高坎坎; 钟华敏; 谢永强; 邓秋连; 高飞; 王洁琳; 龙燕

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2022.05.011

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• 论著 •

女性泌尿生殖道支原体感染及其耐药率分析

中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2022,18(5) : 569-576. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2022.05.011

摘要

目的

探讨女性泌尿生殖道支原体感染(GTMI)的临床特点与采集泌尿生殖道分泌物标本的抗菌药物耐药率。

方法

选择2014年8月至2020年12月，于广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心进行泌尿生殖道解脲脲原体(UU)和人型支原体(MH)培养的30 952例疑似GTMI女性为研究对象。采用回顾性研究方法，根据疑似GTMI女性年龄，将其分为3组，适龄组(n＝22 863，年龄≥20~35岁)，高龄组(n＝7 786，年龄≥35~60岁)与老龄组(n＝303，年龄≥60岁)。采集疑似GTMI女性宫颈拭子分泌物标本，采用液体培养法进行UU和MH及其对抗菌药物耐药率检测。采用χ²检验与线性趋势χ²检验，对3组疑似GTMI女性的GTMI发生率、2014—2020年GTMI发生率逐年变化趋势及单纯UU与UU+MH患者宫颈拭子分泌物标本对抗菌药物耐药率，以及耐药率逐年变化趋势进行统计学比较。本研究遵循的程序符合2013年新修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

结果

①本研究30 952例疑似GTMI女性中，GTMI总体发生率为39.2%(12 130/30 952，95%CI: 38.7%~39.7%)。2014—2020年，疑似GTMI女性GTMI发生率总体变化呈逐年上升趋势(χ²＝191.19，P<0.001)。②12 130例GTMI患者中，单纯UU患者占比为82.1%(9 956/12 130)，显著高于UU+MH患者(15.9%，1 934/12 130)，并且差异有统计学意义(χ²＝10 614.62，P<0.001)；单纯UU、UU+MH患者占比，均显著高于单纯MH患者(2.0%，240/12 130)，并且差异亦均有统计学意义(χ²＝15 970.82、1 449.91，P<0.001)。2014-2020年，单纯UU患者和单纯MH患者占比均呈逐年下降趋势(χ²＝124.29、17.46，P<0.001)，而UU+MH患者占比，则呈逐年上升趋势(χ²＝176.09，P<0.001)。③适龄组疑似GTMI女性的GTMI发生率为41.6%(9 505/22 863)，显著高于高龄组的32.3%(2 516/7 786)和老龄组的36.0%(109/303)，并且差异均有统计学意义(χ²＝208.51、3.86，P<0.001、＝0.049)。2014—2020年，适龄组和高龄组疑似GTMI女性的GTMI发生率均呈逐年上升趋势(χ²＝134.00、84.50，P<0.001)。④UU+MH患者宫颈拭子分泌物标本对多西环素、盐酸米诺环素、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素及大观霉素的耐药率，均显著高于单纯UU者，并且差异均有统计学意义(P<0.001)。单纯UU和UU+MH患者宫颈拭子分泌物标本对多西环素、盐酸米诺环素和交沙霉素耐药率均较低，分别为2.8%(280/9 956)与12.5%(241/1 934)，6.8%(682/9 956)与16.4%(317/1 934)，1.1%(113/9 956)与14.4%(278/1 934)。2014—2020年，单纯UU与UU+MH患者宫颈拭子分泌物标本对大观霉素耐药率，均呈逐年上升趋势(χ²＝184.89、56.19，P<0.001)。

结论

2014—2020年，本研究疑似GTMI女性中，适龄女性的GTMI发生率明显呈逐年上升趋势，对多种抗菌药物耐药率较高。

引用本文: 高坎坎, 钟华敏, 谢永强, 等. 女性泌尿生殖道支原体感染及其耐药率分析 [J/OL] . 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2022, 18(5) : 569-576. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2022.05.011.

