探讨不离断空肠系膜Roux-en-Y吻合应用于胃癌腹腔镜全胃切除术的安全性、可行性及近远期疗效。
回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2017年10月至2019年10月行腹腔镜全胃切除不离断空肠系膜Roux-en-Y消化道重建患者的临床病理资料。手术步骤：距Treitz韧带约25cm处空肠上提至食管断端，行食管空肠吻合。距Treitz韧带约15cm和距离吻合口35~40cm处近远端空肠行侧侧吻合。直线切割闭合器离断食管空肠吻合口及空肠空肠吻合口间输入袢空肠，超声刀沿系膜缘游离去除该废弃肠管。关闭肠肠吻合口肠管与后方系膜间隙，完成吻合。
研究纳入35例患者，手术时间为(186.2±35.9)min，术中出血量为150(100~200)ml，术后首次排气时间为(2.6±0.9)d，术后进流食时间为(6.0±1.6)d，术后住院时间为(10.5±2.9)d。术后切口感染1例，腹腔感染1例，经保守治疗后痊愈，无吻合口瘘、吻合口出血、腹腔出血、肠梗阻等并发症发生。术后平均随访时间60(23~71)个月，无Roux瘀滞综合征及内疝发生。
腹腔镜全胃切除不离断空肠系膜Roux-en-Y消化道重建安全可行，可简化手术流程，缩短手术时间，降低术后内疝发生风险。
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Roux-en-Y消化道重建可有效减轻术后反流，广泛应用于胃癌及减重外科领域。但其操作相对复杂，游离Roux袢时，Roux袢过短会增加食管空肠吻合口张力，增加吻合口瘘发生风险，过长又容易导致术后Roux瘀滞综合征发生。此外，游离过程不可避免地造成医源性系膜缺损或孔隙，从而导致内疝(internal hernia，IH)发生率升高[1]。IH是Roux-en-Y术后严重并发症之一，可发生在Petersen's缺损，肠肠吻合系膜缺损(图1)及横结肠系膜缺损[2,3]。腹腔镜手术具有明显的微创优势，近年来，随着腹腔镜技术的发展，其应用越来越广泛，但腹腔镜手术术后腹腔粘连轻，在一定程度上增加了术后IH的发生风险[4]。IH是减重外科领域常关注的并发症之一，但在胃癌领域受关注程度不够[4]。相对比于减重外科，胃癌患者常合并营养不良，较Roux-en-Y胃旁路手术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)具有更大的Petersen's间隙[5]，导致胃癌术后IH发生率较RYGB更高。既往数据表明，开放胃切除术后IH发生率为1%~5%[6,7,8]，腹腔镜胃切除术后IH发生率为5%~9%[1,9,10,11]。
注：箭头所指为Petersen's缺损和肠肠吻合口系膜缺损。
如何避免IH发生是当代胃外科医生需要重点关注的问题。本团队自2017年开始对Roux-en-Y术式进行了优化改良，创新性提出"不离断空肠系膜的Roux-en-Y吻合"，该方法不仅减少了Roux-en-Y重建后缺损的数量及孔隙大小，降低了IH发生率，还可以确保Roux袢的最佳长度，取得了良好的近远期疗效。
回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2017年10月至2019年10月行腹腔镜全胃切除不离断空肠系膜的Roux-en-Y吻合患者的临床病理资料。纳入标准：①术前病理检查确诊胃癌，无非治愈性因素；②肿瘤临床分期Ⅰ~Ⅲ期；③签署知情同意书，行腹腔镜全胃+D2淋巴结清扫；④重建方式为不离断空肠系膜的Roux-en-Y吻合；⑤有完备随访资料。排除标准：①一般情况差，无法行腹腔镜手术；②既往上腹部手术史；③术中探查发现远处转移，行腹腔镜探查或姑息性手术；④因消化道穿孔、梗阻、出血等行急诊手术；⑤术前明确食管裂孔疝。
