阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是一种隐匿起病、进行性加重的神经系统退行性疾病，临床症状复杂，典型的首发症状为情景记忆障碍，逐渐出现全面认知损害，精神行为症状包括睡眠紊乱、情绪障碍、性格变化、人格改变、精神症状及行为异常等，导致日常生活能力受损直至丧失。随着人口老龄化进程日益加速，AD患者数量逐年增加，AD患者伴发睡眠障碍(sleep disorders，SD)非常普遍^[1]，多种形式的SD与患者的认知功能下降有关，SD成为多种老年期认知障碍的危险因素。对于已经诊断为AD的患者而言，SD与其认知功能下降之间的关系同样应受到重视，这对于延缓AD进展具有重要的意义。本研究对AD患者的认知功能和睡眠状况进行评价，并研究两者之间的关系，探讨SD对患者认知功能下降的影响，为及早识别和干预SD，从而延缓AD的进展提供临床依据。

在AD患者的多种精神行为症状中，SD是与AD发生发展密切的症状之一。当SD发生时，大脑对β淀粉样蛋白(β amyloid，Aβ)的清除下降，导致其在脑内的水平升高，促进AD病理形成。并且，Aβ和过度磷酸化的tau(phosphorylated tau，P-tau)的沉积引起AD患者出现睡眠周期紊乱^[4]，进一步加重AD病理，因此，改善SD有助于延缓AD患者病情进展。

国外研究发现，40%的AD患者存在SD^[5]。本研究采用PSQI量表评价总体睡眠情况，以PSQI总分≥7分判定为SD，结果发现，高达37.61%的AD患者存在SD，表明SD是AD患者常见的临床症状。

我们对AD-SD组和AD-nSD组的人口学资料进行比较，发现两组的性别、年龄、起病年龄、病程、受教育年限及体质指数均无显著差异，提示上述因素与AD-SD无明显关系，这些结果与Rochelle等^[6]的研究一致。

PSQI量表涵盖主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、夜间SD、使用睡眠药及日间功能障碍共7个方面，本研究采用PSQI量表对AD患者的总体睡眠情况进行评估。我们发现，AD-SD组在上述睡眠方面的表现均明显重于AD-nSD组，表明AD患者的SD表现为多方面受损。

主观睡眠质量是指患者认为近1个月来自己的总体睡眠质量，AD-SD组患者可能由于夜间睡眠质量下降，导致白日出现思睡等精力不足表现，对睡眠的质或量不满意的一种主观感受，抱怨睡眠质量较差及其对白天功能产生影响。

入睡时间长是指准备入睡到真正进入睡眠之间需要的时间明显延长，AD-SD患者存在入睡困难，进而因影响睡眠而烦恼。

睡眠时间是指每夜通常实际睡眠时间，相关研究显示，与睡眠时间正常者相比，睡眠时间过短或过长者的认知功能均有下降^[7,8]。

睡眠效率为实际睡眠时间与从上床到起床之间时间的比值，本研究发现AD患者睡眠效率明显降低，提示其实际睡眠时间明显缩短。夜间SD包括睡眠中觉醒及清晨早醒，可能由于夜间起床排尿、呼吸睡眠暂停、感觉身体冷热不适、疼痛及噩梦等情况所致，夜间SD在AD患者中很常见，是影响其主观睡眠质量下降的主要原因之一，使患者对于过去1个月的睡眠质量评价多为中等以下，夜间SD导致睡眠时间减少，睡眠连续性下降。本研究发现较多AD患者服用睡眠相关药物，可能由于入睡困难等SD明显，因而患者需服药帮助入睡。

日间功能障碍指患者近1个月感到困倦及做事精力不足，主要表现为白天活动时难以保持清醒，完成事情有困难，表明AD患者因存在上述SD而导致精力不足及白天嗜睡。

本研究发现，AD-SD组总体认知功能、即刻回忆及视觉空间能力量表评分均较AD-nSD组明显降低，表明AD-SD组总体认知功能、认知域中的即刻回忆及视觉空间能力受损更重。

SD明显影响AD患者即刻回忆的原因可能为：睡眠对维持海马依赖性记忆功能发挥重要作用^[9]。然而，很少有研究探讨SD对这一过程的不利影响。通过电生理测量的长时程增强(long-term potentiation，LTP)反映神经的可塑性，在啮齿类动物中，SD明显降低海马LTP，降低其可塑性；睡眠不足还减少海马神经可塑性相关蛋白的合成，并损害海马的神经形成^[10]。此外，在觉醒期间，代谢产物腺苷从脑中清除减少，在细胞外积累不断增多，使神经元内环磷酸腺苷信号通路受损，导致α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸和N-甲基-D-天冬氨酸受体表达降低，造成LTP的稳定性受到破坏，损害神经可塑性，最终影响海马的即刻回忆^[11]。

