版权所有，未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别申明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。
本刊为电子杂志，以光盘形式出版。本册应读者需求按需印刷，随光盘免费赠阅，光盘如有质量问题，请向编辑部调换
肾结石造成梗阻后常继发感染，形成肾积脓，脓肿浸润到肾周形成肾周脓肿。但是，肾周脓肿向下扩展形成同侧大腿脓肿十分罕见。我科收治左侧肾周脓肿并发左大腿脓肿1例，现报道如下。
临床资料患者，女性，66岁，因"反复左腰部疼痛伴发热2个月，加重伴左下肢肿胀2 d"于2018年3月27日入院。查体：持续高热，体温最高达39℃，心率110次/min，血压83/55 mmHg,左腰部触及一囊性包块，边界清楚，有波动感，大小9.0 cm×8.0 cm，左肾区叩痛，左侧腹股沟区、左侧大腿肿胀明显，伴压痛，左侧大腿上段近腹股沟区可触及皮下积气，左小腿压痛，轻度红肿，足背无明显肿胀，足背动脉可扪及，末梢循环可。辅助检查：血常规：白细胞15.72×109/L↑，中性粒细胞绝对数14.86×109/L↑；生化：C反应蛋白266.57 mg/L↑，降钙素原4.82 ng/ml↑，白介素6 344.60 pg/ml↑，尿素氮13.40 mmol/L↑，肌酐185.4 μmol/L↑，白蛋白22.1 g/L↓。下腹盆腔CT：左输尿管上段结石，左肾盂肾盏结石，左肾感染，左肾周脓肿，左侧结肠旁沟、左侧髂腰肌、左大腿根部感染伴积气（图1）。左大腿CT平扫：左侧膝关节及大腿、腹股沟区、髋关节周边皮下组织、肌间隙肿胀并弥漫积气，考虑蜂窝组织炎（图2）。入院诊断：感染性休克并全身多器官功能不全，左侧肾周脓肿，左肾输尿管结石并左肾积水，左侧膝关节及大腿、腹股沟区、髋关节周边皮下组织蜂窝织炎。全麻下多学科联合"行经尿道右侧双J管引流术+左肾切除术+左侧肾周脓肿清创引流术+降结肠修补、肠粘连松解术+左下肢切开清创引流术"，术中见肾脏中极坏死破裂，肾周筋膜、腹膜后、肾周、腰大肌大量脓性坏死物质，约1 000 ml，与腹膜降结肠黏连较重，请胃肠外科行结肠浆膜修补。术中留取脓性坏死物送培养。术后转ICU予敏感抗生素抗感染、负压封闭引流、输血、补液等对症支持治疗，患者左大腿肿胀较前缓解，皮温较前降低，病情平稳后转回专科治疗。术后第2天患者突发高热伴左大腿皮温升高、肿胀加重，并逐渐形成多发脓肿伴波动感，行左大腿MRI提示：左大腿脓肿，大腿根部后外侧切开引流术后，左大腿全部软组织显著肿胀，左大腿前、内侧肌群部分肌间及皮下积液、积气，考虑弥漫性感染并脓肿形成（图3）。术后第6天左大腿脓肿破溃，见脓性分泌物流出，予行左侧大腿脓肿切开引流术+取出术，留取大腿脓性分泌物送培养。肾脓肿和大腿脓肿分泌物细菌培养均阴性。术后患者感染指标下降，无发热等感染症状，左大腿肿胀减轻（图4），皮温正常，对症治疗2周后出院。
肾周脓肿是指发生在肾周间隙内的化脓性感染，多由肾脓肿或肾内感染穿破肾被膜所引发，包括肾源性和肾外源性两型，大多为肾源性。肾周脓肿患者起病隐匿，通常被检查发现时病情已很危重，故对其做到早期诊断和早期预防是至关重要的。研究发现，肾周脓肿多有以下诱发因素：泌尿系梗阻、尿路结石、糖尿病、免疫力低下、女性及既往泌尿系手术，并且一些患者可能同时存在多个诱发因素。本例患者病因为结石梗阻后继发感染，形成脓肾及肾周脓肿，结石刺激进而脓肿破溃形成肾瘘。脓液可随窦道的不同途径引流，向前可穿破腹腔，侵及消化道并与之形成瘘道，以肾结肠瘘为多见；向下扩展可形成髂窝脓肿；向上扩展可形成膈下脓肿或穿破，膈肌引起脓胸；脓液穿过珀蒂腰三角至皮肤引流，可引起皮肤瘘。大腿脓肿的病例亦十分少见，总的来说有三类致病因素：一类是单纯的软组织感染分为原发性和继发性；第二类是寄生虫性脓肿；第三类是股骨骨髓炎或股骨结核所致，临床表现几乎一致。患者多表现大腿红、肿、热、痛。本例患者左大腿脓肿致病因素属于继发性的单纯的软组织感染，由于腹膜后间隙是一个潜在的间隙，肾周脓肿破溃形成肾瘘，脓液的活动空间很大，向下扩展沿腰大肌、髂腰肌注入髋部及大腿后外侧，故而形成大腿脓肿[1]。
本病例提示，左大腿脓肿继发于左肾周脓肿，腹部CT明确脓液扩展途径，因此窦道径路的诊断较为重要。静脉肾盂造影肾功能较差患肾不显影，对窦道径路的诊断无帮助。CT增强扫描是发现肾瘘的有效方法，CT增强扫描对肾脓肿并肾周感染进行扫描，能根据图像直观、全面的准确显示肾脏的病变部位，有利于临床对病变的精准定位[2]。可通过对比剂的外漏充分显示瘘道行径。但应注意，对无肾功能者，增强CT扫描往往不能发现瘘道，对肾外瘘可直接行瘘道造影检查。尿路结石诊断并不难，X线平片即可确诊；CT检查的意义在于它不仅可以了解上下尿路、肾周及腰大肌感染程度，还可以评估肾周及腰大肌分隔程度以及与其他后腹腔或腹腔脏器的粘连程度，必要时应行增强扫描。
本例患者感染性休克并多器官功能不全，左肾破坏极重无功能，抗休克的同时，泌尿外科、骨科、胃肠外科多学科联合急诊行"经尿道右侧双J管引流术+左肾切除术+左侧肾周脓肿清创引流术+降结肠修补、肠黏连松解术+左下肢切开清创引流术"，术后积极对症支持、抗感染治疗。术中患者肾蒂粘连较重，经腰处理较为困难，而经腹则相对容易处理；此外，术中见大量脓性坏死物质，与腹膜降结肠黏连较重，行结肠浆膜修补、粘连松解术。本病例提示，此类患者一旦确诊，抗休克、抗感染治疗的同时，应积极手术[3]，手术取经腹途径为宜，并且应常规术前清洁肠道，即使术中因肾周各层筋膜粘连界限不清损伤肠道，亦可行结肠I期修补[4]。对于肾外源性引起的肾周脓肿、肾瘘，根据肾脏破坏的严重程度行保肾或切除患肾，同时积极治疗原发病。而大腿脓肿，应积极抗感染治疗，一旦脓肿形成伴波动感，应及早切开引流，减轻炎症反应[5]。