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支原体为无细胞壁原核细胞型微生物，目前已从人类泌尿生殖道分泌物中分离出多种支原体，分离率较高，与泌尿生殖道感染密切相关的支原体包括：解脲脲原体(Ureaplasma urealyticum，UU)，人型支原体(Mycoplasma hominis，MH)及生殖支原体(Mycoplasma genitalium，MG)。在我国，由UU和MH引起的女性泌尿生殖道支原体感染(genitourinary tract Mycoplasma infection，GTMI)发生率呈明显上升趋势^[1]，不同地区、不同人群GTMI发生情况存在明显差异^[2,3]。女性GTMI可导致不孕^[4,5]、胚胎停育等严重后果^[6,7]。本研究回顾性分析广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心2014年8月至2020年12月，UU和MH所致女性GTMI发病情况及其治疗的耐药特征，旨在为临床防治女性GTMI提供参考。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象及分组

选择2014年8月至2020年12月，于广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心进行泌尿生殖道分泌物UU和MH培养的30 952例疑似GTMI女性为研究对象。根据年龄，将其分为3组，适龄组(n＝22 863，年龄≥20~35岁)，高龄组(n＝7 786，年龄≥35~60岁)与老龄组(n＝303，年龄≥60岁)。对于1周内再次进行泌尿生殖道分泌物检测结果为UU和(或)MH呈阳性，并且耐药性相同者，仅被纳入1次。本研究遵循的程序符合2013年新修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

1.2　方法

1.2.1　GTMI诊断标准

本研究GTMI诊断标准参照《生殖道支原体感染诊治专家共识》^[8]中相关标准。

1.2.2　纳入与排除标准

本研究疑似GTMI女性纳入标准：合并尿道刺激、阴道分泌物增多、白带异常等GTMI症状者。排除标准：纳入本研究前1周内使用过抗菌药物治疗者；年龄<20岁者。

1.2.3　主要试剂与仪器

UU和MH培养、鉴定及药物敏感性试验一体化试剂盒(批号：1504301、1603204、1706104、1805301、1904304、2003202，珠海市银科医学工程股份有限公司)，该试剂盒包括UU和MH液体培养基与药物敏感性检测板2部分。液体培养基用于UU和MH的培养及鉴定，提供<10⁴ CCU/mL及≥10⁴ CCU/mL 2种浓度，包含酵母粉、小牛血清、胰蛋白胨、显色剂酚红、大豆蛋白胨、尿素、精氨酸及抗菌药物等，其原理为UU和MH生长可分解尿素与精氨酸，生成碱性物质，引起液体培养基pH值升高，使培养液由黄色变为红色。药物敏感性检测板包含10种抗菌药物，分别是多西环素、盐酸米诺环素、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素及大观霉素，每种抗菌药物均分为高、低浓度加样孔。

1.2.4　UU和MH培养、检测方法及结果判断标准

使用内镜扩张宫颈后，无菌棉拭子采集疑似GTMI女性阴道口内4 cm内侧壁或后穹窿处宫颈分泌物标本，无菌棉拭子于常温下保存，立即送检^[8]。严格按照UU和MH培养、鉴定及药物敏感检测一体化试剂盒说明书操作步骤，将无菌棉拭子在培养基中旋转、挤压、混匀。于药物敏感性检测板中，每孔加入100 μL培养基，石蜡油封孔，置于35 ℃恒温箱中培养48 h后观察培养基颜色变化情况。若UU培养基和UU水平≥10⁴ CCU/mL，微孔内培养液由黄色变为红色，并且澄清、透明，则判断为UU呈阳性；若颜色未发生变化，则判断为UU呈阴性。若MH培养基和MH水平≥10⁴ CCU/mL，微孔内培养液由黄色变为红色，并且澄清、透明，则判断为MH呈阳性；若颜色未发生变化，则判断为MH呈阴性。若UU、MH培养基和UU、MH水平≥10⁴ CCU/mL微孔内培养液，均由黄色变为红色，并且澄清、透明，则判断为UU+MH呈阳性。若药物敏感板中某种抗菌药物高、低浓度孔均提示UU和(或)MH呈阳性，则判断为UU和(或)MH对该抗菌药物耐药；若低浓度孔提示UU和(或)MH呈阳性，而高浓度孔提示呈阴性，则判断为UU和(或)MH对该抗菌药物中介；若高、低浓度孔均提示UU和(或)MH呈阴性，则判断为UU和(或)MH对该抗菌药物敏感。

