探讨胎儿超声软指标对胎儿染色体异常的预测价值。
选择2017年1月至2021年12月于南京医科大学附属无锡妇幼保健院进行胎儿染色体检测的123例胎儿为研究对象。采取回顾性分析方法，根据胎儿染色体检测结果，将其分为染色体异常组(n＝23)与染色体正常组(n＝100)。采用彩色多普勒超声检查，对2组胎儿于早孕期(胎龄为11~13周)检查颈项透明层(NT)厚度，于中孕期(胎龄为18~27周)，检查脐静脉导管a波反向、左心室灶状强回声、肠道回声增强、脉络膜囊肿、肱/股骨偏短、侧脑室增宽、肾盂分离等超声软指标，并进行统计学研究。于胎龄为18~20周时，在超声穿刺探头引导下行羊膜腔穿刺术取样，对2组胎儿进行胎儿染色体检测。2组胎儿各项超声软指标异常率比较，采用χ2检验或连续性校正χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素非条件logistic回归分析影响胎儿染色体异常的相关因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析胎儿超声软指标对胎儿染色体异常的预测价值。本研究遵循的程序符合南京医科大学附属无锡妇幼保健院伦理委员会规定，并通过该伦理委员会审查及批准(审批文号：2022-06-0714-28)，与孕母签署临床研究知情同意书。2组胎儿早、中孕期超声检查时胎龄及母亲年龄等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
①染色体异常组胎儿超声软指标异常为17例(73.9%)，染色体正常组为12例(12.0%)。染色体异常组胎儿肠道回声增强和NT增厚发生率均为26.1%(6/23)，均显著高于染色体正常组的1.0%(1/100)与4.0%(4/100)，并且差异均有统计学意义(χ2＝7.78、9.43，P＝0.005、0.002)。②多因素非条件logistic回归分析结果显示，胎儿产前超声提示肠道回声增强与NT增厚等超声软指标异常，均为影响胎儿发生染色体异常的独立危险因素(OR＝5.392、5.557，95%CI：1.843~15.776、1.899~16.257，P＝0.005、0.009)。③胎儿产前超声提示肠道回声增强联合NT增厚预测胎儿染色体异常的曲线下面积(AUC)为0.776(95%CI：0.654~0.898，P<0.001)。
胎儿产前超声提示胎儿肠道回声增强和NT增厚等超声软指标，均与胎儿染色体异常关系密切，这2项超声软指标联合检测，对于胎儿染色体异常的预测价值中等。
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胎儿染色体异常是指胚胎在宫内发育过程中，可能因遗传因素所致胎儿先天性疾病或受不良因素影响所致，胎儿染色体异常无法通过医疗手段改变，多需遵医嘱采取手术终止妊娠[1]。产前筛查胎儿染色体核型，对降低染色体异常患儿出生风险，提高出生人口素质具有重要临床意义[1]。
在超声引导下，进行绒毛穿刺、羊膜腔穿刺或胎儿脐血穿刺术等获得胎儿绒毛、胎儿脱落上皮细胞及胎儿血液，采取染色体核型分析、染色体微阵列分析技术等进行胎儿染色体核型分析，是胎儿染色体核型异常诊断的"金标准"，均具有侵袭性，若操作不当极易诱发流产等不良妊娠结局[2]。随着目前医学影像学技术不断发展，胎儿四维超声被广泛应用于产前筛查，对于胎儿宫内窘迫、胎盘前置等妊娠期并发症检出率较高[3,4]。染色体异常胎儿多伴有超声软指标异常等微小征象改变，超声软指标异常可能与胎儿染色体异常存在关联[5]。笔者拟对因胎儿超声软指标异常，于本院进行胎儿染色体检测的123例胎儿的超声软指标进行统计学分析，旨在探讨胎儿超声软指标对胎儿染色体异常的预测价值。现将研究结果报道如下。
选择2017年1月至2021年12月于南京医科大学附属无锡妇幼保健院进行胎儿染色体检测的123例胎儿为研究对象。根据胎儿染色体检测结果，将其分为染色体异常组(n＝23)与染色体正常组(n＝100)。染色体异常组胎儿中，21-三体异常为13例(56.5%)，18-三体异常为5例(21.7%)，性染色体异常为3例(13.0%)，13-三体异常为1例(4.4%)，染色体异常携带者为1例(4.4%)。本研究遵循的程序符合南京医科大学附属无锡妇幼保健院伦理委员会规定，并通过该伦理委员会审查及批准(审批文号：2022-06-0714-28)，与孕母签署临床研究知情同意书。
