严重心律失常、心力衰竭胎儿，可以通过母体用药后经胎盘转运，从而控制胎儿心室率，达到缓解胎儿心力衰竭的目的。2014年，美国心脏协会发布的《胎儿心脏病的诊断和治疗》指出：对于胎儿心律失常是否启动药物干预，取决于其心律失常的类型、具体病因、病情严重程度及是否存在心力衰竭、胎儿水肿等表现^[4]。发生房室传导阻滞造成的胎儿心率过缓(胎儿心率<55次/min或合并心力衰竭、胎儿水肿)时，可经母体使用β受体兴奋剂(特布他林、沙丁胺醇、甲基去甲肾上腺素)，以增加胎儿心室率；免疫性因素(SSA/SSB抗体阳性)所致胎儿心动过缓，可采取母体地塞米松或免疫球蛋白治疗，达到治疗胎儿心动过缓的目的；发生胎儿持续性室上性心动过速(胎儿心率>200次/min或合并心力衰竭、胎儿水肿)时，一线治疗方案是经胎盘给予地高辛、氟卡尼或索他洛尔治疗；胎儿房扑可经胎盘给予索他洛尔、地高辛或胺碘酮治疗；胎儿持续性室性心动过速较为少见，发生胎儿心率>200次/min或合并心力衰竭、胎儿水肿时，一线药物干预措施为母体静脉使用镁剂或利多卡因，或选择孕母口服普萘洛尔或美西律，排除长QT综合征后，也可选用二线药物干预方案，如对孕母采取氟卡尼、索他洛尔、胺碘酮治疗措施。

先天性腺瘤样肺发育不良(congenital pulmonary adenomatoid malformation，CPAM)是较为常见的一种胎儿肺部肿瘤，胎儿预后与其是否发生胎儿水肿、瘤体直径(瘤头比)及CPAM分型密切相关。瘤体过大时，可能导致肺占位效应，影响胎儿心、肺发育及血液循环，最终导致胎儿水肿，而一旦发生胎儿水肿，则胎儿预后极差，死亡风险极高。2003年，Tsao等首次在产前使用倍他米松治疗CPAM，2018年的一项系统评价表明，类固醇激素可以抑制胎儿CPAM生长，使肿瘤直径缩小，缓解瘤体占位效应，消除胎儿水肿，促进胎儿心、肺发育^[5]。类固醇激素在此后逐步被应用于胎儿隔离肺、先天性大叶性肺气肿、支气管闭锁等多种胎儿肺部疾病中，被认为是进行有创性宫内治疗前的有效手段。

既往对双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome，TTTS)的治疗方式包括羊水减量术、膈膜打孔术等，前者未能根本解决TTTS病因，治疗效果欠佳，后者则因术后脐带缠绕、死胎风险增加已逐步被摒弃。1990年，De首次报道对3例TTTS胎儿进行经腹、子宫外胎儿镜下血管交通支激光凝固术，此后十余年间，Ville对该技术进行多次改进，最终实现微创化——经皮肤小切口置入内镜鞘、局部麻醉下进行手术。2004年，Ville团队的一项随机对照研究结果显示，胎儿镜下激光凝固术是胎龄<26周的Ⅱ~Ⅳ期TTTS胎儿一线治疗手段^[6]。近十余年，胎儿镜治疗TTTS胎儿在国内得到飞速发展，国内多个胎儿医学中心采取胎儿镜治疗TTTS胎儿的累计病例数达到百例以上，术后双胎存活率>50%，至少一胎存活率则接近90%^[6]。

目前胎儿镜技术治疗TTTS胎儿的难点及创新策略主要集中于以下2个方面。减少术后复发性TTTS及继发性贫血-多血质序列征(twin anemia-polycythemia sequence, TAPS)，在前壁胎盘情况下凝固血管交通支。传统方式是将穿过双胎之间膈膜处的血管全凝固(非选择性)。1998年，Quintero提出应该仅凝固血管交通支(选择性)，但是术后有发生复杂性TTTS及TAPS风险，这些风险是由于遗漏血管交通支及纤细血管交通支(直径<1 mm)所致。2009年，Lopriore提出solomon技术，将选择性凝固的各个点之间凝固成线状，减少上述并发症的发生。