1.3　统计学分析方法

采用SPSS 17.0统计学软件对本研究数据进行统计学处理。采用Ssize软件，确定满足本研究统计检验的最小样本量。对于计数资料，如疑似GTMI女性GTMI发生率，单纯UU、UU+MH、单纯MH感染率，抗菌药物耐药率等，采用百分比(%)表示，3组比较采用χ²检验，2014—2020年疑似GTMI女性的GTMI发生率、抗菌药物耐药率比较，采用线性趋势χ²检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　疑似GTMI女性GTMI发生情况分析

本研究30 952例疑似GTMI女性的GTMI发生率为39.2%(12 130例)(95%CI：38.7%~39.7%)。2014—2020年，各年纳入研究疑似GTMI女性的GTMI发生率依次为29.5%(866/2 938)、37.1%(2 553/6 889)、41.7%(2 938/7 052)、34.9%(1 975/5 667)、43.1%(1 295/3 006)、46.1%(1 500/3 256)、46.8%(1 003/2 144)，总体呈逐年上升趋势(χ²＝191.19，P<0.001)，见图1。本研究30 952例疑似GTMI女性的单纯UU、UU+MH、单纯MH感染率分别为32.2%(9 956/30 952)、6.2%(1 934/30 952)与0.8%(240/30 952)。

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图1

2014—2020年，本研究30 952例疑似GTMI女性的GTMI发生率变化趋势

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注：GTMI为泌尿生殖道支原体感染

图1

2014—2020年，本研究30 952例疑似GTMI女性的GTMI发生率变化趋势

2.2　本研究GTMI感染者的支原体类型分析

被本研究诊断为GTMI的12 130例患者中，单纯UU患者占比为82.1%(9 956例)，显著高于UU+MH患者(15.9%，1 934例)，并且差异有统计学意义(χ²＝10 614.62，P<0.001)；单纯UU、UU+MH患者占比，均显著高于单纯MH患者(2.0%，240/12 130)，并且差异亦均有统计学意义(χ²＝15 970.82、1 449.91，P<0.001)。2014—2020年，各年被诊断为GTMI患者中，单纯UU患者占比依次为80.4%(696/866)、84.9%(2 168/2 553)、85.5%(2 513/2 938)、87.3%(1 725/1 975)、80.2%(1 038/1 295)、73.6%(1 104/1 500)及71.0%(712/1 003)，UU+MH占比依次为14.8%(128/866)、12.7%(323/2 553)、13.0%(382/2 938)、10.9%(215/1 975)、18.5%(240/1 295)、24.8%(372/1 500)及27.3%(274/1 003)，单纯MH患者占比依次为4.8%(42/866)、2.4%(62/2 553)、1.5%(43/2 938)、1.8%(35/1 975)、1.3%(17/1 295)、1.6%(24/1 500)及1.7%(17/1 003)。2014—2020年，各年被诊断为GTMI患者中的单纯UU和单纯MH患者占比，均呈逐年下降趋势(χ²＝124.29、17.46，P<0.001)，而UU+MH患者占比，则呈逐年上升趋势(χ²＝176.09，P<0.001)，见图2。

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图2

2014—2020年，各年被诊断为GTMI患者中的单纯UU、MH及UU+MH患者占比比较

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注：GTMI为泌尿生殖道支原体感染。MH为人型支原体，UU为解脲脲原体

