加值大、分娩巨大儿等严重损伤盆底支持结构(韧带、筋膜、肌肉和神经)有关[5]。与自然分娩相比，阴道助产易引起产后早期盆底功能损伤，导致产后POP、SUI及FI等PFDD发生率增高[6]。Guerby等[5]对5 265例产妇研究结果显示，与自然分娩产妇相比，阴道助产产妇产后6个月内肛门括约肌功能不全、SUI、性生活困难和外阴部疼痛等PFDD发生率均明显增高。剖宫产术分娩是否对盆底肌与盆底神经发挥保护作用，目前仍具有争议[7]。Zhou等[8]对51例初产妇采用静态与动态MRI检测其产后盆底功能的研究结果显示，阴道分娩组(n＝30)产妇产后盆底功能较择期剖宫产术分娩组(n＝21)恢复更快，2组产妇产后盆底结构及其功能恢复主要发生在产后3个月内。Myer等[9]对543例距离首次分娩5~10年经产妇盆底肌肌力(盆底肌自主收缩的峰值压力)进行前瞻性队列研究，将所有经产妇分为3组：剖宫产组(n＝185，所有分娩均为剖宫产术分娩)，无产钳助产阴道分娩组(n＝305，至少有1次阴道分娩史且无产钳助产)及产钳助产阴道分娩组(n＝53，至少有1次产钳助产阴道分娩史)，并采用会阴收缩力计检测经产妇2次盆底肌肌力、检测间隔时间约为4年的研究结果显示，剖宫产组经产妇盆底肌肌力中位值为38.5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 1 kPa)，显著高于无产钳助产阴道分娩组的26.0 cmH2O及产钳助产阴道分娩组的13.5 cmH2O，并且差异均有统计学意义(P<0.001)；连续观察5年结果显示，剖宫产组经产妇盆底肌肌力每年仅增加0.2 cmH2O，而无产钳助产阴道分娩组与产钳助产阴道分娩组经产妇，则每年分别增加4.8 cmH2O与5.0 cmH2O；肥胖女性产后盆底肌肌力逐年降低，每年减少5.0 cmH2O，而正常体重女性则每年增加0.2 cmH2O。由此可见，经产妇盆底肌肌力变化与其分娩方式和肥胖密切相关，剖宫产术分娩对盆底保护作用随着时间延长而呈减弱趋势。Baud等[1]通过对309例阴道分娩产妇和208例择期剖宫产术分娩产妇产后6年进行问卷调查结果显示，相对于阴道分娩产妇，择期剖宫产术分娩产妇产后SUI发生率低，但是下腹部疼痛、阴道痛和性交痛会发生率高。分娩过程中会阴侧切术，可对球海绵体肌造成损伤，使会阴结构及其功能发生改变，不利于产后盆底功能恢复，术后侧切瘢痕处可能对初产妇的性生活造成影响。会阴完整阴道分娩产妇产后6~8周盆底肌肌力，大于会阴侧切术阴道分娩产妇，这可能与会阴侧切术破坏盆底肌完整性，导致产后盆底肌肌力减弱有关，而后者与PFDD发生直接相关[10]。
妊娠与分娩对产后早期盆底功能的影响主要为盆底肌肌力减退、盆底支持结构损伤、SUI等；对产后远期则主要为导致POP、盆腔疼痛、性交痛等。因此，建议育龄女性合理控制体重，预防肥胖，首选自然分娩，避免会阴侧切术，以保护盆底功能，降低PFDD发生率。
POP是指由于多种原因所致盆底支持组织薄弱，造成盆腔器官下降、移位，引发器官位置及功能异常，以外阴部块物脱出为主要症状，伴或不伴排尿、排便异常，外阴部出血、炎症等，影响患者生活质量的一类疾病。随着孕期子宫增大、胎儿重力作用，对盆底慢性牵拉造成不同程度软组织损伤，以及孕期激素水平变化，改变盆底结缔组织胶原代谢，导致盆底支持结构减弱，增加孕期与产后POP发生率[11]。产妇阴道分娩所致肛提肌损伤，与其产后POP发生密切相关，产后盆底肌功能恢复常需6周，部分女性由于妊娠和分娩时造成盆底支持结构损伤超过自我恢复能力，随着年龄增长，身体生理功能下降，可表现出POP症状[11]。我国成年女性有症状POP发生率为9.6%[12]。一项对64例POP患者不采取任何治疗随访2年结果显示，10%~20%患者POP分度加重[12]。多数产后POP患者认为POP可自行改善，或因为涉及隐私而未及时就诊[13]。产后近期POP发生与分娩方式有关，阴道分娩较剖宫产术分娩更容易引发POP，而择期剖宫产术分娩则对产后近期POP的发生具有一定保护作用[7]。