总结中国心脏死亡器官捐献(DCD)发展概况、影响潜在DCD供者捐献因素及体外膜肺氧合(ECMO)技术应用的单中心经验。
回顾性分析2010年1月至2015年12月广州军区总医院器官获取组织(OPO)服务范围内所有DCD供者资料。总结我院DCD例数、年均增长率、每百万人口器官捐献率、DCD来源供肝丢弃情况、中国Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类捐献比例、我院OPO服务范围内潜在DCD供者捐献影响因素及ECMO在DCD中的应用情况。同时查阅同一时期中国及广东省DCD数据。我院与全国中国Ⅰ类供者比例、我院和广东省DCD例数年均增长率比较分别采用卡方检验和Man-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2010年1月至2015年12月，我院共实现241例DCD，中国Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类捐献比例分别为29.9%(72/241)、26.6%(64/241)、43.5%(105/241)。我院中国Ⅰ类捐献比例(29.9%)高于全国水平(13%)(χ2＝55.381，P<0.05)。241例DCD共获取供肝234例，因供肝因素放弃移植26例，丢弃率为11.1%(26/234)，影响供肝丢弃主要因素为冷/热缺血时间过长、供肝肝硬化、灌注不良、肝功能异常和挫裂伤。期间，我院和广东省DCD例数年均增长率分别为67.78%和104.50%(U＝11.0，P>0.05)，差异无统计学意义；我院和广东省每百万人口(PMP)器官捐献率分别从0.407、0.144 PMP升高至3.948、4.145 PMP。同期我院OPO服务范围内医院上报潜在DCD供者778例，捐献转化率为31.0%(241/778)。影响潜在DCD供者捐献的因素主要包括家属及社会因素、供者自身病情及医患关系。2010年1月至2015年12月，我院共完成145例ECMO辅助下DCD器官获取，其中中国Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类捐献供器官中应用率分别为58.3%(42/72)、62.5%(40/64)和60.0%(63/105)。
提高公众对器官捐献的关注度和接受度，合理应用器官保存技术，将有助于推动DCD肝移植发展。
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心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)是拓展供器官来源的重要途径。英国每年DCD来源供器官已经达到全部死亡供者供器官的30%，且仍保持继续增加的趋势[1]。我国自2010年开展人体器官捐献试点工作以来，DCD例数不断增加。但是，目前关于急救方法和供者管理流程的变化对DCD器官获取的影响仍未完全明确。本研究回顾性分析2010年1月至2015年12月广州军区总医院器官获取组织(organ procurement organization，OPO)服务范围内所有DCD供者和潜在供者病例资料、广东省及中国DCD相关数据。分析影响DCD的因素、供者特征及体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)在DCD器官获取中的应用。
我院OPO服务范围共35家医院，包括梅州市(7家)、深圳市(6家)、云浮市(5家)、阳江市(5家)、广州市(4家)、河源市(4家)、汕尾市(4家)。广东省及中国DCD相关数据来源于广东省红十字会官网(http：//www.gdredcross.org.cn/)、中国肝移植注册网(http：//www.cltr.org/)、中国器官捐献网(http：//www.organdonation.org.cn)。DCD分类标准依据参考文献[2]。
应用"中国心脏死亡器官捐献分类标准"[2]、《脑死亡判定标准(成人)(修订稿)》[3]、《脑死亡判定标准与技术规范(成人质控版)》[4]和"潜在器官捐献者条件"[5]等筛选符合潜在DCD供者标准的实例进行重点分析。
为早期发现潜在DCD供者，我院研发了"手机应用潜在案例信息报告系统"。通过该系统，器官捐献协调员可将潜在DCD供者的临床资料、脏器功能指标及捐献意愿等信息及时、准确地反馈至我院OPO。同时，我院OPO相关人员可动态监测潜在DCD供者各项指标的变化，并及时指导器官功能维护和判定。
观察指标包括：我院及广东省DCD例数、DCD捐献年均增长率、每百万人口器官捐献率；我院DCD来源供肝丢弃情况及原因；我院及中国DCD来源器官中国Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类捐献比例；我院OPO服务范围内潜在DCD供者捐献影响因素；ECMO在DCD中的应用情况。
采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计数资料以百分比表示。我院和广东省DCD捐献年均增长率比较采用Man-Whitney U检验，我院与全国中国Ⅰ类供者比例比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
我院2010年1月至2015年12月累计实现241例DCD，其中男性211例，女性30例，年龄9～67岁；中国Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类捐献比例分别为29.9%(72/241)、26.6%(64/241)、43.5%(105/241)。2010年1月至2015年12月，中国DCD供器官来源中，中国Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类捐献比例分别为13%(760/5 862)、42%(2 462/5 862)、45%(2 640/5 862)。上述数据可以看出，中国Ⅲ类捐献为主要捐献类型。其中，我院中国Ⅰ类捐献比例(29.9%)高于全国水平(13%)(χ2＝55.381，P<0.05)。241例DCD共获取供肝234例，因供肝因素放弃移植26例，丢弃率为11.1%(26/234)。供肝丢弃最常见的原因为冷/热缺血时间过长、供肝肝硬化、供肝灌注不良、肝功能异常和挫裂伤。