图2

2014—2020年，各年被诊断为GTMI患者中的单纯UU、MH及UU+MH患者占比比较

2.3　3组疑似GTMI女性GTMI发生率比较

适龄组疑似GTMI女性GTMI发生率为41.6%(9 505/22 863)，显著高于高龄组的32.3%(2 516/7 786)与老龄组的36.0%(109/303)，并且差异均有统计学意义(χ²＝208.51、3.86，P<0.001、＝0.049)。2014—2020年，适龄组GTMI发生率依次为30.7%(700/2 278)、39.4%(2 079/5 271)、44.9%(2 311/5 152)、37.8%(1 541/4 078)、45.6%(1 018/2 232)、49.2%(1 174/2 387)及46.6%(682/1 465)，高龄组依次为25.5%(160/628)、28.7%(448/1 559)、32.7%(604/1 845)、27.2%(422/1 553)、35.9%(269/750)、37.8%(307/812)及47.9%(306/639)，老龄组依次为18.8%(6/32)、44.1%(26/59)、41.8%(23/55)、33.3%(12/36)、33.3%(8/24)、33.3%(19/57)及37.5%(15/40)。2014—2020年，适龄组和高龄组GTMI发生率，均呈逐年上升趋势(χ²＝134.00、84.50，P<0.001)，而老龄组逐年变化趋势则不明显(χ²＝0.01，P＝0.906)，见图3。

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图3

2014—2020年，3组疑似GTMI女性GTMI发生率变化趋势比较

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注：GTMI为泌尿生殖道支原体感染

图3

2014—2020年，3组疑似GTMI女性GTMI发生率变化趋势比较

2.4　单纯UU与UU+MH患者宫颈分泌物标本的抗菌药物耐药率变化趋势分析

被本研究诊断为单纯UU患者(n＝9 956)与UU+MH患者(n＝1 934)宫颈分泌物标本的抗菌药物耐药率试验结果显示，UU+MH患者的宫颈分泌物标本对10种抗菌药物耐药率，均显著高于单纯UU患者，并且差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。单纯UU、UU+MH患者的宫颈分泌物标本对喹诺酮类抗菌药物耐药率均较高，对氧氟沙星、丙沙星耐分别为68.9%与86.4%、90.0%与92.7%，均显著高于对司帕沙星耐药率(46.1%与76.1%)，并且差异均有统计学意义(氧氟沙星耐药率比较：χ²＝1 057.25、67.97，P<0.001；环丙沙星耐药率比较：χ²＝4 413.29、200.91，P<0.001)。被本研究诊断为单纯UU患者的宫颈分泌物标本，对交沙霉素、多西环素、盐酸米诺环素、克拉霉素及阿奇霉素耐药率较低，分别为1.1%、2.8%、6.8%、2.6%、9.8%，而UU+MH患者的宫颈分泌物标本，则分别为14.4%、12.5%、16.4%、75.5%、81.1%，见表1。

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表1

被本研究诊断为单纯UU患者与UU+MH患者宫颈分泌物标本对10种抗菌药物的耐药率比较[例数(%)]

表1

被本研究诊断为单纯UU患者与UU+MH患者宫颈分泌物标本对10种抗菌药物的耐药率比较[例数(%)]

患者感染类别	例数	多西环素	盐酸米诺环素	环丙沙星	氧氟沙星	司帕沙星
单纯UU患者	9 956	280(2.8)	682(6.8)	8 963(90.0)	6 861(68.9)	4 593(46.1)
UU+MH患者	1 934	241(12.5)	317(16.4)	1 792(92.7)	1 672(86.4)	1 472(76.1)
χ²值		474.70	191.54	12.99	245.88	582.40
P值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

患者感染类别	例数	罗红霉素	阿奇霉素	克拉霉素	交沙霉素	大观霉素
单纯UU患者	9 956	4 241(42.6)	977(9.8)	261(2.6)	113(1.1)	3 239(32.5)
UU+MH患者	1 934	1 783(92.2)	1 569(81.1)	1 460(75.5)	278(14.4)	1 062(54.9)
χ²值		1 593.57	4 894.20	6 946.37	892.52	351.28
P值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