王青等[14]报道，剖宫产术分娩者产后6~8周Ⅰ~Ⅱ度POP发生率为31.6%(109/345)，择期剖宫产术分娩产妇为28.1%(73/260)，低于临产后剖宫产术分娩产妇的42.4%(36/85)。Dolan与Hilton[15]研究发现，随着产妇分娩年龄增长，剖宫产术对其产后盆底功能保护作用逐渐降低，这可能与女性年龄增长导致盆底肌肌力弹性下降及肥胖有关。Reimers等[16]对孕产妇经阴道超声检查结果的回顾性分析发现，产后发生严重POP者在孕龄约为21孕周时，其肛提肌裂孔面积和肛提肌伸展性，在静息和最大Valsaval运动状态时均显著增高，尿道口至肛门距离亦显著增加，这提示产妇产后发生POP可能与其盆底自身缺陷有关。
SUI是指在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压增高时，出现不自主尿液外漏，是孕期与产后最常见并发症，多发生于经产妇、高龄产妇[13]。导致孕产妇SUI发生的影响因素包括患者年龄、体重、种族、家族史、腹压和膀胱压力增高及盆底肌肉、筋膜与韧带松弛等[17]。对于孕期及产后SUI发生率，目前文献报道不一，这与SUI诊断标准不一致有关。Rogers等[18]通过对627例单胎初产妇盆底情况研究发现，其盆底肛提肌裂孔面积与会阴体长度随着孕龄增加而增大，早、中、晚孕期孕妇SUI发生率分别为33%(40/122)、44%(176/396)和69%(407/589)。另有文献报道，早、中、晚孕期孕妇SUI发生率分别为9%、32%、38%[19,20]，产后6~12周、6个月与12个月则分别为23%、22%和26%[7,13]；有PFDD家族史产妇产后6~12周SUI发生率高达58%[7]。与剖宫产术分娩产妇相比，阴道分娩产妇产后6年SUI发生率增高[14]。阴道分娩、分娩年龄>30岁、PFDD家族史、会阴2度裂伤、器械助产、腰硬膜外麻醉、妊娠前肥胖和分娩巨大儿等，均为孕期与产后早期发生SUI的危险因素[21]。临床对上述因素，采用针对性预防措施，可降低女性孕期及产后SUI发生率。
FI是指粪便及气体不能随意控制，不自主流出肛门外，为排便功能紊乱的一种症状。多数阴道分娩初产妇由于阴道助产、分娩巨大儿等因素，导致会阴撕裂，若为3~4度裂伤则多提示产科相关肛门括约肌损伤，后者是导致产后FI最常见病因[22]。分娩时，亦可导致阴部神经与骶部神经等相关神经损伤，从而引起FI[23]。Rogers等[18]发现，早、中、晚孕期FI发生率分别为8%(10/120)、15%(61/394)和16%(91/583)。采用超声检测肛门压力，可以检出FI。肛门括约肌损伤在产科发生率较低，但是对女性盆底功能有长远影响。精准诊断肛门括约肌损伤，有助于预防孕期及产后FI发生，而对肛门括约肌损伤的修复与密切随访，可改善FI患者预后。目前临床对肛门括约肌损伤普遍缺乏认识，并且存在损伤修复时暴露不全的问题，对孕产妇肛门括约肌损伤缺乏随访[24]。随着我国"三孩"生育政策的实施，高龄产妇增多，导致产后肛门括约肌损伤及FI发生率增高，临床应予以重视。
SD是性行为和性感觉障碍，常表现为性心理和生理反应异常或者缺失，是多种不同症状的总称。由于孕期体型改变、睡眠不足、紧张、膀胱压力和激素变化等所致孕期与产后SD，容易被临床医师忽视。孕期与产后SD可表现为性交困难、阴道干涩、难以达到性高潮、性交后阴道出血或发炎及性欲缺失等。89%女性在分娩后6个月内恢复性生活，产后2~3个月SD发生率为41%~83%，产后6个月为8%~64%，产后>18个月时，仍有部分女性性生活满意度较妊娠前明显降低[25]。Rogers等[18]对627例孕产妇问卷调查发现，早、中、晚孕期孕产妇性生活减少发生率为6%(7/123)、10%(38/395)和22%(126/561)。阴道分娩女性产后3个月SD发生率为40.7%，主要原因为性欲减退和性交痛，SD的发生与产妇分娩年龄>30岁、经产妇、新生儿出生体重>3 500 g有关[26]。产后性交困难与盆底肌功能下降相关，对性交困难产妇的超声检查发现，其肛提肌裂孔面积较性交正常女性偏小[26]。肛提肌在分娩过程中受损，主要表现为肛提肌裂孔增大、阴道松弛，而不是裂孔减小，故推测SD与阴道分娩无直接关联[26]。Santos等[27]对76例产后SD初产妇与78例SD非孕妇采用《女性性功能指数量表》(Female Sexual Function Index，FSFI)评估其性功能，并采用阴道触诊(改良牛津量表)和Peritron™压力计评估盆底肌肌力和阴道收缩力发现，与非孕妇相比，初产妇FSFI评分降低、盆底肌肌力减弱；SD初产妇与SD非孕妇的盆底肌肌力、阴道收缩力均减低。这提示，女性发生SD与盆底肌肌力相关，而妊娠是导致盆底肌受损的独立危险因素。
