牙体牙髓病科最常见的疾病是龋病和牙髓根尖周病，其有效治疗手段是及时去除龋坏或感染坏死牙髓组织并进行严密无菌的充填，在阻断病变发展的基础上最大限度地保留健康牙体组织，尽可能提高患牙的远期保存率。随着现代诊疗设备的革新、新材料的应用，牙髓生物学基础和临床研究日益深入，其中牙髓炎症状态的判断、活髓牙的治疗策略、活髓保存治疗的预后分析这三方面更是提出了不同以往的一些新理念。基于此，我们通过此笔谈阐述牙体牙髓病中活髓保存微创治疗理念的重要意义，以进一步指导相关活髓保存技术在临床的应用。
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龋病和牙髓根尖周疾病是牙体牙髓病科中最常见的疾病。在牙髓根尖周疾病中，根管治疗常常成为传统的首选方案。Gluskin等[1]指出，剩余牙体组织的完整性往往是决定牙齿预后的关键性因素，健康的牙髓组织对于牙齿行使正常功能及长期存留也具有重要意义[2]。因此，保留更多牙体硬组织和健康的牙髓组织以提高天然牙存留率成为口腔医生共同追求的目标。随着现代诊疗设备的革新、新材料的应用和牙髓生物学基础研究的深入，以微创牙髓治疗（minimally invasive endodontics，MIE）[3]为代表的治疗理念在牙体牙髓病学科中得到很好的体现。MIE主要表现在正确判断牙髓状态，采取相应的治疗策略，选择活髓保存治疗或根管治疗的决策，其中即包括活髓保存治疗中治疗方案和材料的选择与确定[4]。
根管治疗是针对不可逆性牙髓炎的一种常见和成功的治疗方法。Caplan等[5]通过研究指出，根管治疗后和非根管治疗后的失牙危险比是7.4∶1。上述观点提示，MIE理念不仅要在根管治疗过程中最大程度保留健康牙体硬组织，更重要的是先行正确判断牙髓状态，从而制定保留全部或部分牙髓或行根管治疗的策略。活髓保存理念与生物陶瓷材料的应用已成为未来牙体牙髓病治疗发展的趋势。
健康牙髓组织的保存对牙齿的功能和寿命均具有重要的意义。保存牙髓活性既可使年轻牙根继续发育，也可以使牙髓组织对病理性刺激等产生防御反应[2]。活髓保存治疗使用特殊材料进行盖髓，诱导牙髓干细胞分化为成牙本质细胞分泌新的修复性牙本质层，从而促进盖髓区域形成硬组织屏障，起到抵御微生物入侵、保护牙髓组织的作用，进而避免或延缓根管治疗，提高患牙远期保存率[6]。活髓保存治疗可能是未来牙髓病治疗的首选方法和重要发展方向。
现阶段，活髓保存治疗大多凭借医生的临床经验，切实可行的诊疗指导亟待提出。以下就目前关于活髓保存治疗的新概念和新辅助手段进行简述。
近些年，牙本质-牙髓复合体的再生潜能引人关注[7]。有病例分析指出，在看似具有不可逆性牙髓炎症状的患牙中，实际上仍然可以通过合适治疗达到保存活髓的结果[8]。准确判断牙髓炎症状态，采用正确的治疗策略，把握好留髓和去髓之间的平衡，"不可复性牙髓炎"向"可复性牙髓炎"的转化是有可能实现的[9]。根据MIE的理念，在牙髓炎病例中，有条件情况下优先考虑活髓保存治疗的策略。牙髓炎的诊断大多是依据以下信息来确定的：影像学检查，临床检查确定的龋坏程度，症状严重程度、持续时间以及牙髓活力测试结果等。牙髓病理学家Ricucci等[10]通过大量的组织病理学分析和系统性的回顾研究提出，目前临床上可复性牙髓炎临床诊断与病理学的诊断可能存在不一致的情况。为了更好地指导临床治疗，目前的牙髓炎分类可能需要适当修订。