当胎盘位于子宫后壁时，采用传统硬镜操作即可完成经腹、子宫外胎儿镜下血管交通支激光凝固术。但是，在前壁胎盘情况下，激光入射角受到限制，需要换用其他方式：若胎盘部分附着于子宫前壁，可以选用弯曲内镜鞘，置入半硬内镜，以显示前壁胎盘及血管交通支；若胎盘全前壁广泛附着，无"无胎盘区"可置入内镜，则实施胎儿镜下血管交通支激光凝固术较困难。国外文献报道，可以采用腹腔镜辅助下经子宫后入路实施胎儿镜手术^[7]，但是该术式步骤较为复杂，国内目前尚未开展，亦无相关文献报道。

中国胎儿先天性膈疝发生率为0.011%~0.015%，轻度膈疝胎儿预后较好，往往无需宫内干预，但是重度膈疝胎儿预后较差。近年针对胎儿先天性重度膈疝的宫内治疗方式发生以下几次变革：①20世纪80年代开始尝试经开放性手术修补膈疝，但是成功率低、术后胎儿丢失率较高；后续演变为开放性胎儿气管夹闭术，但是该操作可能导致胎儿气管软化。②随着内镜技术发展，2001年，Kypros与Deprest共同完成首例重度胎儿膈疝经皮胎儿喉镜下气管封堵术(fetoscopic endoluminal tracheal occlusion，FETO)，通过硅树脂球囊堵塞胎儿气管，使肺泡液集聚，以增加肺容积、对抗疝入组织。③为了明确FETO治疗效果，2011—2021年，在欧洲、美国、加拿大、日本开展的多中心"TOTAL(Tracheal Occlusion to Accelerate Lung Growth)"前瞻性临床试验，共招募196例中、重度膈疝胎儿的研究结果显示，重度膈疝胎儿经FETO治疗后，出院存活率提高至40%，明显优于期待治疗组^[8]。

FETO的局限性在于需要在胎儿胎龄>34周时取出球囊，因此需要二次宫内操作，部分胎儿由于计划外早产来不及取出球囊，从而造成新生儿窒息。目前已有研究者实验性采用可降解球囊、自动排气球囊或长尾线球囊进行FETO治疗，但是迄今尚未广泛应用于临床^[9]。FETO治疗胎儿先天性膈疝在国内起步较晚，2020年广州市妇女儿童医疗中心报道国内首例FETO治疗胎儿先天性膈疝病例，但是术后仍然发生分娩后新生儿死亡，目前FETO仅在国内少数几家胎儿医学中心开展^[10]。

胎儿下尿路梗阻(lower urinary tract obstruction，LUTO)若合并羊水过少，可增加胎儿围产期死亡风险，约50%存活儿远期需进一步采取血液透析或肾移植治疗措施，而且羊水过少可影响胎儿肢体及肺发育，未经宫内治疗的该病胎儿预后极差。造成胎儿LUTO的病因主要包括后尿道瓣膜和尿道闭锁，少数由尿道狭窄、输尿管囊肿、腹壁肌肉缺如综合征(梅干腹综合征)引起，但是仅依赖于孕期胎儿影像学检查难以区分LUTO病因。

20世纪90年代后期，国外学者开始开展胎儿膀胱镜检查，通过观察尿道入口形态以鉴别诊断胎儿LUTO病因：如为后尿道瓣膜，可以进行胎儿镜下激光消融或导丝疏通，从根本上解决梗阻病因，可使LUTO胎儿存活率达70%~75%。若胎儿LUTO是由于其他原因所致，则可在胎儿镜下置入膀胱-羊膜腔分流(vesico-amniotic shunt，VAS)管。早在2009年，国内即开展上述治疗措施，现已在多家医院开展，治疗效果尚满意^[11]。