注：UU为解脲脲原体，MH为人型支原体

2014—2020年，被本研究诊断为单纯UU与UU+MH患者的宫颈分泌物标本，对大观霉素耐药率均呈逐年上升趋势(χ²＝184.89、56.19，P<0.001)；单纯UU患者的宫颈分泌物标本，对氧氟沙星、司帕沙星、罗红霉素及阿奇霉素耐药率亦均呈逐年上升趋势(χ²＝31.76、99.38、358.65、200.33，P<0.001)，并且对上述抗菌药物的7年平均耐药率分别为68.9%(6 861/9 956)、46.1%(4 593/9 956)、42.6%(4 241/9 956)及9.8%(977/9 956)；UU+MH患者的宫颈分泌物标本，对氧氟沙星、司帕沙星、罗红霉素则逐年变化趋势不明显(χ²＝2.60、2.02、0.01，P＝0.107、0.155、0.931)，并且对上述抗菌药物的7年平均耐药率分别为86.4%(1 672/1 934)、76.1%(1 472/1 934)、92.2%(1 783/1 934)；UU+MH患者的宫颈分泌物标本，对阿奇霉素耐药率，则呈逐年下降趋势(χ²＝4.74，P＝0.029)，并且对上述抗菌药物的7年平均耐药率为81.1%(1 569/1 934)。2014—2020年，被本研究诊断为单纯UU与UU+MH患者宫颈分泌物标本的抗菌药物耐药率变化趋势图，见图4。

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图4

2014—2020年，被本研究诊断为单纯UU与UU+MH患者宫颈分泌物标本的抗菌药物耐药率变化趋势图

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注：UU为解脲脲原体，MH为人型支原体

图4

2014—2020年，被本研究诊断为单纯UU与UU+MH患者宫颈分泌物标本的抗菌药物耐药率变化趋势图

3　讨论

UU和MH均为兼性厌氧微生物，常定植于人体下泌尿生殖道。尽管多数UU和(或)MH感染女性无明显症状，但是与妊娠并发症风险增加有关，可合并盆腔炎、产后感染、不孕症、胎膜早破、早产、新生儿感染等^[9,10]。

本研究纳入的30 952例疑似GTMI女性中，GTMI发生率为39.2%(12 130/30 952)，显著高于长沙地区同类研究的15.3%(215/1 409)^[2]，低于辽宁凌海地区的45.1%(946/2 100)^[3]与辽宁锦州地区的78.5%(3 543/5 329)^[11]，究其原因可能由于研究纳入标准、诊断标准等影响之故。日本学者对200例疑似GTMI女性研究发现，GTMI发生率为52%(104例)^[12]，而伊朗对学者411例疑似GTMI女性研究发现，GTMI发生率为31.87%(131例)^[13]，由于纳入标准和样本量与中国同类研究差异较大，无可比性。本研究结果显示，GTMI患者的支原体感染率由高到低依次为单纯UU、UU+MH及单纯MH患者；而且2014—2020年，除2017年外，其余年份GTMI发生率均呈逐年上升趋势，尤其是UU+MH感染率逐年上升趋势显著，适龄组GTMI发生率为41.6%(9 505/22 863)，显著高于高龄组(32.3%，2 516/7 786)和老龄组(36.0%，109/303)，并且适龄组GTMI发生率亦呈逐年上升趋势。一项纳入426例不孕患者的研究报道，继发性不孕患者组GTMI发生率为37.1%(66/178)，显著高于原发性不孕患者组的30.2%(75/248)及健康对照组的2.9%(12/418)(P<0.05)^[4]。另一项研究纳入的849例不孕患者中，GTMI发生率高达50.4%(428/849)，并且不孕组单纯UU、单纯MH、UU+MH感染率，均显著高于健康对照组(P<0.05)^[5]。由此可见，GTMI可导致育龄期女性不孕风险增高。董晓娟等^[6]研究显示，胚胎停育发生率与单纯UU感染率呈正相关关系(r＝1.504，P＝0.03)，并且UU感染率越高，胚胎停育次数亦越多^[6]，提示GTMI与女性不孕不育相关。

