总结腹腔镜保留十二指肠胰头切除术(laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection，LDPPHR)的经验。
回顾性分析2019年3月南方医科大学珠江医院肝胆二科1例行LDPPHR患者的临床资料。
患者顺利完成手术，手术时间280 min，术中出血量50 ml，未予输血。术后出现胆漏，予保守治疗后痊愈。无术后出血、胰漏、十二指肠瘘、胆总管狭窄等并发症。术后病理报告显示胰头慢性炎。
LDPPHR对于胰头良性病变的治疗是安全的、可行的，具有创伤小、恢复快、改善患者术后生活质量等优点，值得临床推广应用。
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对于胰头部良性或低度恶性肿瘤，传统多采用胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)或保留幽门胰十二指肠切除术(pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD)。尽管胰腺外科技术日臻极致，包括腹腔镜下的PD/PPPD的安全性都已显著提高，但由于该术式涉及器官多、创伤大，术后一旦发生并发症，将严重影响患者的安全和生活质量。1972年，Beger等[1]首次报道了保留十二指肠胰头切除术(duodenum preserving pancreatic head resection，DPPHR)，用以治疗慢性胰腺炎及其所致的炎性肿块，在切除病变的同时保留了消化道的完整性，有利于改善患者的预后，受到同行的广泛认可及推广，衍生出了多种改良术式，如Frey术、Berne术、Takada术等[2,3,4]。
近年来，腹腔镜胰腺外科技术突飞猛进，腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胰体尾切除术、腹腔镜中段胰腺切除术等已成为治疗各种胰腺疾病的标准术式，但腹腔镜保留十二指肠胰头切除术(laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection，LDPPHR)目前仍少见报道。究其原因可能与LDPPHR的既往探索经验不多、操作难度较大、术后可能的严重并发症以及手术适应证的把握有关。2019年3月，南方医科大学珠江医院肝胆二科成功完成1例LDPPHR，笔者结合相关文献报道如下，以供大家参考。
患者女性，66岁，因中上腹隐痛2年余入院。既往有2型糖尿病史9年，自服二甲双胍控制效果满意。入院后体格检查未见明显阳性体征。术前化验：Hb 106 g/L，Alb 32.8 g/L，血糖5.01 mmol/L，糖化血红蛋白7.9%，血清胰岛素3.17 mIU/L，AMY 133.1 IU/L，C-1.69 μg/L，CEA 2.4 μg/L，CA19-9 13.9 kU/L，CA125 18.3 kU/L。术前CT检查如图1所示。患者无腹部手术病史。按美国麻醉师协会(ASA)分级为I级。术前签署知情同意书。
患者取平卧分腿位，气管插管全身麻醉。常规消毒铺巾，建立气腹，探查腹腔。打开胃结肠韧带，显露胰腺。沿胰腺上缘解剖显露肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉(图2)，沿胰腺下缘分离显露肠系膜上动静脉(图3)，沿肠系膜上静脉/门静脉前方贯通建立胰后隧道。在胰管扩张部位切开胰管，取净胰石(图4)，横断胰颈。自胰腺背侧、腹侧及上下缘多个方向逐步切除胰头部组织(图5,图6,图7)，注意保护胰十二指肠前后动脉弓。显露胆总管时，注意保护其滋养血管，特别是游离至胰内段时，注意保留胆管右后背侧的少量组织。切除过程中注意寻找主、副胰管并给予确切结扎/缝扎。完整切除胰头后，行远端胰管-空肠端侧导管对黏膜吻合(图8)，距离胰肠吻合口约50 cm处做空肠侧侧吻合(图9)。冲洗腹腔，确切止血，胰头创面放置引流管，做绕脐切口取出标本，可吸收线逐层缝合切口。
手术时间280 min，术中出血量50 ml，未予输血。术后病理报告：胰头慢性炎；胰管扩张，胰管内见增生性息肉(图10)。术后有胆漏，量100～200 ml/d；术后2周带管出院。无术后出血、胰瘘、十二指肠瘘、胆总管狭窄等并发症。术后2个月复查CT，结果满意(图11)。
随着人们对疾病了解的不断深入，保留器官功能的胰腺手术的理念越来越受到重视。相较于经典的PD和PPPD，DPPHR在切除病变的同时可最大程度地保留胃、十二指肠、胆管等器官，保障了消化道的完整性，保留了"胰-肠轴"的功能，更符合人体的正常生理。