但是，胎儿膀胱镜操作对胎儿体位要求高，手术难度高、学习曲线长。因此，有学者建议可直接于超声引导下连续胎儿膀胱穿刺术或施行VAS，达到改善胎儿LUTO的目的。但是，前者需频繁的多次宫内操作，增加宫内感染及胎儿丢失风险，不再作为LUTO推荐的常规治疗方式。最新系统评价结果显示，虽然VAS可预防胎儿严重肺发育不全，但是VAS术后胎儿生存率、肾功能与未干预组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。因此，VAS对胎儿肾功能的保护作用尚不确定，而且引流期间膀胱处于持续空虚水平，胎儿逼尿肌发育及远期功能也可能受损，目前VAS多用于难以开展胎儿镜情况或者胎儿镜的补充治疗手段。也有国外学者尝试性使用超声引导下一过性球囊扩张尿道的方式，解决后尿道瓣膜引起的胎儿LUTO，但是迄今尚未广泛应用于临床^[12]。

当发生高序列多胎妊娠、多胎之一畸形、严重双胎反向动脉灌注序列征、选择性胎儿生长受限时，需要考虑选择性减胎术，降低母体及存活胎儿风险。临床采取的具体减胎方式，取决于双胎(多胎)绒毛性的判断。采用氯化钾心内注射法，对双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠进行选择性减胎的技术相对简单、成熟。含单绒毛膜性的多胎妊娠减胎则较为复杂，既往多采用胎儿镜下脐带结扎、脐带双极电凝方式进行减胎，但是随着能量器械的广泛应用，采取超声+能量器械对这类多胎的减胎方式逐渐成为主流。目前国内外应用较为普遍的减胎术是射频消融电凝术，但是国内部分胎儿医学中心亦在尝试采用其他能量器械，如微波、激光进行减胎^[14]。英国、日本也有部分学者采用高强度聚焦超声消融对双胎反向动脉灌注序列征进行无创性体外减胎，但是目前仅为个案报道^[15]。

胎儿贫血可能由于多种原因导致，除了常见红细胞同种免疫外，胎母输血综合征、宫内感染(微小病毒B19感染)、胎儿血液系统疾病(地中海贫血)，以及复杂性双胎并发症(TAPS、急性TTTS)，胎儿胎盘肿瘤继发失血(胎盘绒毛膜血管瘤、胎儿骶尾部畸胎瘤)等，均可能造成胎儿贫血。20世纪60年代，在缺乏高分辨超声辅助情况下，研究者尝试在羊膜腔注射染色剂，等待胎儿吞咽染色剂后，采用X射线定位胎儿腹腔，进行腹腔内输血。1983年，Daffos首次在超声引导下脐静脉输血治疗胎儿Rh血型不合溶血成功。近年大脑中动脉超声多普勒频谱的推广，帮助临床可更简易甄别出贫血胎儿，宫内输血已成为国内外胎儿医学中心普遍开展的项目之一。

胎儿体内不同部位，如颅内、胸部、泌尿道的体液异常积聚，均可推挤、压迫正常器官，从而影响胎儿脑组织、肾及心、肺发育，最终造成胎儿器官功能损伤。20世纪80年代，国外学者开始对体腔积液胎儿，尝试开展宫内分流术，通过超声引导，在液体积聚部位与羊膜腔之间放置分流管，将积液持续引入羊膜腔，从而解除器官压迫、促进发育。但是，多中心研究结果显示，对胎儿脑积水进行宫内分流术，并不能显著改善胎儿预后，目前该技术主要应用于胎儿泌尿道梗阻、胸腔积液及大囊型CPAM。国内多家胎儿医学中心已开展该项技术，临床常用分流管包括Rocket管、Harrison管、Double basket管、Somatex管、双J猪尾管等。

