2017—2019年南方医科大学附属深圳妇幼保健院口腔正畸科接诊并治疗的上颌埋伏倒置中切牙病例3例，1例为成年患者，年龄21岁，2例为儿童患者，年龄为6 ~ 8岁。3例患者均以"门牙未萌，牙齿不美观"为主诉就诊，2例有乳前牙外伤史，1例有乳牙残根拔除史，3例均无全身系统性疾病史及家族史。

3例病例中1例为恒牙列期，2例为替牙列期。3例均表现为单侧或双侧上颌中切牙未萌、邻牙向缺隙处倾斜、邻牙扭转、缺牙间隙变小、中线偏斜、上下中线不齐等，2例近前庭沟黏膜处可触及局部牙齿隆起，无红肿及触痛。

3例均拍摄X线片及锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）。X线片可见未萌上颌中切牙为高密度影中央出现根尖孔或根管的一部分的低密度透射影，即表现为倒置埋伏牙的特征性"牛眼征象"。进一步CBCT显示，3例均为唇侧倒置埋伏牙，牙体长轴与对侧同名牙之间存在倒置夹角，牙冠切缘朝上，牙根朝下，牙冠形态基本正常。1例牙根已发育完成，根管口闭合，2例牙根未发育完成，根管口呈喇叭口状，3例冠根比均≥1∶1，牙根弯曲部分在根尖1/2 ~ 1/3，弯曲度约为20° ~ 60°。3例均未见埋伏牙压迫邻牙牙根及相邻牙根吸收。

应排除局部和（或）全身系统性疾病。重点了解外伤史、拔牙史等。临床检查可见上前牙区相邻牙倾斜、缺失牙间隙变小、中线偏斜、上下中线不齐等，较表浅的埋伏牙在唇（腭）侧局部触及黏膜隆起，若检查发现牙齿常规萌出顺序发生改变，即当上乳前牙滞留且对侧同名牙已完全萌出^[7]，女性超过8岁、男性超过9岁仍不能看到相应牙齿萌出的膨隆时应考虑中切牙埋伏阻生的可能。

可以提示埋伏牙存在的可能性，但确诊及判断埋伏牙的形态及位置，通常需要影像学检查。

是临床诊断埋伏牙的重要方法，主要包括传统的二维影像学方法及CBCT。传统的二维影像学方法主要包括根尖X线片、咬合片和全颌曲面断层片，其中根尖X线片是牙科影像学检查中最简便的方法，用于初步判断埋伏牙的状态，全颌曲面断层片是正畸科医生首选的影像学检查方法，它提供的信息量最多，正畸医生可根据具体情况选择下一步的检查方法。由于上颌埋伏倒置中切牙牙体长轴与对侧同名牙之间存在倒置夹角，其牙体长轴近乎垂直于冠状剖面，根尖X线片及全颌曲面断层片上可见埋伏倒置中切牙为高密度影中央出现根尖孔或根管的一部分的低密度透射影，这种影像特征即为"牛眼征象"，为上颌埋伏倒置中切牙常见的二维影像学表现。二维影像学方法可以确诊埋伏牙的存在，初步诊断埋伏牙的形态及位置，但存在一定的失真，单独使用往往无法准确反映埋伏牙的三维空间位置，影响治疗目标的实现^[5]。随着口腔影像学技术的发展，CBCT的出现颠覆了以往埋伏牙纯经验性治疗的状况，成为目前诊断埋伏阻生牙的重要检查手段，它具有图像分辨率及准确度高、扫描时间短等优点，放射剂量仅为全身CT的1/30 ~ 1/40，对患者健康影响很小，它可以精准定位埋伏牙，帮助临床医生清楚判断埋伏牙的三维形态、冠根位置、与邻牙牙根位置关系以及牙齿表面覆盖的骨量等^[6,8]。CBCT三维重建技术可以通过设定不同的阈值条件，选择性重建牙齿、颌骨等组织结构，有效指导了临床手术操作及正畸牵引设计，对埋伏牙病例诊断和治疗的意义重大^[9]。