国内外众多研究均证实了DPPHR在胰头部病变治疗上的优越性。Beger等[5]回顾性分析了1998～2012年间416例DPPHR病例，结果显示术后严重并发症发生率为8.8%、胰瘘发生率为19.2%、再手术率为1.7%、病死率为0.48%；DPPHR虽与PD在胰瘘、胃排空延迟发生率以及病死率等方面无明显统计学差异，但可以更为有效地保障胰腺内、外分泌功能。浙江省人民医院的洪德飞等[6]报道了31例DPPHR，其中开腹组(27例)1例中转PD，平均手术时间165.3 min、平均术中出血量258.1 ml，术后再手术1例(腹腔出血)，胆漏1例、A级胰瘘13例、平均术后住院时间11.7 d；LDPPHR组4例，平均手术时间350 min、平均术中出血量425 ml，术后A级胰瘘3例，无其他并发症、平均术后住院时间14 d。上海交通大学医学院附属瑞金医院的蒋渝等对比了34例机器人辅助DPPHR(robot-assisted DPPHR，RA-DPPHR)与34例机器人辅助PD(RA-PD)，发现RA-DPPHR组的手术时间更短(188.2 min比386.3 min)、术中出血量更少(168.2 ml比386.3 ml)、胰腺外分泌功能不全发生率更低(3.0%比24.2%)，但并发症、胰瘘发生率也更高(47.1%比32.4%、32.4%比17.6%)[7]。
DPPHR的手术适应证主要包括：①胰头部肿块型慢性胰腺炎；②胰头部胰管结石；③胰头部良性肿瘤，尤其是与主胰管关系密切、无法局部切除的肿瘤；④部分未侵及十二指肠、壶腹区域，有完整包膜的胰头部交界性甚至低度恶性肿瘤；⑤胰腺分裂畸形；⑥胰腺外伤时(术中证实十二指肠及壶腹部无明显合并损伤)[1,6,8,9]。LDPPHR的手术适应证与DPPHR的手术适应证类似。本例患者术前诊断为胰管结石伴慢性胰腺炎、胰头钙化，符合DPPHR的手术适应证。笔者结合国内外文献及本病例的体会，现将LDPPHR的初步经验总结如下。
LDPPHR术前应基于影像学做出精准规划，明确拟切除病灶与周围拟保留脏器管道的解剖关系、是否存在术区重要管道结构的解剖变异以及手术路径等；做好手术预案，一切以患者安全为前提，及时改做PD并不代表手术失败。术中可辅以超声及快速病理检查进行定位与诊断，在确保排除胰头部恶性浸润性占位情况下方可考虑施行LDPPHR。有以下情况应首选PD：术者手术经验不足，患者条件较差或术前有恶变征象，如肿瘤相关性黄疸、增强壁结节≥5 mm或主胰管扩张≥10 mm等[8]。
LDPPHR的关键是保护十二指肠及胆道的血供，避免缺血导致胆道狭窄、十二指肠坏死等严重并发症。十二指肠的血供由胰十二指肠前后动脉弓供应，胆总管胰腺段及十二指肠乳头的血供主要由胰十二指肠后动脉弓供应。因此，保护好胰十二指肠后动脉弓尤为重要，而胰十二指肠后动脉弓位于Treiz筋膜与胰腺实质之间，故术中应尽量保留胰后筋膜的完整性。需强调的是，由于胰十二指肠上后动脉起始于胆总管前方，行经胆总管右侧，走向胆总管后方，并且发出乳头动脉，为此应顺胆总管左侧壁外向Vater壶腹方向分离，注意保留胆管右后背侧的胰腺组织，避免分离胆管与十二指肠之间的"危险区域"[10]。
远端胰腺处理常见方法包括胰肠吻合术和胰胃吻合术。对于胰管直径>2 mm患者首选胰管对空肠黏膜吻合术，对于胰管直径在2 mm及以下患者可选用捆绑式胰肠或胰胃吻合术[11]。近端胰腺组织如果残余较多、胰瘘风险大，可考虑行胰头组织创面与空肠吻合。本例患者切除了几乎全部胰头组织，远端胰腺采用胰管对空肠黏膜吻合术，术后未发生胰肠吻合口瘘。
笔者通过术前规划及术中确认，认为本例患者切除全部胰头组织是安全可行的，能降低术后胰瘘的风险，切除入路可上下前后交替进行，切除过程中应重点注意：①游离胰头上下缘时应注意保留胰十二指肠前血管弓主干；②游离十二指肠侧胰头时应注意保留十二指肠侧5～8 mm系膜组织，以保护胰十二指肠前血管弓；③仔细辨认并保留胰头后方筋膜的完整性和胆总管胰腺段右后方与乳头部之间少许组织，充分保留胰十二指肠后血管弓。腹腔镜的放大作用在该类手术中优势明显，有利于进行精细操作，顺利辨认出胆总管中下段的滋养动脉、胰十二指肠的前血管弓，并进行满意的保护，达到了术前的规划，完整切除胰头病变组织，保留了目标器官的功能。
随着加速康复外科及微创外科观念的提出，保留器官功能的胰腺手术是胰腺外科的发展趋势。与之前文献报道类似[6,12,13,14]。笔者认为只要合理把握适应证、熟练掌握手术要点以及术中精细操作，LDPPHR对于胰头良性病变的治疗是安全的、可行的，具有创伤小、恢复快、改善患者术后生活质量等优点，建议在较大的胰腺外科中心由具备丰富胰腺微创手术经验的医师酌情开展。
值得注意的是，LDPPHR并非传统DPPHR的简单复制。正如解放军总医院刘荣教授所说，微创胰腺手术在空间、器械、视野等方面变化显著，应将手术思路作出根本转变，认识并解决微创胰腺手术的技术难题：入路、重建与整块切除，充分认识并发挥腹腔镜与机器人手术系统的特性，才能实现微创胰腺手术的发展与普及[15]。