慢性盆腔疼痛病因复杂，症状和体征包括下腹部疼痛或后背部疼痛、抑郁及异常疾病行为[26]。多数女性产后发生会阴疼痛，分娩后持续数小时会阴疼痛，可导致产妇产后身体活动不适、失眠及影响婴儿护理和母乳喂养，而长期会阴疼痛，则可导致产妇产后抑郁、焦虑、SUI、性交困难，进而影响家庭关系。早、中、晚孕期孕妇的会阴疼痛发生率分别为17%(21/121)、18%(70/398)和40%(232/580)，并且随着妊娠进展而逐渐增高[18]。Quoc等[28]对158例经阴道足月分娩产妇(初产妇占50.6%，产次为2次者占34.2%，产次为3次者占13.9%，产次>3次占1.3%)产后1~3 d、6周、3个月的PFDD症状及严重程度与性功能，分别采用《盆底功能障碍问卷简表20(Pelvic Floor Distress Inventory Short-form 20)》与FSFI调查显示，坐位时盆腔疼痛、SUI、尿潴留、FI发生率分别为30.4%、11.4%、10.8%和8.9%。一项对309例经阴道分娩与208例择期剖宫产术分娩产妇进一步进行产后6年的随访资料显示，相对于经阴道分娩产妇，择期剖宫产术分娩产妇产后下腹部疼痛、生殖器官疼痛及性交痛发生率更高[1]。
目前孕期与产后PFDD发生率呈增高趋势，成为影响女性生活质量的重要慢性疾病，对孕产妇做好孕期、产后PFDD相关知识健康宣教，提高孕产妇对盆底功能检查的依从性，自孕期开始重视盆底肌训练(pelvic floor muscle training，PFMT)，可预防PFDD发生，一旦发生PFDD，应做到早发现、早干预、早治疗。目前对PFDD防治措施包括以下方面。
对孕期与产后PFDD孕产妇，医务人员应积极对孕产妇进行有效指导，包括①控制孕期体重及胎儿体重；②PFMT；③避免腹压增高；④养成良好生活习惯。孕产妇均衡营养饮食、控制体重，避免肥胖和重体力劳动，并积极防治孕期及产后便秘和持续咳嗽等导致腹压增高疾病，可预防孕期与产后PFDD发生。
对于孕期与产后轻、中度PFDD患者，可采取非手术治疗，以缓解PFDD症状、避免或延缓手术干预。目前该病常用非手术治疗方法包括PFMT，盆底神经肌肉电刺激(pelvic floor neuromuscular electrical stimulation，PFNES)治疗，生物反馈疗法及子宫托等。
PFMT是指受试者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行收缩、放松的训练方法，可提高盆底肌肌力，改善PFDD症状，提高患者生活质量，是一种有效的物理治疗干预方式[30]。PFMT简单、易行，孕产妇正确掌握训练技巧后，可在家自行锻炼。以1 h尿垫试验中尿垫重量增加值≤2 g作为SUI治疗有效判断标准，PFMT治疗SUI有效率为35%~80%[31]。一项对PFMT治疗产后SUI疗效的Meta分析结果显示，产后早期进行PFMT是产后SUI的保护因素，与产后未进行PFMT产妇相比，产后自主进行PFMT者SUI发生率明显降低[32]。对PFMT治疗女性POP疗效的Meta分析结果显示，PFMT可有效改善POP患者主观感觉(自觉POP症状改善)、POP症状评分及POP-Q分度，但是不能有效提高POP患者的盆底肌肌力[33]。采取生物反馈电刺激联合PFMT治疗产后PFDD患者，有利于患者恢复盆底肌肌力，提高性生活水平。目前PFMT已被国际尿控协会(International Continence Society)推荐为治疗FI的有效方法[34]。产后早期进行PFMT亦有助于产妇会阴水肿消失，降低产妇产后会阴疼痛发生率，促进产妇阴道及会阴等部位创口愈合，加快盆底肌肌力恢复[35]。在专业人员指导下进行PFMT，必要时辅助PFNES、生物反馈及磁刺激等方法，可有效减轻孕期及产后女性PFDD症状及严重程度，延缓疾病进展[36]。目前PFMT方法尚不统一，患者依从性不高，其治疗PFDD的远期疗效研究报道较少，医务人员应在治疗前对PFDD患者进行全面评估，制订合适PFMT方案，并长期随访。