SD明显影响AD患者视觉空间功能的原因可能为：视觉空间功能主要是指对刺激对象的识别及其空间定位，视觉空间感知功能与视觉空间结构能力为其重要的组成部分。AD早期的症状通常是近期记忆减退，长期记忆相对保留，短期记忆受损之后是解决问题、判断及执行功能受损，其次是视觉空间功能受损^[12]。以往研究提出，在MCI期，视觉空间损害可以先于典型的记忆障碍出现^[13]。Studzinski等^[14]发现视觉空间功能下降可以在Aβ明显沉积之前出现。在本研究中，AD-SD组患者的平均病程为(38.33±0.53)个月，提示AD-SD组患者在病程早期即出现了视觉空间功能受损，其可能与SD减少AD神经病理蛋白的清除而加速视觉空间功能障碍的出现。

主观睡眠质量是指患者认为自己近1个月来睡眠质量的情况及其满意程度，是相对较为主观的指标。在本研究中，AD患者PSQI子项目中的主观睡眠质量与MMSE、MoCA、AVLT-即刻回忆及CFT-即刻回忆量表评分均呈明显的负相关，表明AD患者主观睡眠质量越差，总体认知功能和认知域中的记忆和视觉空间功能下降越明显。影响主观睡眠感受的原因很多，包括入睡困难、夜间睡眠片段化等。Lim等^[15]使用体动记录仪连续10d监测737名认知正常的老年人的睡眠状态，并进行了6年的随访，结果显示，睡眠片段化程度高的个体对睡眠质量的满意度(主观睡眠质量)越低，患AD及认知功能下降的风险是睡眠碎片化程度低者的1.5倍。Rebecca等^[16]研究表明，入睡困难会导致主观睡眠质量下降，影响老年人的即刻回忆及延迟回忆，并增加痴呆及死亡的风险。许多活动都需要正常的视觉空间能力，如阅读地图、四处走动等，因此，保持视觉空间能力正常才能维持日常活动的独立性，更重要的是对保持老年人的生活质量非常重要。AD患者SD可能由于顶叶等皮质受累，导致患者对睡眠的质或量不满意，而视觉空间能力依赖于顶叶功能^[17]，因此，AD患者的主观睡眠质量下降与视觉空间能力受损有关。

日间功能障碍是指患者白天感到困倦及做事精力不足，其对记忆的巩固过程具有至关重要的作用^[18]。在本研究中，日间功能障碍评分与AVLT-即刻回忆量表评分呈明显的负相关，即日间功能障碍评分越高，即刻回忆评分越低。日间功能障碍原因有很多，通常是由失眠引起，尤其是慢性失眠^[19,20]，以往研究发现，失眠患者会出现日间功能障碍，影响患者的白天认知能力，即刻记忆测试评分降低，且重度失眠组即刻记忆评分明显低于轻度失眠组和对照组^[21]。即刻回忆是维持正常认知功能最重要的因素之一，即刻回忆减退是失眠患者日间功能障碍最常见的临床症状，在其正常日常功能中发挥重要作用。英国睡眠大调查^[22]对11 129名参与者的分析表明，与没有失眠的成年人相比，失眠患者报告的日间功能几乎在所有方面都有更大的损害，左颞叶、左枕叶和右额叶观察到与空间记忆任务相关的神经网络激活，左侧海马旁回、右侧海马旁回、双侧颞叶皮质、额叶皮质和顶上小叶的激活水平较低，这可能与在夜间SD发生时，大脑不能有效清除Aβ而损伤即刻回忆相关脑区有关，导致即刻回忆受损。

综上，AD-SD的发生率高达37.61%；AD-SD患者的主观睡眠质量更差、入睡时间更长、睡眠时间更短、睡眠效率更低、夜间SD更重、使用睡眠药更多、日间功能障碍更明显；AD-SD患者总体认知功能、即刻回忆及视觉空间功能受损更明显；AD-SD组主观睡眠质量下降与总体认知功能、即刻回忆及视觉空间功能受损相关；AD-SD组日间功能障碍与即刻回忆受损相关。临床医师应高度关注AD-SD，对AD患者的认知功能和睡眠状况定期进行评价，及早识别和干预SD、从而延缓AD的恶化，提高患者的生活质量，减轻照护负担。