上颌埋伏倒置中切牙的治疗取决于牙齿的位置、牙根发育的时期、牙根弯曲程度、患儿的配合程度、是否有保留价值等诸多因素，由于上颌埋伏中切牙影响牙列美观及口腔功能，一般来说，埋伏牙牙根形成2/3以内，测量对侧中切牙处（相当于弯曲牙的牙根弯曲处）唇侧及腭侧牙槽骨的厚度以及阻生牙牙根弯曲段长度，满足牵引后牙根完全在牙槽骨内时，应尽量保留^[10]。但当存在以下情况时，可考虑拔除：（1）牙根弯曲短小且发育停止，治疗后无法承受正常咀嚼力，稳定性差的患牙，可考虑拔除；（2）牙齿冠根成角严重甚至成锐角且弯曲部位接近冠方，正畸将其牵引入牙列后，埋伏牙根尖会穿破唇侧骨皮质，造成牙根尖暴露，需要后期进一步行根管治疗、根尖手术及冠修复，且预后不确定，这时可考虑拔除患牙以降低治疗的复杂程度及患者负担^[11]。本组病例中，其中1例为恒牙期病例，埋伏牙牙根已发育完成，根尖孔已闭合，根长约11 mm，冠根比约3∶4，牙根弯曲程度较小，牙槽骨唇舌向厚度足够，由于埋伏牙牙体及牙周条件尚可，且患者保留患牙的意愿强烈，因此可尝试治疗。

上颌埋伏倒置中切牙的矫治时机是影响治疗成功与否的重要因素，目前国内外学者尚未达成共识，临床常规认为上颌前段埋伏牙的正畸治疗在牙根发育2/3时开始最好，这也是恒牙开始萌出时牙根发育的长度^[12]。有研究认为，早期进行埋伏牙的正畸牵引，矫治力可能会影响牙根正常生长发育，造成根尖孔过早闭合，牙根长度过短^[13]。而程灿等^[14]认为，合适的正畸牵引力有利于埋伏牙的牙根发育。王君香等^[15]认为，当对侧同名牙萌出2~3年后，埋伏牙根尖部已基本形成，且常伴有牙根弯曲，此时需加大正畸牵引力以克服牙齿移动阻力，增加了牙根吸收的风险，影响到埋伏牙的治疗预后及功能，因此建议尽早牵引。有研究表明，牙根发育阶段越早、牙齿埋伏位置靠近牙槽嵴顶、牙根形成牙根弯曲成角越大、弯曲部位越接近根方的埋伏牙牵引成功率较高，预后较好^[16,17]。冠根成角尖锐且发生在釉牙骨质界时，即使根尖孔未闭合，牙根生长方向也很难完全恢复，易造成牵引后牙根暴露而导致治疗失败；牙冠位置过高则接近鼻底，常伴有牙根发育迟缓，牙根短小，预后不佳^[18]。Lyu等^[9]采用CBCT三维重建技术对108例倒置埋伏中切牙进行定量研究发现，可利用埋伏牙沿冠长轴方向的牙槽骨厚度与埋伏牙理想牙根长度的比值对倒置埋伏牙进行早期评估，对于唇侧埋伏倒置中切牙来说，该比值介于0.25 ~ 0.53之间，牙齿会发生牙根弯曲。李小兵^[11]认为，早期轻力牵引可以阻断埋伏牙牙根朝异常方向生长、改善牙根弯曲度、促进牙根发育，因此建议提前埋伏牙的牵引时机。综上所述，对于倒置阻生或牙根弯曲的上颌埋伏前牙，可适当提前矫治时机，在牙根形成1/2 ~ 2/3左右即可进行轻力牵引。然而，多种因素（性别、年龄、矫治力、埋伏程度等）会影响倒置埋伏牙的治疗预后，因此还需要进一步临床随机对照试验及长期随访以证实上颌埋伏倒置中切牙的最佳牵引时机。

对于可以保留的上颌埋伏倒置中切牙，临床上常采用外科开窗联合正畸牵引的方法进行治疗，治疗步骤包括间隙开展、外科开窗、正畸牵引、排齐及保持^[19]。间隙开展通常使用固定矫治器，排齐邻牙后在较粗的镍钛方丝或不锈钢丝上使用螺旋推簧扩展间隙，必要时应用腭弓或口外弓等来加强支抗^[20]。由于埋伏牙在间隙开展过程中可能发生位置的变化，因此在外科开窗前有必要重新拍摄X线片进行位置评估。