牙髓炎症状态与其对应组织病理学形态之间具有良好的相关性[10]，但这一金标准对于临床上准确及时判断牙髓状态来说并不现实。Wolters等[11]综合前人研究，在Hashem等[12]研究的基础上，结合实际临床病例的分析，提出了由临床症状预测牙髓状态进而指导牙髓治疗决策的思路，根据牙齿对冷热刺激、叩诊的反应、疼痛性质及其持续时间等临床症状，将牙髓状态分为初期、轻度、中度、重度牙髓炎4个阶段，并希望通过此牙髓炎诊断系统实施新的微创治疗策略。本课题组将该研究结果总结归纳为牙髓治疗决策思路，见表1。
牙髓治疗决策思路（Wolters WJ，2017）
牙髓治疗决策思路（Wolters WJ，2017）
| 阶段 | 临床症状 | 治疗 |
|---|---|---|
| 初期牙髓炎 | 冷测一过性敏感，叩诊（-）； | 间接盖髓术/直接盖髓术 |
| 无自发性疼痛 | ||
| 轻度牙髓炎 | 冷、热测持续敏感，可持续20 s；叩诊（-/+）； | 间接盖髓术/直接盖髓术 |
| 无自发性疼痛； | ||
| 对应的组织学显示：局部炎症局限于冠髓 | ||
| 中度牙髓炎 | 冷热测持续敏感，可持续数分钟；叩诊（+/++）； | 部分/完全冠髓切断术 |
| 自发性钝痛但可被止痛药缓解； | ||
| 对应的组织学显示：炎症在冠髓中广泛存在 | ||
| 重度牙髓炎 | 冷热测持续敏感，持续时间长，叩诊（++/+++）； | 视出血情况行冠髓切断术 |
| 夜间剧痛，自发性疼痛； | 或根管治疗 | |
| 对应的组织学显示：冠部牙髓炎症可能延伸到根部 |
另有研究表明，在鉴定牙髓活力方面，温度测验的冷诊法（冷测）要敏感于叩诊检查[13]。
通过一系列临床症状和临床测试来评估牙髓状态，包括疼痛病史、视诊、叩诊、牙髓活力测试、影像学资料等[14]，大部分临床检查仍具有明显主观性，仅通过此类信息以判断牙髓炎症状态和活髓保存治疗预后还存在不确定性。因此，仍需要应用更多的方法将这些信息定量化和准确化。
（1）磁共振成像（MRI）：影像学检查对牙体牙髓疾病的诊断具有重要意义，MRI在口腔医学诊疗上的应用开始被一些学者所关注和研究[15]。MRI在牙体牙髓病科中已用于评估牙髓解剖形态[16]、牙髓活力情况[17]和牙髓再生情况[18]，在对牙隐裂[19]的诊断也具有一定的敏感性和特异性。
健康牙髓在T2加权图像上呈中等至高信号，随着患者年龄的增加，这种信号逐渐降低。牙髓炎导致组织水分含量增加，使得T2加权图像上是高信号，而牙髓坏死则显示低信号[20]。使用3T MRI设备和最佳序列可以区分活髓组织和坏死牙髓组织。表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图对水的微观非相干运动高度敏感，可以用来评估脱矿深度，区分牙体硬组织、健康牙髓组织和感染牙髓组织区域[21]。此外，ADC也可用于评估创伤后的牙髓活力，检测牙髓对龋性感染的反应，并监测牙髓治疗后牙髓炎症状态的变化等。Assaf等[17]报道，外伤后牙齿在短期内显示出因灌注不足而产生的低信号，在考虑到再灌注发生的可能后，建议外伤牙需MRI随访来决定是否采取根管治疗。
虽然目前存在临床采集时间长、成本较高等问题，MRI还是以其非破坏性方式、炎性软组织准确可视化、根管系统可视化、准确测量监测病变大小变化、电离辐射低等优点走进牙体牙髓病科检查的视野。MRI可以通过检测血管形成情况，评估牙髓活力，发现早期根尖周病灶[22]等，这些都为MRI日后成为牙体牙髓疾病诊疗的重要工具打下基础。
