探讨2017—2022年，成都市儿童流行性感冒(简称为流感)流行特征及儿童早期预警评分(PEWS)对患儿病情严重程度的预测。
选择2017年1月至2022年9月，于成都市第二人民医院、四川大学华西第二医院、成都市青白江区人民医院及成都市锦江区莲新社区卫生服务中心4家医疗机构确诊的6 785例流感患儿为研究对象。采取回顾性分析法，按照病情轻重将其分别纳入轻症组(n＝6 141，普通患儿)，重症组(n＝448，重症患儿)及危重症组(n＝196，危重患儿)。采用χ2检验，对甲型与乙型流感患儿的重症+危重症发生率进行统计学比较；采用方差分析及Bonferroni法，对3组患儿PEWS进行总体及两两比较；通过受试者工作特征(ROC)曲线，分析PEWS预测患儿发生流感重症及危重症的最佳临界值。本研究遵循的程序经成都市第二人民医院伦理委员会批准(审批文号：202212)。所有患儿监护人知情同意。
①防治新型冠状病毒感染(COVID-19)疫情的非药物干预(NPIs)措施实施前(2017年1月至2019年12月)，儿童冬、春季感染甲型流感病毒为主，多发生于婴儿期、幼儿期及学龄前期儿童，共计占比为75.7%(4 280/5 654)，重症+危重症患儿占比为10.1%；NPIs实施后(2020年1月至2022年9月)，儿童以感染乙型流感病毒为主，甲型、乙型流感病毒交替感染小流行，以学龄期+青春期儿童感染为主，共计占比为66.1%(748/1 131)，重症+危重症患儿占比为6.3%。②本研究轻症组、重症组及危重症组患儿PEWS分别为(0.27±0.57)分、(2.44±0.64)分及(5.16±1.17)分，重症组及危重症组患儿PEWS分别高于轻症组，并且差异均有统计学意义(t＝5.46、35.92，P<0.001、0.001)。③甲型流感患儿的重症+危重症发生率为9.9%(472/4 757)，高于乙型流感患儿的8.5%(172/2 028)，并且差异有统计学意义(χ2＝19.88，P<0.001)。重症+危重症患儿中，甲型流感患儿的PEWS高于乙型流感患儿[(4.33±0.55)分vs (3.58±0.25)分，t＝4.74、P<0.001]；④PEWS预测流感患儿发生重症的ROC曲线下面积(AUC)为0.916±0.041，最佳临界值为2.50分；PEWS预测流感重症患儿发生危重症的ROC-AUC为0.959±0.017，最佳临界值为5.21分。
NPIs实施后，成都市儿童流感呈现低水平流行，甲、乙型流感病毒感染交替流行。PEWS可预测儿童流感病情严重程度。
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流行性感冒(以下简称为流感)已有三十余次全球范围大流行，对全球经济、政治和人民生活均造成严重影响。自2019年12月底，新型冠状病毒感染(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情全球爆发。国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组(Coronavirus Study Group of the International Committee on Taxonomy of Viruses)正式确认本次疫情为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)所致。儿童作为新型冠状病毒(以下简称为新冠病毒，SARS-CoV-2)的易感人群及传播者，易发生地区聚集性疫情[1,2]。COVID-19疫情爆发后，各国采取了对COVID-19的非药物干预(non-pharmaceutical interventions，NPIs)措施，如执行手卫生、佩戴口罩、保持社交距离、减少人群聚集等，这些措施对流感这类呼吸道传染病也有一定正面影响。本研究拟对2017年1月至2022年9月，成都市4家医疗机构诊治的流感患儿的临床病例资料进行回顾性分析，旨在探讨实施NPIs措施前、后儿童流感的流行特征和儿童早期预警评分(pediatric early warning score，PEWS)对儿童流感病情的评估作用。现将研究结果报道如下。