胎儿主动脉瓣狭窄/闭锁、室间隔完整的肺动脉瓣狭窄/闭锁是2种较常见胎儿先天性心瓣膜畸形，严重时可能导致胎儿水肿、心力衰竭、宫内死亡，出生存活者可能形成单心室循环、预后极差。1989年，Maxwell完成首例胎儿主动脉瓣球囊扩张术。2002年，Tulzer报道首例胎儿肺动脉瓣球囊扩张术，由超声引导下穿刺进入狭窄/闭锁心瓣膜，再置入球囊后，对瓣膜进行扩张成形，可促进双心室循环建立，从而提高患儿存活率。2016年、2018年，广东及上海分别施行中国首例胎儿肺动脉瓣球囊扩张术、胎儿主动脉瓣球囊扩张术，迄今文献报道的国内开展胎儿心瓣膜疾病宫内治疗已达十余例，标志着国内胎儿心血管介入已到达国际先进水平^[16]。

胎儿MMC可导致神经组织暴露、脑脊液动力学改变，因此此类胎儿孕期神经系统发育持续受到影响，可能继发脊髓栓系、脊髓空洞、Chiari畸形等，最终导致15%~30%患儿在出生5年内死亡，30%可能在成年后死于呼吸、泌尿或其他神经系统合并症，因此胎儿期治疗MMC更有益。1997－1998年，美国Vanderbilt大学及费城儿童医院分别报道首例胎儿镜下修补胎儿MMC及开放性手术修补胎儿MMC，随后的对照研究结果显示，开放性手术修补胎儿MMC的效果优于胎儿镜下修补术。2017年，美国妇产科医师协会建议：不推荐在研究以外实施胎儿镜下胎儿MMC修补术。2003—2010年，美国开展3中心"MOMS的前瞻性试验(Management of Myelomeningocele Study，MOMS trial)"，对招募的183例胎儿MMC孕妇的研究结果显示，宫内开放性MMC修补组疗效，较产后治疗组患儿神经系统发育更佳，由此认为胎儿期手术是胎儿MMC治疗的首选^[17]。目前关于胎儿MMC治疗的研究热点，在于生物替代材料及微创化术式研究。明胶微球、纳米纤维材料，被研究作为人造皮片的材料用于胎儿MMC治疗，临床采用<4 cm迷你子宫切口，相较于常规腹部6~8 cm子宫切口进行胎儿MMC治疗，孕母术后胎膜早破发生率更低，分娩孕龄更大^[18]。也有学者在动物MMC病理模型研究中采用机器人手术，可以提高缝合效率，降低手术风险。目前国内尚未开展胎儿MMC宫内治疗。

文献报道，可通过开放性手术进行治疗的胎儿肿瘤包括胎儿骶尾部畸胎瘤、胎儿肺部肿瘤，如胎儿微囊型CPAM。若合并胎儿水肿，胎儿尚未达到宫外可存活胎龄，开放性手术直视下肿瘤切除术是一种治疗选择，国外已有多例该类治疗的相关文献报道。2012年，佛山市妇幼保健院对1例CPAM胎儿进行国内首例开放性手术，对患儿随访至5岁时其仍然健康存活^[19]。但是有学者认为，开放性手术进行CPAM胎儿治疗的风险较高，建议采用超声引导下激光或射频消融供支血管方式治疗上述疾病，但是目前尚无对这2种治疗方式对CPAM胎儿治疗效果进行比较的文献报道。

综上所述，随着医疗技术的进步，胎儿宫内治疗趋向于多元化，而宫内治疗与出生后治疗是一体化过程。临床医师在面对胎儿具体病情时，常需综合各方面因素，做出个体化分析，选择对母儿风险最小、符合医学伦理法律准则的最优治疗方案。值得谨记的是，胎儿宫内治疗始终是一种高风险的复杂手段，对胎儿采取任何宫内治疗方案，均需在保障母体安全的前提下实施。多数情况下，临床医师需要做的并非"治愈"胎儿，而是以对母体伤害最小的方式，解决危及胎儿生存、导致出生后严重残障出生缺陷的急迫问题，为胎儿出生后进一步治疗创造机会。