（2）激光多普勒血流仪（laser doppler flowmetry，LDF）和组织氧监测仪（tissue oxygen monitor，OXY）：LDF是评估牙髓血流量（pulpal blood flow，PBF）的一种非侵入性方法，可以更早检测到牙髓血运状况[23]；OXY可以同时监测血氧饱和度（oxygen saturation，SO2）和血红蛋白（hemoglobin，Hb），使得牙髓状态的检测结果更加可靠。LDF和OXY的配合使用，能通过监测牙髓血流量和组织氧含量来更加精确判断牙髓状态，从而制定治疗策略。Liao等[24]报道了1例因外伤导致前牙根尖1/3处水平断裂的病例，该病例运用LDF和OXY配合使用的方法来跟踪监测患牙牙髓状态。临床检查显示患牙松动度、扪诊、叩诊在第4周恢复正常，牙冠颜色在第10周恢复正常，而牙髓活力测试结果在第58周才显示正常，在长达72周的随访中，影像学检查显示牙根折裂处硬组织愈合且无根吸收或根尖周病变。其结果说明神经的恢复较血运的恢复慢得多，易在早期被误认为牙髓没有活力，将外伤牙的观察时间延长至大约1年可能会更有助于牙髓情况的判断。此外，由LDF和OXY监测到的PBF、SO2、Hb总量也均在第10周恢复正常值，其测量结果与临床观察和影像学分析相一致。该病例为以后在临床上对牙髓状态的精准判断提供了一个方向。
（3）牙髓血液中生物学标志物的检测：牙髓炎伴随着特定炎症性生物学标志物的过量表达，可通过收集牙髓血液进行检测。Zanini等[25]的Meta分析表明，白细胞介素8（IL-8）、基质金属蛋白酶9（matrix metallopeptidase-9，MMP-9）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）等在炎症状态时其基因和蛋白水平均显著增加，且在可逆性和不可逆性牙髓炎中的表达差异显著，这对于在临床区分可逆性和不可逆性牙髓炎具有重要的意义。其中MMP-9引起研究者们的广泛关注。
MMP-9属基质金属蛋白酶家族，其作用是分解细胞外基质和基底膜，调节某些蛋白酶和细胞因子活性，增强中性粒细胞的趋化活性，也可通过释放血管内皮生长因子参与血管生成[26]。通过研究炎症状态的牙髓组织，Mente等[27]发现MMP-9含量会随着炎症进展而有不同程度的上升，同时检测到牙髓血液中对MMP-9有抑制作用的基质金属蛋白酶组织抑制因子1（tissue inhibitors of metalloproteinase-1，TIMP-1）含量有所下降，说明MMP-9与牙髓状态之间存在着一定的相关性。上述结果提示，牙髓血液中MMP-9含量可能是评估牙髓组织炎症和破坏程度的重要辅助诊断指标。同样，MMP-9水平也可以用作评估活髓保存治疗预后的间接参数。迄今为止牙髓组织的血液样品中没有MMP-9水平的标准值，因此目前研究中关于牙髓状况的确定仍须按照严格的临床和影像学标准。
更多地收集在不同牙髓炎症阶段中关于MMP-9水平的数据，可能将有助于未来实现临床上对牙髓状态判断的精准化和数字化。
此外，临床医生观察到不同牙髓炎状态的牙髓血液颜色具有一定差异，Aaminabadi等[28]通过收集牙髓血液进行红细胞及炎症细胞的计数，并比较血液的明度和饱和度来分析其中存在的联系，将切断的牙髓组织进行免疫学染色后与之进行印证，结果发现炎症程度越重，血液明度和饱和度越低，观察到的炎症细胞比例也越大。上述结果提示，临床上通过观察牙髓血液颜色初步判断牙髓状态具有一定意义，但仍需大量的实验将主观判断客观化。
针对拟行活髓保存的患牙，其治疗策略主要包括适应证和方法的选择、感染病灶的去除方式和程度、盖髓剂的选择[29]等。
活髓保存治疗包括直接盖髓术（direct pulp capping）、间接盖髓术（indirect pulp capping）、冠部牙髓部分切除术（miniature coronal pulpotomy）、冠部牙髓全部切除术（full coronal pulpotomy）[30]。术前正确判断牙髓状态选择适当的活髓保存治疗方式，是活髓保存治疗成功的前提和关键。