胎儿染色体异常诊断标准，参照文献[6]相关标准。
本研究胎儿纳入标准：①于胎龄为11~13周和18~27周时定期接受胎儿产前超声检查者；②孕母年龄>18岁者；③自然单胎妊娠者；④临床资料完整者；⑤孕母对本研究知情且自愿参与研究，签署临床研究知情同意书者。排除标准：①胎儿产前超声图像不清晰或拒绝进行羊膜腔穿刺术取样者；②孕母合并妇科炎症或恶性肿瘤者；③孕母存在生殖器畸形或宫颈切除术等宫颈手术史者；④多胎妊娠者；⑤孕母存在凝血功能障碍或自身免疫性疾病。
本研究胎儿染色体检测适应证包括：①唐氏综合征筛查、无创产前检测等发现胎儿染色体异常高风险者；②孕母年龄>35岁者；③孕母有不良孕产史者；④家族中有染色体相关遗传病史者；⑤胎儿超声检查发现胎儿存在结构异常者[7]。
2组胎儿均于胎龄为11~13周和18~27周时，由同一组具有5年以上医学影像学临床经验的副高级职称医师，对其进行彩色多普勒超声检查，具体操作如下。采用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪(美国通用电气公司)，探头频率设置为5~10 MHz，对胎儿各器官进行多方位检查，筛查胎儿超声软指标包括：脐静脉导管a波反向、左心室灶状强回声、肠道回声增强、脉络膜囊肿，以及肱/股骨偏短(肱/股骨长度低于同胎龄儿肱/股骨长度第5百分位数，或较同胎龄儿肱/股骨长度平均值低2 s)[8]，侧脑室增宽(侧脑室宽度>10 mm)[8]，肾盂分离(肾盂分离>4 mm)[8]，颈项透明层(nuchal translucency，NT)增厚(NT厚度>3.0 mm)[8]等。
所有胎儿于胎龄为18~20周时，于超声穿刺探头引导下进行羊膜腔穿刺术抽取羊水15 mL，120×g离心10 min后，弃上清液，留取0.5 mL沉淀物，转入无菌细胞培养瓶中，置于37 ℃、5% CO2培养箱内，培养24 h后再次添加1.5 mL培养基，静置培养7 d，当单个克隆细胞数>300个，细胞总数>10个，并且细胞边缘呈旺盛分裂状态时，获取胎儿细胞。对采集的胎儿细胞进行染色体培养、制片及染色，G显带下于光学显微镜下分析胎儿染色体核型。
本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件包进行处理。采用Ssize软件，确定满足本研究统计检验的最小样本量。对于呈正态分布的定量资料，如2组胎儿早、中孕期超声检查时胎龄、母亲年龄等，采用
±s表示，2组比较，采用成组t检验。对于计数资料，如2组胎儿脐静脉导管a波反向、左心室灶状强回声、肠道回声增强、脉络膜囊肿、肱/股骨偏短、NT增厚等超声软指标异常发生率，采用百分比(%)表示，2组比较，采用χ2检验或连续性校正χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素非条件logistic回归分析影响胎儿染色体异常的相关因素。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析胎儿超声软指标对胎儿染色体异常的预测价值。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2组胎儿早、中孕期超声检查时胎龄及孕母年龄等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组胎儿一般临床资料及孕母年龄比较，见表1。
2组胎儿一般临床资料及孕母年龄比较(
±s)
2组胎儿一般临床资料及孕母年龄比较(±s)
| 组别 | 例数 | 产前超声检查时胎龄 | 孕母年龄(岁) | |
|---|---|---|---|---|
| 早孕期(周) | 中孕期(周) | |||
| 染色体异常组 | 23 | 12.0±0.3 | 22.3±1.8 | 27.2±3.4 |
| 染色体正常组 | 100 | 11.9±0.2 | 22.5±2.1 | 27.9±3.0 |
| t值 | 1.95 | 0.42 | 0.98 | |
| P值 | 0.053 | 0.674 | 0.327 | |
本研究5例胎儿的胎儿超声软指标超声图，见图1。其中，染色体异常组胎儿超声软指标异常为17例(73.9%)，染色体正常组为12例(12.0%)。染色体异常组胎儿肠道回声增强和NT增厚发生率，均显著高于染色体正常组，并且差异有统计学意义(P<0.05)。2组胎儿脐静脉导管a波反向、左心室灶状强回声、脉络膜囊肿、肱/股骨偏短发生率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组胎儿超声软指标比较，见表2。