外科手术联合正畸牵引的方式包括开放式牵引及闭合式牵引，这两种方法从治疗效率、手术预后、美观程度、牙周情况等角度综合分析各有利弊。开放式牵引即将牙齿直接暴露在口内进行牵引，即局部麻醉下去除埋伏牙表面覆盖的黏骨膜、牙槽骨和牙囊以暴露牙冠，创口在开放状态下进行附件粘接和正畸牵引，该术式可以在创口充分止血后或下一次复诊时进行正畸附件粘接，并在直视下进行牵引加力，增加了操作过程中的可控因素，适用于位置表浅或腭侧埋伏牙的牵引。但对于开放式手术，口腔外科医生为了充分暴露牙冠，往往去除了过多的牙囊及黏骨膜，创口愈合属于二期愈合，可能导致一系列的牙周问题，包括牙龈萎缩、附着龈变窄、牙槽骨丧失及牙龈愈合迟缓等。目前临床上使用较多的是闭合式牵引方式，闭合式牵引是指局部麻醉下翻瓣，去除覆盖在埋伏牙牙冠上的牙槽骨，保留完整的唇侧黏骨膜，严格止血后即刻在牙冠上粘接正畸附件并原位缝合软组织瓣，创口在闭合状态下进行正畸牵引，该方式可减少创口感染机会，新鲜暴露的牙面有利于正畸粘接，正畸附件的脱落率相对开放式牵引较低，该牵引方式类似于牙齿的自然萌出，有利于矫治后牙周组织健康及前牙区美观，牙龈美观较开放式牵引预后好^[21,22]，牵引速度较快，适用于几乎所有的埋伏阻生牙病例。闭合式牵引法最大风险在于正畸牵引附件的脱落，行二次手术增加患者的痛苦。

上颌埋伏倒置中切牙的正畸牵引难度较大，支抗设计、牵引力作用点、牵引方向、牵引力值都是影响矫治结果的关键因素。由于上颌倒置埋伏牙的牙冠朝上、牙根向下，牙齿在三维方向都严重偏离正常位置，其牵引萌出路径长，骨组织阻力相对较大，且常常伴有牙根弯曲，所以有更复杂的支抗要求^[18]。然而也有学者指出，对于替牙早期患者，由于其年龄较小、牙根未发育完成、牙齿尚有萌出潜力，较轻的牵引力即可使上颌埋伏倒置中切牙发生移动，无需额外增强支抗^[23]。对于本组3例病例，均额外增加支抗，2例为替牙期病例，2 ~ 3周加力1次，埋伏牙牵引速度较快，时间较短，6 ~ 8个月埋伏牙牵引到位，1例恒牙期病例牵引更为谨慎，约每4周加力1次，牙齿移动较缓慢，约13个月牵引至牙列中。上颌埋伏倒置中切牙的初期移动主要为以旋转中心为支点的顺时针翻转移动^[24]，在治疗初期，正畸牵引附件的粘接应尽量靠近切端，这样可以增加牵引力作用点至旋转中心的距离从而增加牵引力矩，并且牵引过程中应尽量保持牵引力的方向垂直于倒置埋伏牙的长轴，直到埋伏牙牙长轴与邻牙牙长轴交角约45°时改为牵引方向接近平行于牙长轴。当牵引至牙齿基本翻转至正常角度时，且暴露牙冠唇面至少1/2，即粘接托槽，进一步排齐牙齿^[25,26]。牵引过程中，若发现埋伏牙根尖突出于黏膜下时，则应立即停止牵引，分析原因，重新进行治疗设计^[27]。根据埋伏牙的特点，牵引力的大小与牙根发育程度、牙齿埋伏位置以及牙齿倒置角度有关，即牙根越长，埋伏牙位置越高，倒置角度越大，牵引力值就越大。对于牙根尚未发育完成的年轻恒牙，全过程牵引力应控制在60 g左右，不宜过大^[28]，可采用结扎丝、弹力线或橡皮链作为加力装置，每3 ~ 4周加力1次，特别是在正畸牵引初期，应使用间断轻力以免引起牙齿松动度过大甚至脱落以及对牙周组织造成刺激^[29,30]。Sfeir等^[31]临床研究发现，当倒置埋伏中切牙采用闭合式牵引从牙槽嵴顶出龈后暂停牵引1个月，有利于牙周组织于牙骨质表面附着生长，治疗结束时其唇腭侧牙槽骨高度及形态优于连续牵引组。牙齿牵引矫治过程中还应时刻关注牵引牙的牙周情况，加强患者口腔卫生宣教，当出现严重牙龈炎症时应暂停加力，并辅以牙周治疗，待牙周情况稳定后方可继续牵引。本组3例病例，其中1例替牙期病例，由于儿童年龄较小，口腔卫生维护较差，每次复诊进行局部洁治，治疗结束时上前牙牙龈仍有明显红肿，对于这类病例要加强患儿家长对患儿口腔卫生维护的重视程度，尽量在牙周健康的情况下加力治疗。