选择2017年1月至2022年9月，在4家医疗机构，包括成都市第二人民医院(流感病毒监测哨点医院)、四川大学华西第二医院、成都市青白江区人民医院及成都市锦江区莲新社区卫生服务中心的儿科门诊、急诊、发热门诊及住院部诊治的6 785例流感确诊患儿为研究对象。其中，2017年1月至2019年12月(NPIs实施前)为5 654例，2020年1月至2022年9月(NPIs实施后)为1 131例。按照患儿病情轻重，将其分别纳入轻症组(n＝6 141，普通患儿)，重症组(n＝448，重症患儿)及危重症组(n＝196，危重患儿)。本研究遵循的程序经成都市第二人民医院伦理委员会批准(审批文号：202212)。所有患儿监护人知情同意。
本研究患儿纳入标准：①符合流感诊断标准者；②年龄为1个月龄至18岁者。排除标准：合并细菌、支原体、衣原体等其他病原体感染者。
①流感患儿诊断标准：具有鼻阻、流涕、发热等流感样症状，实验室检查为甲(或乙)型流感病毒抗原检测或(和)病毒核酸检测结果呈阳性者[3]。②重症与危重患儿诊断标准：根据《流行性感冒诊疗方案(2020年版)》分度标准进行诊断，具体见参考文献[3]。③NPIs措施：包括执行手卫生、佩戴口罩、保持社交距离、减少人群聚集等[4,5]。
PEWS常用于对急诊儿科患儿进行病情评估，内容包括患儿意识行为、心血管系统、呼吸系统症状3个项目，每个项目根据患儿临床表现记0、1、2、3分，总分为3个项目分值之和。总分越高，则提示患儿病情越重。采用PEWS对患儿病情的具体评估方法，见参考文献[6,7]。
采集纳入本研究所有流感患儿相关临床资料，包括性别、年龄、病案号、确诊日期、住址、临床症状及体征、病原学检查结果、治疗及转归情况，以及PEWS评估结果。
本研究数据资料采用SPSS 24.0统计学软件包进行统计学处理。对PEWS呈正态分布的定量资料，采用
±s表示，2样本均数比较采用独立样本t检验，3组患儿PEWS比较，采用单因素方差分析，并采用Bonferroni法进行两两比较。对流感患儿性别及年龄段构成比，流感患儿重症+危重症发生率等计数资料，采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。绘制PEWS预测流感患儿病情严重程度的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，并计算其曲线下面积(area under curve，AUC)。根据约登指数(Youden index)最大原则，确定PEWS预测重症及危重症流感的最佳临界值。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
本研究结果如下。①NPIs实施前与NPIs实施后，流感患儿男、女性别构成比分别为59.0%(3 336/5 654)、41.0%(2 318/5 654)与59.3%(671/1 131)、40.7%(460/1 131)；流感患儿性别构成比比较，差异无统计学意义(χ2＝0.04，P＝0.839)。②2017—2022年，甲型流感患儿以婴儿期+幼儿期+学龄前期儿童为主，占比为81.7%(3 887/4 757)，乙型流感则以学龄期+青春期儿童为主，占比为61.7%(1 252/2 028)。③NPIs实施前，成都市儿童流感以甲型流感病毒感染为主，占比为76.3%(4 315/5 654)，乙型流感病毒感染则占比为23.7%(1 339/5 654)；NPIs实施后，成都市儿童流感以乙型流感病毒感染为主，占比为60.9%(689/1 131)，甲型流感病毒感染则占比为39.1%(442/1 131)。④NPIs实施前，流感患儿年龄为2月龄至17.9岁，中位年龄为5.5岁，流感多发生于婴儿期、幼儿期及学龄前期儿童，占比为75.7%(4 280/5 654)；NPIs实施后，流感患儿年龄为1月龄至16.8岁，中位年龄为8.6岁，流感多发生于学龄期及青春期儿童，占比为66.1%(748/1 131)。NPIs实施前、后成都市流感儿童年龄分布柱状图，见图1。