注：NT为颈项透明层
2组胎儿超声软指标比较[例数(%)]
2组胎儿超声软指标比较[例数(%)]
| 组别 | 例数 | 脐静脉导管a波反向 | 左心室灶状强回声 | 肠道回声增强 | 脉络膜囊肿 | 肱/股骨偏短 | NT增厚 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 染色体异常组 | 23 | 1(4.3) | 1(4.3) | 6(26.1) | 2(8.7) | 1(4.3) | 6(26.1) |
| 染色体正常组 | 100 | 0(0) | 1(1.0) | 5(5.0) | 1(1.0) | 1(1.0) | 4(4.0) |
| χ2值 | —a | —a | 7.78b | —a | —a | 9.43b | |
| P值 | 0.187 | 0.340 | 0.005 | 0.089 | 0.340 | 0.002 |
注：a由于最小理论频数<1，采用Fisher确切概率法进行统计学比较，故无χ2值。b由于n≥40，并且1≤最小理论频数<5，故采用连续性校正χ2检验进行统计学比较。NT为颈项透明层
将单因素分析中差异有统计学意义的指标，并结合已有研究结果及临床经验，将胎儿产前超声提示肠道回声增强、NT增厚这2项超声软指标，纳入多因素非条件logistic回归方程进行分析结果显示，胎儿肠道回声增强与NT增厚，均为影响胎儿发生染色体异常的独立危险因素(OR＝5.392、5.557，95%CI：1.843~15.776、1.899~16.257，P＝0.005、0.009)。胎儿染色体异常影响因素的多因素非条件logistic回归分析变量含义及赋值情况，以及其分析结果，分别见表3、表4。
胎儿染色体异常影响因素的多因素非条件logistic回归分析变量含义及赋值情况
胎儿染色体异常影响因素的多因素非条件logistic回归分析变量含义及赋值情况
| 自变量/因变量 | 变量名 | 赋值情况 |
|---|---|---|
| 胎儿染色体异常 | y | y＝0表示胎儿染色体正常，y＝1表示胎儿染色体异常 |
| 肠道回声增强 | x1 | x1＝0表示肠道回声正常，x1＝1表示肠道回声增强 |
| NT增厚 | x2 | x2＝0表示NT正常，x2＝1表示NT增厚 |
注：NT表示颈项透明层
胎儿染色体异常影响因素的多因素非条件logistic回归分析结果
胎儿染色体异常影响因素的多因素非条件logistic回归分析结果
| 影响因素 | B | SE | Wald值 | P值 | OR值 | OR值95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 肠道回声增强 | 1.685 | 0.743 | 5.143 | 0.005 | 5.392 | 1.843~15.776 |
| NT增厚 | 1.715 | 0.801 | 4.584 | 0.009 | 5.557 | 1.899~16.257 |
注：NT表示颈项透明层
对胎儿产前超声提示肠道回声增强、NT增厚等超声软指标预测胎儿染色体异常的ROC曲线分析结果显示，其曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.605(95%CI：0.465~0.745，P＝0.116)与0.610(95%CI：0.470~0.751，P＝0.099)，对胎儿染色体异常预测价值均较低；肠道回声增强联合NT增厚预测胎儿染色体异常的AUC为0.776(95%CI：0.654~0.898，P<0.001)，预测价值中等，敏感度为65.2%，特异度为90.0%。胎儿超声软指标预测胎儿染色体异常的ROC曲线分析结果，见表5。
胎儿超声软指标预测胎儿染色体异常的ROC曲线分析结果
胎儿超声软指标预测胎儿染色体异常的ROC曲线分析结果
| 超声软指标 | ROC曲线 | 敏感度(%) | 特异度(%) | 约登指数 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| AUC | AUC 95%CI | P值 | ||||