2018年英国颁发的《生殖支原体感染管理国家指南》^[14]，2021年美国的《性传播感染疾病诊疗指南》^[15]及2021年欧洲的《生殖支原体感染管理指南》^[16]等均推荐核酸扩增试验(nucleic acid amplification test，NAAT)为MG感染实验室诊断方法，我国UU及MH感染实验室诊断方法目前主要为阴道和(或)宫颈分泌物标本液体培养法^[17,18]。我国相关研究亦证实NAAT在MG感染检测的临床价值^[19]。英国一项研究显示，液体培养法与荧光定量聚合酶链式反应，对于UU、MH检测的敏感度分别为91.98%、78.23%，特异度则分别为96.44%、98.84%^[20]。目前液体培养法多采用指示剂法，即通过培养基颜色变化判断有无MG感染^[21,22]，而NAAT则直接检测MG核酸成分。理论上，NAAT较液体培养法对MG检测准确率更高^[20,23,24]。

对于GTMI检测标本采集与检测方法，我国《生殖道支原体感染诊治专家共识》推荐采集阴道拭子与宫颈拭子分泌物标本，采用支原体培养法或核酸检测方法进行检测，而尿液标本则采用核酸检测方法进行检测^[8]。英国《生殖支原体感染管理国家指南》^[14]对于GTMI标本首推阴道拭子分泌物标本检测，其次是宫颈拭子，阴道与宫颈拭子分泌物标本联合采集、检测，可提高GTMI检出率^[14]。欧洲《生殖支原体感染管理指南》^[16]认为，由于存在核酸提取方法和检验性能的差异，标本类型的最优推荐难以确定，但其同时指出必要时采集阴道拭子最佳^[16]。美国《性传播感染疾病诊疗指南》^[15]中，未推荐对GTMI检测采集不同部位标本的优劣，而是重点介绍NAAT检测方法。

本研究显示，被本研究诊断为单纯UU与UU+MH患者的宫颈拭子分泌物标本对多西环素、盐酸米诺环素及交沙霉素耐药率均较低，这与其他研究^[11,25]结果较为一致。目前，交沙霉素在我国其他地区的报道中被推荐作为GTMI患者首选治疗药物^[11,25]，本研究中单纯UU与UU+MH患者的宫颈分泌物标本对交沙霉素耐药率分别为1.1%(113/9 956)和14.4%(278/1 934)，欧洲相关指南亦推荐交沙霉素为MG感染者首选治疗药物^[15]。本研究亦发现，单纯UU与UU+MH患者的宫颈分泌物标本对喹诺酮类抗菌药物耐药率均较高，环丙沙星与司帕沙星虽然均为第3代喹诺酮类药物，但是单纯UU与UU+MH患者的宫颈分泌物标本对环丙沙星耐药率，均显著高于司帕沙星(P<0.001)，UU+MH患者的宫颈分泌物标本对司帕沙星耐药率，亦高达76.1%(1 472/1 934)，故临床暂不推荐喹诺酮类药物用于GTMI患者治疗^[11]。本研究结果显示，UU+MH患者的宫颈分泌物标本对10种抗菌药物耐药率，均显著高于单纯UU，尤其是对罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素及交沙霉素最为显著，并且2014—2020年，UU+MH患者在GTMI患者中的占比呈逐年上升趋势。

2014—2020年，本研究纳入的广州地区疑似GTMI女性的GTMI发生率为39.2%，并且呈逐年上升趋势，被本研究诊断为单纯UU、UU+MH、单纯MH患者在GTMI患者中占比分别为82.1%、15.9%、2.0%，并且单纯UU+MH患者占比呈逐年上升趋势。适龄组疑似GTMI女性的GTMI发生率为41.6%，高于高龄组的32.3%及老龄组的36.0%，并且适龄组GTMI发生率呈逐年上升趋势。UU+MH患者的宫颈分泌物标本对10种抗菌药物耐药率，均显著高于单纯UU者，单纯UU患者的宫颈分泌物标本对部分抗菌药物耐药率低，而UU+MH者则呈逐年增高趋势，这应引起临床重视。虽然本研究纳入样本量较大，但是数据来源为单中心的疑似GTMI女性，缺乏抽样调查，可能导致研究结果存在偏倚，未来将进一步进行多中心研究。

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

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高坎坎