注：NPIs实施前是指2017年1月至2019年12月，NPIs实施后是指2020年1月至2022年9月。婴儿期为1个月龄至<1岁，幼儿期为1~<3岁，学龄前期为3~<6岁，学龄期为6~<13岁，青春期为13~<18岁。NPIs为非药物干预
成都市采取NPIs措施防治COVID-19疫情前、后，4家医院监测到的流感病毒流行情况如下。①2017—2022年，4 757例甲型流感患儿中，每年占比依次为58.86%(2 800/4 757)、10.05%(478/4 757)、21.80%(1 037/4 757)、0.19%(9/4 757)、0.08%(4/4 757)、9.02%(429/4 757)；2 028例乙型流感患儿中，每年占比依次为41.81%(848/2 028)、15.09%(306/2 028)、9.12%(185/2 028)、0.15%(3/2 028)、31.71%(643/2 028)、2.12%(43/2 028)。②NPIs实施前，成都市儿童以甲型流感病毒感染为主，2017年多发生于春季(2~4月)及秋季(8~10月)，2018、2019年感染甲型流感病毒多发生于冬季(11月至次年2月)。③NPIs实施后，2020年儿童流感为明显低水平发病，甲、乙型流感病毒感染交替流行；2021年乙型流感病毒流行，占比为99.38%(643/647)，流行季节为秋冬季(9~12月)；2022年甲型流感病毒流行，占比为0.9%(429/472)，流行季节为夏秋季(6~9月)。NPIs实施前、后成都市儿童甲、乙型流感流行情况，见图2。
注：NPIs实施前是指2017年1月至2019年12月，NPIs实施后是指2020年1月至2022年9月。NPIs为非药物干预
NPIs实施前，5 654例流感患儿中，重症患儿占7.0%(396例)、危重占3.1%(177例)；NPIs实施后，1 131例流感患儿中，重症患儿占4.6%(52例)、危重占1.7%(19例)。本研究6 785例流感患儿中，轻症组、重症组及危重症组患儿PEWS分别为(0.27±0.57)分、(2.44±0.64)分及(5.16±1.17)分，3组患儿PEWS比较，差异有统计学意义(F＝950.00，P<0.001)；Bonferroni两两比较结果显示，重症组及危重症组患儿PEWS分别高于轻症组，并且差异均有统计学意义(t＝5.46、P<0.001，t＝35.92、P<0.001)。
甲型流感患儿的重症+危重症发生率为9.9%(472/4 757)，高于乙型流感患儿的重症+危重症发生率(8.5%，172/2 028)，并且差异有统计学意义(χ2＝19.88，P<0.001)。重症+危重症患儿中，甲型流感患儿PEWS为(4.33±0.55)分，高于乙型流感患儿的PEWS[(3.58±0.25)分]，并且差异有统计学意义(t＝4.74，P<0.001)。
对轻症组及重症组患儿绘制PEWS预测流感患儿发生重症的ROC曲线(图3)，其ROC-AUC为0.916±0.041，最佳临界值为PEWS 2.50分；对重症组及危重症组患儿绘制PEWS预测重症流感患儿发生危重症的ROC曲线，其ROC-AUC为0.959±0.017，最佳临界值为PEWS 5.21分。PEWS预测流感重症患儿发生危重症的ROC曲线，见图4。
注：PEWS为儿童早期预警评分。ROC为受试者工作特征
注：PEWS为儿童早期预警评分。ROC为受试者工作特征
NPIs实施前，成都市5 654例甲型与乙型流感患儿中，2例自动出院、8例放弃治疗后死亡，门诊及住院治愈率分别为89.9%(5 083/5 654)及9.9%(561/5 654)。NPIs实施后，成都市1 131例甲型与乙型流感患儿中，3例自动出院、2例放弃治疗后死亡，门诊及住院治愈率分别为93.7%(1 060/1 131)及5.8%(66/1 131)。