PFNES是通过放置于阴道内的电极产生不同强度电流，刺激盆底肌肉及神经，增强盆底肌收缩力。对子宫脱垂患者采取PFNES联合生物反馈治疗，可改善子宫脱垂[37]。Richmond等[38]对47例SUI患者进行研究显示，采取PFNES联合Kegel训练者的SUI治愈率较单纯Kegel训练高40%。余琳等[39]对66例产后42~90 d会阴疼痛产妇的研究表明，研究组(n＝33，采取PFNES联合吲哚美辛治疗)产妇会阴疼痛治疗有效率显著高于对照组(n＝33，单纯口服吲哚美辛治疗)(P<0.05)，PFNES通过低频电刺激疼痛部位，阻断疼痛信号传导，促进机体内啡肽样物质释放，有效减轻产妇产后42~90 d会阴疼痛。PFNES亦是治疗FI的非侵入性、低成本且易于获得的治疗方法，通过刺激外阴神经和肛门括约肌，提高FI患者肛门外括约肌肌力和耐力，降低括约肌疲劳度，改善直肠感觉功能[34]。Aydin等[40]将42例女性SD患者随机分为研究组(n＝24)与对照组(n＝18)，2组患者均采取阴道电刺激治疗，电流强度从0逐渐增加至患者盆底肌不自主收缩后，对研究组患者根据其耐受程度增加电流强度，而对照组患者则不再增加电流强度，均为20 min/次，1周/次，共计治疗8周的研究结果显示，研究组患者盆底肌肌力、持久力、快速收缩，以及FSFI评分和性欲、性唤起、性高潮及性满足方面，均较对照组显著改善。PFNES治疗PFDD患者导致的最常见不良反应为刺痛、发痒、疲劳感、口干、便秘、视物模糊等，临床医师应予以重视[41]。
对于非手术治疗失败或者严重孕期与产后PFDD患者，应采取手术治疗。对于POP患者手术治疗，主要包括阴道重建术和阴道全/半封闭术，前者的目的为恢复阴道解剖位置，根据不同缺陷部位分为不同术式，适用范围广；后者是将阴道管腔部分或全部关闭，从而使脱垂器官回放至阴道内，具有创伤小、手术时间短、恢复快、成功率高、满意度高等优点，适用于无性生活要求且合并严重疾病无法耐受手术的年老体弱者[12]。POP手术途径主要包括经阴道、开腹和腹腔镜3种，经阴道手术为首选，必要时可联合手术，手术相关并发症主要为术后排尿功能障碍、性交痛、补片侵蚀等[12]。对于重度SUI患者手术治疗，目前以尿道中段吊带术(mid-urethral slings，MUS)为首选术式，其余包括阴道悬吊术、自体筋膜吊带术、尿道旁注射填充剂及外部压迫装置植入术等。经阴道无张力MUS作为重度SUI患者一线治疗方案，常用手术路径为经耻骨后路径与经闭孔路径，这2种路径手术的短期与长期疗效均高达90%，并且长期疗效可维持>10年[47]。在手术并发症方面，经耻骨后MUS导致的主要为膀胱穿孔和排尿障碍，经闭孔MUS主要为术后下肢疼痛等[47]。目前关于孕期及产后FI治疗报道较少，其治疗可参照成年女性FI患者，药物治疗FI无效后，患者需进一步进行肛门直肠测压、直肠超声和MRI检查，明确引起FI的功能和结构异常后，采取相应手术治疗，如产后直肠超声或MRI显示括约肌损伤的经阴道分娩产妇，可进行肛门括约肌成形术[48]。对于经上述治疗仍无效的顽固性FI患者，可进行人工肛门括约肌植入术、结肠造口术[49]。
综上所述，妊娠和分娩是导致PFDD发生的独立危险因素之一，孕产妇为PFDD高危人群。临床应及早识别具有PFDD高危因素的孕产妇，鼓励适龄生育，指导孕产妇合理控制孕期体重，进行PFMT，对孕产妇进行PFDD相关知识宣传教育，适当干预产程，产后积极随访，预防PFDD发生。对于孕期与产后轻、中度PFDD患者，可采取PFMT、PFNES、生物反馈疗法及子宫托等非手术治疗方式缓解症状，避免或延缓手术干预，而对于非手术治疗失败或者严重PFDD患者，应采取手术治疗，提高患者生活质量。
所有作者均声明不存在利益冲突