在直接盖髓术患牙愈合后的病理组织切片中，牙髓腔内充满非炎症性的结缔组织，露髓部位由无定形、不规则的钙化组织修复，内衬扁平状细胞[31]。虽然活髓保存治疗较大可能地保存了患牙牙髓的活力，但其所形成矿化组织呈非管状，且管壁的某些区域伴有成牙本质细胞的缺失。任何经治的龋齿都会对曾有的病理状态表现出不可逆的牙髓形态变化。非管状修复性牙本质的形成和原有成牙本质细胞数量的丢失将永久地留在牙髓中。
在此基础上，前文提及的新辅助手段也可应用在对牙髓炎症状态的判断中。虽然目前各项新技术的应用受到诸多因素的影响，但其体现出来的客观性和有效性在牙髓状态判断和活髓保存治疗预后评估等方面具有令人期待的发展前景。
波及牙髓组织的情况包括深龋、意外创伤、修复治疗中牙体的不当预备等[32]。其中最为常见的是因龋病导致的可疑牙髓炎，在此情况中有效去除感染病灶、控制炎症的发展显得尤为重要。
对于已经感染的牙体组织，口腔医生常使用挖匙等手用工具和慢速钻针，根据牙体组织的颜色、硬度，结合龋齿检测染料染色试验或者激光荧光龋诊断仪的结果[33]，将感染牙体组织去除干净。感染牙体组织去净的判断，一方面可以根据洞型中牙本质的颜色和硬度来确定，龋坏牙本质一般呈深褐色，且质地较软、探针易刺入，去净后洞内牙本质应接近正常牙本质的光泽度和硬度；慢性龋进展缓慢、修复性牙本质形成较多，因此慢性龋允许洞底颜色略深，只要硬度接近正常即可保留；深龋洞内，应该在不穿髓的前提下保留近髓的少许牙本质[34]。另一方面，可以使用龋齿检测染料进行染色判断，需要指出的是龋齿检测染料并不是细菌的指示剂，而是对脱矿的或者是矿化不全的牙本质胶原成分的指示剂，故一味追求染料的去除可能会导致牙体组织的过度磨削[35]。此外，可以利用龋坏部位激发的荧光强度远高于正常牙体硬组织的原理，使用激光荧光龋诊断仪定量分析牙体脱矿程度，判断龋损组织的去净程度[33]。
对于感染已达牙髓组织的患牙，可以通过观察牙髓组织出血情况和止血能力来判断感染灶是否去除干净[36]。若暴露的牙髓面在使用高浓度次氯酸钠溶液止血后5 ~ 10 min仍在出血，说明炎症性的牙髓组织未完全去除或牙髓炎症已深达根髓，此时需要去除更多的牙髓组织甚至采取根管治疗。
韦曦等[37]报道，使用Nd：YAG激光和Er：YAG激光分别在去除牙体软组织和硬组织方面具有较好的效果。Stefanova等[38]利用Er：YAG激光将4颗人离体牙的咬合面龋坏组织去除，在露髓孔小于1 mm的情况下，分别用氢氧化钙[Ca（OH）2]、硅酸三钙水门汀和生物陶瓷材料MTA（mineral trioxide aggregate）进行直接盖髓，随后使用扫描电镜（SEM）观察，发现激光去腐后的牙本质小管呈开放状态，有助于盖髓剂的渗透和作用有良好的辅助功能。Nd：YAG激光能在不直接接触组织的前提下有效去除感染的软组织，且具有较好的凝血和杀菌作用，在活髓切断中有较好的应用前景。Odabaş等[39]使用Nd：YAG激光对乳磨牙进行活髓切断治疗，经过1年的回访显示活髓切断治疗的成功率与甲醛甲酚组（FC组）治疗的成功率差异无统计学意义。目前关于这方面的研究较少，在临床上亟需大量实验进行验证。
此外，在去除感染病灶的过程中辅助使用显微镜，能在保证去净腐质的同时，尽可能减少健康牙体组织的切削[40]。