对上颌埋伏倒置中切牙正畸牵引装置及方式多样，但无论何种方法都应应综合考虑以上提到的支抗设计、牵引方向、牵引力值等问题。临床上最常采用固定矫治器或活动矫治器对替牙早期上颌倒置埋伏牙进行矫治，也有学者采用改良Nance托、前方牵引器、个体化导杆式矫治器以及磁力装置等进行埋伏牙牵引^[23]。王镶珊等^[21]使用改良Nance托进行埋伏牙牵引，即从Nance托的前腭部塑料托内伸出不锈钢丝，钢丝游离末端弯制小圈，跨越上颌埋伏中切牙所属间隙延伸到牙槽嵴，小圈位置可根据需要不断调整。该装置制作及调整方便简单，双侧磨牙可提供较大的支抗，矫治器固定在口内不依赖患儿的配合，明显缩短了矫治疗程。Noorollahian等^[32]学者采用自制带结扎丝托槽，在间隙开展后，采用0.017 × 0.025 SS作为主弓丝，0.014 NT作为排齐辅弓，每次复诊扭紧结扎丝，使镍钛丝向龈方变形约2 mm，利用镍钛丝弹性形变逐渐翻转、牵引出埋伏牙，该方法操作简便，节约了椅旁操作时间，矫治效果良好。临床上还有学者分别使用前方牵引器及下牙列作为支抗进行埋伏牙牵引，并比较其疗效，结果表明前方牵引器可提供合适的牵引力方向，可通过调节牵引钩的位置从而使牵引力与牙长轴垂直，牵引力值较为稳定，发生牙根吸收的概率较低，但由于口外装置戴用不便，患儿可自行摘取，其疗效与患者依从性密切相关。而以下牙列作为支抗进行埋伏牙牵引，牵引初期其牵引力的方向与埋伏牙牙长轴呈锐角，该牵引力会对埋伏牙产生一压入性分力，易造成牙根尖穿出腭侧骨皮质，根尖外露，且颌间牵引力值易受张闭口运动的影响，使得该方法牵引力值不稳定，如打哈欠等大张口运动时形成瞬间重力，均可能造成牙根吸收，应慎重使用^[33]。本组3例病例，埋伏牙牵引初期分别采用上颌铸造式固定矫治器及改良Nance托作为牵引装置，对于本组中恒牙期病例，为加强支抗，上颌铸造式固定矫治器覆盖面积较大，固定牙数较多，口腔卫生难以较好维护，容易出现牙龈炎症及口腔异味，而本组中另2例病例使用的改良Nance托体积相对较小，口腔清洁较为方便，因此在今后埋伏牙牵引的支抗设计上应更全面考虑，在满足支抗要求的同时尽量加强矫治器舒适度及易清洁度。

综上所述，上颌埋伏倒置中切牙是临床上一种较为复杂的错畸形，正确的诊断评估、矫治时机的合理选择以及矫治过程中的牵引设计都是其治疗成功的关键。早期正畸牵引上颌埋伏倒置中切牙能及时阻断畸形的进一步发展、有利于牙根的进一步发育、尽早改善患者前牙美观及口腔功能，增加了埋伏牙的存留率，是临床治疗的新思路。