| 肠道回声增强 | 0.605 | 0.465~0.745 | 0.116 | 26.1 | 95.0 | 0.211 |
| NT增厚 | 0.610 | 0.470~0.751 | 0.099 | 26.1 | 96.0 | 0.253 |
| 肠道回声增强联合NT增厚 | 0.776 | 0.654~0.898 | <0.001 | 65.2 | 90.0 | 0.552 |
注：ROC曲线为受试者工作特征曲线。NT为颈项透明层，AUC为曲线下面积
注：a为肠道强回声联合NT增厚。ROC曲线为受试者工作特征曲线，NT为颈项透明层
染色体作为基因的载体，其核型异常是造成胎儿死亡或新生儿先天性缺陷的重要因素。目前对胎儿染色体异常的具体发病机制尚未阐明，可能与胎儿父母家族遗传病史、环境因素、近亲结婚等有关[9,10]。产前进行胎儿染色体核型分析，并根据分析结果及时采取干预或终止妊娠措施，对降低染色体异常胎儿出生风险、提高出生人口素质具有重要意义。通过羊膜腔穿刺术或胎儿脐血管穿刺取样等，可检出染色体发育异常胎儿，但是由于羊水或胎儿脐血提取时对母体侵袭性较大，增加胎儿流产风险，对少数误诊病例易引起医患纠纷[11]。因此，如何在降低母体医源性侵袭的同时，提高胎儿染色体异常检出率成为临床亟需突破的瓶颈。
文献报道，部分染色体异常或发育畸形胎儿合并肠道回声增强、NT增厚等一过性、非特异性微小超声征象，这些超声软指标异常，可能与胎儿染色体异常存在关联[12]。胎儿产前超声检查作为一种无创、安全性高的非侵袭性检查方法，可在一定程度上反映胎儿染色体异常，对染色体异常胎儿筛查具有积极作用[13]。本研究结果显示，染色体异常组23例胎儿中，21-三体异常为13例(56.5%)，18-三体异常为5例(21.7%)，性染色体异常为3例，13-三体异常为1例(4.4%)，染色体异常携带者为1例(4.4%)，表明染色体异常胎儿中21-三体异常占比最高，这与既往研究[14]结果基本一致。本研究结果亦显示，染色体异常组胎儿肠道回声增强及NT增厚发生率，均显著高于染色体正常组(P<0.05)，提示染色体异常胎儿肠道回声增强及NT增厚等微小超声征象表现较染色体正常胎儿更常见。NT是早孕期胎儿颈后部皮下组织内液体积聚的厚度，胎龄<14周时胎儿淋巴系统尚未发育完全，当少量淋巴液滞留在颈部淋巴管时，可出现透明层样超声征像，而胎龄>14周时，随着淋巴系统发育，该超声征象逐渐消失。研究表明，随着胎儿NT增厚发生率增加，其染色体异常发生风险随之增高[15,16]。郭芬芬等[17]研究报道，染色体异常胎儿NT增厚发生率高，并且以21-三体异常最为常见，与本研究结果较为一致。究其原因，可能与NT增厚和胚胎基因序列分化过程中出现基因缺失、替换等有关。肠道回声增强提示胎儿肠道存在生理性蠕动缓慢，可能存在染色体异常状况[18]。姚利民等[19]研究结果亦显示，染色体异常胎儿多伴有肠道回声增强征象。胎儿肠道回声增强可能与基因异常导致的肠壁增厚、肠道畸形、结构扭曲、肠壁间隙积液或肠道长度增加有关。对于胎儿染色体异常诱导胎儿肠道回声增强及NT增厚的具体病理作用机制，仍需进一步研究、证实[20]。本研究多因素非条件logistic回归分析结果显示，胎儿超声检查发现肠道回声增强及NT增厚，均为胎儿发生染色体异常的独立危险因素，进一步证实胎儿染色体异常与胎儿彩色多普勒超声软指标关系密切，为临床实践中辅助诊断胎儿染色体异常提供参考。本研究ROC曲线分析结果显示，胎儿产前超声提示肠道回声增强、NT增厚等超声软指标联合，对于预测胎儿染色体异常的AUC为0.776(95%CI：0.654~0.898，P<0.001)，表明胎儿超声软指标检查可用于辅助诊断胎儿染色体异常，但是整体诊断效能中等，可能与导致胎儿肠道回声增强及NT增厚的诱因较多有关，先天性心脏病、颈部囊状淋巴管瘤等均可诱导早孕期NT增厚，胎粪、羊水等可导致中孕期肠道回声增强[21,22]。
胎儿产前超声发现肠道回声增强及NT增厚等超声软指标异常，均与胎儿染色体异常关系密切，这2项超声软指标联合检测，对于胎儿染色体异常的预测价值中等。临床实践中仍需针对染色体异常高危胎儿采取羊膜腔穿刺术或胎儿脐血管穿刺取样进行胎儿染色体分析，以降低染色体异常胎儿的误诊、漏诊率。
所有作者声明无利益冲突
卞玉香，王丽春，蔡蓉.胎儿超声软指标对胎儿染色体异常的预测价值[J/OL].中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2023, 19(1)：85-92.