所有患者采用气管插管全身麻醉，取头高足低、分腿仰卧位。常规行腹腔镜下全胃切除+D2淋巴结清扫。完成淋巴结清扫后，腹腔镜直线切割闭合器于幽门下方2cm处闭合离断十二指肠，残端加固缝合。腹腔镜直线切割闭合器于食管下端闭合离断食管，移除标本，上下切缘冰冻病理阴性后行消化道重建。电钩于食管断端开一小口，距离Treitz韧带约25cm处空肠上提至食管断端，电钩于对系膜缘侧开一小口，直线切割闭合器两臂分别经食管、空肠开口处插入，闭合完成侧侧吻合，倒刺线关闭共同开口，完成食管空肠吻合。电钩分别于距Treitz韧带约15cm和距食管空肠吻合口35~40cm处空肠对系膜缘处开一小口，直线切割闭合器两臂分别插入，行近远端空肠侧侧吻合，倒刺线关闭共同开口。游离距食管空肠吻合口2~3cm及距空肠空肠吻合口2~3cm输入袢空肠系膜缘，直线切割闭合器离断废弃肠管，超声刀沿系膜缘游离去除废弃肠管，空肠断端加固缝合，并关闭肠肠吻合口肠管与系膜间隙，完成吻合(图2)。
注：Petersen's缺损更小，无肠肠吻合口系膜缺损。
收集患者性别、年龄、合并基础疾病、体质指数(body mass index，BMI)、上腹部手术史、手术时间、术中出血量、中转开腹情况、术后排气时间、进流食时间、术后住院时间、病理情况及术后并发症情况(包括吻合口瘘、吻合口出血、腹腔出血、腹腔感染、IH、肠梗阻、Roux滞留综合征等)。IH诊断标准为计算机断层扫描(computed tomography，CT)证实或患者因肠梗阻行腹腔探查发现。患者术后采用门诊随访和电话随访，随访时间截至2022年10月。
应用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以
±s表示，偏态分布的计量资料以M(P25，P75)表示。计数资料以频数和百分数表示。
共纳入35例患者(表1)，其中男性25例，女性10例，年龄(54.5±8.7)岁，BMI(23.6±4.1)kg/m2。合并高血压6例，糖尿病3例，心血管疾病2例。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级2例，Ⅱ级33例。16例行新辅助化疗。所有患者均成功施行手术，全腹腔镜7例，腹腔镜辅助28例，无中转开腹病例。手术时间为(186.2±35.9)min，术中出血量为150(100，200)ml，清扫淋巴结数目为(43.2±18.5)枚。肿瘤位于胃食管结合部10例，胃底2例，胃体14例，皮革胃9例。肿瘤最大直径(5.7±2.9)cm。高分化腺癌1例，中分化腺癌2例，中低分化腺癌6例，低分化26例。Lauren分型，肠型7例，弥漫型19例，混合型9例。TNM分期，Ⅰ期2例，ⅡA期9例，ⅡB期5例，ⅢA期5例，ⅢB期8例，ⅢC期6例。术后首次排气时间为(2.6±0.9)d，术后进流食时间为(6.0±1.6)d，术后住院时间为(10.5±2.9)d。术后近期切口感染1例，腹腔感染1例，经保守治疗后痊愈，无吻合口瘘、吻合口出血、腹腔出血、肠梗阻等并发症发生。术后平均随访时间60(23~71)个月，无Roux瘀滞综合征，无IH发生。
不离断空肠系膜Roux-en-Y吻合胃癌患者的临床病理资料
不离断空肠系膜Roux-en-Y吻合胃癌患者的临床病理资料
| 项目 | 统计结果 | |
|---|---|---|
| 性别[例(%)] | ||
| 男 | 25(71.4) | |
| 女 | 10(28.6) | |
年龄( ±s，岁) | 54.8±8.7 | |
BMI( ±s，kg/m2) | 23.6±4.1 | |
| 合并症[例(%)] | ||
| 高血压 | 6(17.1) | |
| 糖尿病 | 3(8.6) | |
| 心血管疾病 | 2(5.7) | |
| ASA[例(%)] | ||
| Ⅰ级 | 2(5.7) | |
| Ⅱ级 | 33(94.3) | |
| 新辅助化疗[例(%)] | 16(45.7) | |
| 手术方式[例(%)] | ||
| 全腹腔镜 | 7(20.0) | |
| 腹腔镜辅助 | 28(80.0) | |
手术时间( ±s，min) | 186.2±35.9 | |
| 术中出血量[M(P25，P75)，ml] | 150(100，200) | |
淋巴结清扫数( ±s，个) | 43.2±18.5 | |
| 肿瘤位置[例(%)] | ||
| 胃食管结合部 | 10(28.6) | |
| 胃底 | 2(5.7) | |
| 胃体 | 14(40.0) | |
| 皮革胃 | 9(25.7) | |
肿瘤最大直径( ±s，cm) | 5.7±2.9 | |
| 分化程度[例(%)] | ||
| 高分化 | 1(2.9) | |