流感病毒属于正黏病毒科的一种RNA病毒，人群主要感染甲型流感病毒和乙型流感病毒[1]。新冠病毒是冠状病毒科、单链非节段RNA病毒，流感病毒和新冠病毒在静电气溶胶、纯溶胶下，均可保持其生存能力，引发宿主呼吸道发生免疫反应，出现咳嗽、咽痛、肌痛、发热等症状，并可导致肺炎、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、休克及肺外并发症等[2,4,8]。国内外针对COVID-19疫情，从传染病管理的"控制传染源、切断传播途径、保护易感人群"3要素出发，个人和群体为减缓流行性疾病传播速度，采取戴口罩、执行手卫生、保持社交距离等NPIs，再联合疫苗接种，可有效控制新冠病毒流行及降低重症患者患病率。因流感病毒主要通过呼吸道传播，该措施亦可降低流感发病率及危重患者患病率[3,5,9]。本研究结果显示，NPIs实施前，成都市儿童以甲型流感病毒感染为主，2017年多发生于春、秋季，2018、2019年多发生于冬季。NPIs实施后，儿童流感呈现低水平流行，乙型流感病毒感染为主，这与中国流感监测中心监测结果一致，B/Yamagata流感谱系在2020年4月至2020年9月，各地均未监测到[10]。在2021下半年，乙型流感小爆发(图2B)。2022年5至8月，甲、乙型流感病毒低水平交替感染，以甲型流感病毒为主；成都市新冠病毒感染暴发后，在严格NPIs措施下，流感患儿数量明显减少，这提示加强NPIs措施及流感疫苗接种，亦可有效控制流感的暴发流行[10,11,12]。
本研究还发现，NPIs实施前(2017年1月至2019年12月)，儿童流感多发生于婴儿期、幼儿期及学龄前期儿童(共占比75.7%)，重症+危重症患儿占比为10.1%；NPIs实施后，儿童流感以学龄期+青春期儿童感染为主(共占比为66.1%)，重症+危重症患儿占比为6.3%。这可能与NPIs实施后，婴幼儿活动范围受限而学龄期儿童活动范围相对较大，使得感染及传播流感病毒风险较高有关。因此流感流行期间，儿童仍是前哨人群，为重点防控对象，需加强对其流感疫苗接种[1,2,3,4,10,11,12,13]。
PEWS结果与患儿病情严重程度密切相关[7,14]。本研究结果提示，重症组及危重症组流感患儿的PEWS分别高于轻症组(P<0.001)；PEWS越高，患儿流感病情越重，根据ROC曲线分析，PEWS>2.50分，需警惕重症流感可能，>5.21分，需警惕危重症流感可能，如坏死性脑炎、呼吸衰竭、多器官功能不全等危重并发症，对这些患儿宜尽早收入院进行系统性治疗，甚至需及时抢救。本研究结果还显示，甲型流感患儿的重症+危重症发病率，显著高于乙型流感患儿(P<0.001)；重症+危重症患儿中，甲型流感患儿PEWS显著高于乙型流感患儿(P<0.001)，这提示甲型流感患儿更容易出现重症。部分甲型H1N1型流感可以出现呼吸衰竭及流感相关脑病重症患儿，需提高警惕、及时评估，并采取相关类型流感疫苗接种预防[10,11,12]。
流感病毒可引发全球大流行，具有呼吸道传染病的流行特点，患儿临床症状具有多样性，病毒变异株或重组毒株不断出现，呈现传播力广、感染性强和免疫逃逸等特点，易感物种很广泛，为疫情出现和反复提供了潜在宿主。尽管COVID-19疫情期间实施NIPs，在有效控制COVID-19疫情同时，流感的儿童患病率亦较NPIs实施前明显减少，儿童流感危重症患儿亦明显减少，流感流行水平降低，但鉴于流感病毒，尤其是甲型流感病毒宿主广泛，易发生抗原漂移和转换，形成新的变种和重组毒株。因此，若继续实施NPIs，可能减少儿童流感发病率，尤其是乙型流感或者新的变种和重组毒株流行。应加强流感病毒监测、疫苗接种，同时推广PEWS在儿科门、急诊使用，建立儿童流感无创评估体系，早发现危重患儿、早期干预，从而改善患儿预后[14,15,16,17,18]。
所有作者声明无利益冲突
刘丽，贾小慧，刘艳，等. 2017—2022年成都市儿童流行性感冒流行特征及儿童早期预警评分对病情严重程度的预测[J/OL].中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2023, 19(2)：235-241.