在活髓保存治疗中，盖髓剂具有促进牙髓组织愈合、封闭髓腔、防止污染等作用。活髓保存治疗的成功与盖髓剂的选择密切相关。理想的盖髓剂应该具备持久的抗菌性、良好的密封性和生物相容性、促进组织修复再生能力、临床可操作性等[41]。目前，临床上常用的盖髓材料包括Ca（OH）2、MTA、新型纳米生物陶瓷材料iRoot BP、CEM（calcium enriched mixture cement）等。
早在1930年有研究报道了使用Ca（OH）2进行直接或者间接盖髓的病例。通过临床80多年来的检验，Ca（OH）2表现出的一些优越的性能，如促进牙髓修复和牙本质矿化能力、良好的抗菌性等，使其成为盖髓剂材料的"金标准"[42]。但是随着使用中发现的黏着性差、溶解度高、物理力学性能不良等问题，Ca（OH）2在临床上的使用慢慢受到影响。新的材料如MTA、iRoot BP、CEM等应运而生。
Lee等[43]在1993年首次报道了MTA在口腔医学方面的应用。大量临床研究表明，MTA具有良好密闭性和生物相容性，且在干细胞的黏附、增殖、迁移、分化[44]等方面均具有促进作用。MTA在活髓保存治疗、穿孔修复、根尖倒填充等方面得到广泛地应用，特别在活髓保存治疗中，MTA较Ca（OH）2具有更高的成功率[30,45]。但MTA也存在易引起牙齿及牙龈着色、临床可操作性差、材料固化时间长、难以去除等缺点[46]。
Jiang等[47]曾对多例年轻恒牙行活髓切断术，发现使用iRoot BP盖髓的修复效果与MTA盖髓相似，且均无临床不适的症状，而iRoot BP操作性能明显优于MTA。CEM同样在操作性能上展现出极大优势，其更短的固化时间、良好的流动性和边缘封闭性、较强的促进组织修复再生能力引起了广泛关注。Nosrat等[48]有长达1年的随访证实，年轻恒牙活髓切断术后使用CEM盖髓的效果和MTA盖髓相似，均表现出正常的牙髓活力且牙根发育完善。现今，越来越多的临床医生更加青睐于生物活性材料而不是Ca（OH）2，未来在盖髓材料方面的研究会更多地由组织替代转向诱导组织原位再生方向发展。
在MIE理念的指导下，成功的活髓保存治疗应当能阻止牙髓炎症的继续发展。针对深龋导致的牙髓炎，Asgary等[49]通过设计良好的随机对照临床试验，分别从临床症状和影像学的角度来评估各种活髓保存的治疗效果。实验结果显示，各种活髓保存治疗手段都能有效终止牙髓炎症的发展，提示了临床医生针对由深龋导致牙髓炎的患牙的治疗，可以适当从传统的根管治疗转变为活髓保存治疗。
但是Zanini等[50]通过严密详细的文献分析指出，目前关于活髓保存治疗效果评估的研究中，在临床病例的纳入条件、治疗过程的规范统一、治疗结果的评估项目等方面尚无统一的标准。如若统一使用由美国牙髓病学会（AAE）批准的标准来诊断和治疗病例，从牙体的功能、牙髓的活力、牙体矿化活动和影像学方面来评估治疗效果，所得结论将更具说服力。
此外，若计划监测暂无牙髓炎症状的患牙牙髓情况，在时间上要求至少6个月较为可靠。结合前文所述，可以辅助运用MRI、LDF+OXY等更有助于准确监测患牙及牙髓预后情况。
综上所述，微创牙髓治疗是指整个治疗过程中最小创伤的理念，建立在有效清除感染、阻止病变发展的基础上，力求最大限度地保留牙体组织。由于牙髓组织具有形成牙本质、提供营养、传导痛觉和对外界刺激产生保护性反应的功能，保存牙髓活力对维持牙齿的功能和使用寿命具有重要意义。只要正确判断牙髓损伤的程度并选择恰当的活髓保存方法，应用具有生物活性的盖髓剂，活髓保存治疗可以应用于更多在目前认为需要做根管治疗的病例中。虽然目前对于牙髓状态的判断仍存在不确定性，但科技的不断发展和大数据时代的到来将会为这一不确定性的精准化、数字化提供可能。微创，是牙体牙髓病治疗的必然方向。
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