| 中分化 | 2(5.7) | |
| 中低分化 | 6(17.1) | |
| 低分化 | 26(74.3) | |
| Lauren分型[例(%)] | ||
| 肠型 | 7(20.0) | |
| 弥漫型 | 19(54.3) | |
| 混合型 | 9(25.7) | |
| TNM分期[例(%)] | ||
| Ⅰ期 | 2(5.7) | |
| ⅡA期 | 9(25.7) | |
| ⅡB期 | 5(14.3) | |
| ⅢA期 | 5(14.3) | |
| ⅢB期 | 8(22.9) | |
| ⅢC期 | 6(17.1) | |
| 术后并发症[例(%)] | ||
| 切口感染 | 1(2.9) | |
| 腹腔感染 | 1(2.9) | |
术后首次排气时间( ±s，d) | 2.6±0.9 | |
术后进流食时间( ±s，d) | 6.0±1.6 | |
术后住院时间为( ±s，d) | 10.5±2.9 | |
注：BMI，体质指数；ASA，美国麻醉医师协会。
Roux-en-Y可明显减轻术后反流，是胃外科经典的手术重建方式，但操作过程相对烦琐。为确保食管空肠吻合口无张力，常需广泛游离小肠系膜，导致Roux袢系膜血管损伤风险增加，影响吻合口血供。Roux袢过长时又会增加Roux瘀滞综合征的发生[12]。为解决上述问题，本团队改良Roux-en-Y操作流程，先行食管空肠吻合，确保Roux袢肠管在最合适长度，同时，无需离断小肠系膜，避免影响吻合口血供。
Roux-en-Y离断空肠系膜后不可避免地造成医源性系膜缺损，腹腔内游离脏器可由Petersen's间隙、肠肠吻合处系膜缺损或横结肠系膜缺损处(结肠后吻合)钻入，导致IH[2,3]。全胃切除时常需广泛游离食管裂孔，胃切除后食管裂孔前无胃遮挡，也会增加食管裂孔疝发生率[13]。术后患者体重常常减轻，系膜脂肪减少、变薄，从而导致缺损扩大或关闭后的缺损再次开放，增加IH发生率[14,15]。腹腔镜手术后腹腔粘连较轻，更易发生IH[4]。相对比于减重外科，胃癌患者常合并营养不良，与RYGB相比具有更大的缺损间隙，加上胃癌外科医生对其关注程度不够，导致胃癌IH发生率高于RYGB[5]。
为降低IH发生率国内外学者做了许多尝试，关闭缺损是最直接可行的办法。一项多中心回顾性研究结果显示，腹腔镜全胃Roux-en-Y吻合术中关闭缺损可降低IH发生率[16]。但关闭缺损同样可出现IH，原因可能是术中关闭效果不满意，或术后因体重下降造成系膜变薄以及缝线吸收，导致缺损再次开放[17,18,19]。Paroz等[6]研究认为，在腹腔镜RYGB术后，使用不可吸收缝线连续缝合关闭系膜缺损，可降低术后IH发生率。但有学者认为，缝线会加重腹腔粘连，从而导致粘连性肠梗阻发生率升高[20]。此外，关闭缺损增加手术时间，步骤烦琐，效果不佳，关闭不当还可造成系膜损伤、血肿等其他并发症发生[1]。因此，有学者不建议常规关闭系膜缺损[20]。
Roux-en-Y可分为结肠前和结肠后吻合。结肠后入路通常是为了减少吻合口张力，并降低Petersen's疝的发生风险[21,22]。但结肠后入路有3处缺损：横结肠系膜缺损，Petersen's间隙，肠肠吻合口系膜缺损。研究表明，因结肠后入路造成的结肠系膜缺损是IH最常见部位之一，是IH的危险因素[4,14]。结肠前入路可将缺损从3个减少到2个，因此，有学者认为，结肠前入路可能更为合理[14]。但结肠前入路Petersen's间隙更大，Petersen's疝的发生率也较高[4,21]。
针对上述问题，本方法保持空肠系膜的完整性，减少了传统Roux-en-Y吻合时肠肠吻合处的系膜缺损，降低IH发生风险，同时减少关闭缺损时的缝线异物反应，降低术后粘连性梗阻的发生风险。采用结肠前入路，避免结肠后入路的系膜缺损。保留的小肠系膜可填充胃切除后的空间，可减少Petersen's间隙的大小，并在食管裂孔前形成遮挡，降低Petersen's疝和食管裂孔疝的发生风险。本研究经长期随访，无IH发生，取得了良好的远期疗效。
综上所述，不离断空肠系膜的Roux-en-Y吻合，在腹腔镜全胃手术中安全可行，可简化手术流程，缩短手术时间，确保最佳Roux袢长度，减少瘀滞综合征及IH发生风险。但本研究为单中心回顾性研究，入组例数较少，需高级别临床证据进一步评价手术疗效。