广东省2010年1月至2015年12月累计实现971例DCD，其中男性809例，女性162例，年龄10个月～67岁。广东省DCD工作于2010年3月正式启动。2010年1月至2015年12月，我院和广东省DCD例数年均增长率分别为67.78%和104.50%(U＝11.0, P>0.05)，差异无统计学意义(见图1)；同期我院和广东省每百万人口(per million population，PMP)器官捐献率逐年提高，分别从0.407、0.144 PMP升高至3.948、4.145 PMP(见图2)。
2010年1月至2015年12月，我院OPO服务范围内医院上报潜在DCD供者778例，未成功捐献537例，成功捐献241例。其中，中国Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类捐献例数分别为68、64、109例，捐献转化率为31.0%(241/778)。根据器官捐献协调员收集的信息，总结潜在DCD供者未成功捐献原因，主要包括：家属及社会因素占46.4%(249/537)，供者自身病情占25.7%(138/537)，沟通不力和医患关系占27.9%(150/537)。
(1)家属及社会因素：因DCD潜在供者主要居住于边远地区，家属文化程度相对较低，封建迷信思想较重，传统观念较强，从而导致不能接受器官捐献而拒绝捐献占48.6%(121/249)；因DCD潜在供者主要为中年人，且家庭经济情况较好，直系亲属不能接受其脑死亡或病情不可逆的现实而继续坚持治疗占41.8%(104/249)；直系家属同意捐献，因受亲戚朋友、家族长辈等非直系亲属影响放弃捐献占9.6%(24/249)。
(2)潜在DCD供者自身病情因素：因失血过多、无法纠正贫血、血容量不足、多种血管活性药物大剂量联合使用、不规范使用利尿剂和脱水药物，以及多次或长时间心肺复苏等致病情恶化，最终导致器官功能障碍占31.9%(44/138)；因住院时间长，导致发生全身性感染占44.9%(62/138)；未达到脑死亡或不可逆性脑损伤诊断标准，经治疗后病情改善占23.2%(32/138)。
(3)沟通不力和医患关系因素：潜在DCD供者所在医院主管医师有顾虑，担心病人家属对治疗结果有异议，不愿提及器官捐献占68.7%(103/150)；医患之间缺乏信任及存在潜在医疗纠纷可能导致潜在DCD供者拒绝捐献只见于少量案例。
我院开展DCD工作以来，一直非常重视DCD器官的保护。为尽可能避免、减少DCD供器官热缺血损伤，使用ECMO对DCD供器官进行保护。2010年1月至2015年12月共完成145例ECMO辅助下DCD供器官获取；其中中国Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类供器官EMCO应用率分别为58.3%(42/72)、62.5%(40/64)和60.0%(63/105)。
DCD已经成为全球拓展器官移植供器官来源的重要渠道。近年来，我国器官移植工作的重点是全面推动DCD工作。中国肝移植注册中心数据显示，截止2015年12月，我国累计实现5 862例DCD。2010年1月至2015年12月，我院和广东省每百万人口器官捐献率逐年提高，分别从0.407、0.144 PMP升高至3.948、4.145 PMP，仍远低于西班牙的32.0 PMP和美国的26.3 PMP[6,7]。
与美国开展器官捐献早期相似，脑死亡概念未被我国公众广泛接受之前，DCD是唯一供器官来源。然而，我国DCD工作与国外又有所不同：(1)中国标准有别于Maastricht分类标准[2,8,9]，中国Ⅱ类标准是国际标准化心脏死亡器官捐献(DCD)；(2)供者类型多是控制型DCD，即Maastricht-Ⅲ和Maastricht-Ⅳ类，西班牙、英国、荷兰等国家更多的是非控制型DCD，即Maastricht-Ⅰ和Maastricht-Ⅱ类[10,11]；(3)结合我国国情和国民对死亡的认知理解程度等因素，提出了具有中国特色的DCD供者标准[12]。我院在开展DCD工作的早期，就非常重视脑死亡标准的临床实践，并开展多项相关临床研究，因此我院的中国Ⅰ类供者比例高于全国水平，并取得了较好的临床效果[13,14]。
据统计，广东省2010年总人口死亡率为4.26‰，其中0～14岁年龄段人口死亡率0.93‰，15～64岁年龄段死亡率为2.55‰[15]，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、创伤和中毒为前5位死因[16]。我院是国内较早开展DCD工作的单位之一，并第一个成立了OPO。2010年1月至2015年12月，我院OPO服务范围内医院上报的778例潜在DCD供者中241例成功捐献，转换率为31%，低于法国(47%)、德国(47%)、英国(45%)、比利时(44%)、西班牙(54%)[17]，这可能与文化及公众对脑死亡缺乏理解有关[18,19]。我们认为，进一步关注DCD的公众教育、增加捐献转换率将会显著提高供器官来源。同时，还需要继续加强服务区医院医师的培训，切实提高潜在供者器官评估和维护水平。
目前，我国在早期发现潜在DCD捐献者、评估潜在供者并进行适当的器官维护、提高DCD捐献者器官捐献转化率等方面仍有待进一步提高。我院研发的"手机应用潜在案例信息报告系统"在解决上述问题中取得了良好的效果，初步反馈结果显示该系统极大方便基层医院医师发现并报告潜在捐献案例信息，提高了捐献效率。
Saidi等[20]报道显示，美国捐献器官总丢弃率从2001～2005年的11.5%上升至2006～2010年的13.7%。分析我院捐献失败案例和供肝丢弃原因发现，对血流动力学不稳定、预计冷/热缺血时间过长、供肝灌注不良等潜在供者采取合适的器官保护措施，将有效提高器官捐献率和使用率。
DCD供器官存在热缺血损伤，且移植术后原发性移植物无功能、移植物丢失及缺血性胆管疾病等并发症发生率较高。ECMO已被公认为是一种重要的扩展潜在器官捐献池的技术[21]，目前已广泛应用于DCD供器官的保护，并获得了满意的临床效果[22,23]。我院自2009年首次将ECMO应用于DCD供器官获取，已经形成了比较完善的ECMO支持下器官获取流程和规范[24,25,26]。
综上所述，提高公众对器官捐献的关注度和接受度，合理应用器官保存技术，将有助于推动DCD肝移植发展。
