慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)2023年修订版(简称GOLD 2023)于2022年11月15日发布。GOLD 2023围绕国内外关注的热点问题，针对慢阻肺及急性加重定义、病情评估、初始治疗和随访期管理等做了较大修订，本文解读GOLD 2023关键点及更新要点。
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慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)2023是GOLD 2022的修订版，新增2021年1月至2022年7月的387篇参考文献，在主题为"肺系生命(Your lungs for life)"的第21个世界慢阻肺日(2022年11月16日)前1d发布。总体来说，GOLD 2023围绕国内外学者关注的热点问题，针对慢阻肺及急性加重定义、病情评估、初始治疗和随访期管理等做了较大修订，7个章节内容重要的变化之处在于修订和增加了17个方面：慢阻肺新定义；慢阻肺背景资料及相关术语；慢性支气管炎描述；慢阻肺筛查；病情评估由ABCD评估修改为ABE评估，强调急性加重高风险患者不再区分症状多少；胸部影像学检查；根据中国疾病预防控制中心指南推荐疫苗接种；降低慢阻肺病死率治疗策略；慢阻肺急性加重新定义，严重度评估指标；吸入给药相关问题；吸入药物依从性；远程康复；介入及手术治疗；吸入装置选择；初始和随访期药物治疗，关注长效β受体激动剂(long-acting beta agonist，LABA)+长效抗胆碱能药物(long-acting muscarinic antagonist，LAMA)及LABA+吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteriod，ICS)推荐变化；慢阻肺急性加重管理增加症状可能的病因，诊断与评估：慢阻肺合并症及新型冠状病毒感染与慢阻肺相关章节加入了新的证据。本文介绍GOLD 2023关键点及更新要点。
慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重)，这是由于气道(支气管炎、细支气管炎)和/或肺泡异常(肺气肿)所致，引起持续进行性加重的气流受限[1]。
危险因素分为遗传因素(gene)-环境因素(environment)-全生命期事件(total life cycle events)(GETomics)，造成肺组织破坏，改变肺正常发育或衰老过程[2]。慢阻肺的主要环境暴露因素是烟草烟雾、吸入室内外空气污染有毒颗粒和气体，但其他环境和宿主因素(包括肺发育异常和加速衰老)也可以促进发生[3]。慢阻肺最相关(但罕见)的遗传因素是SERPINA1基因突变导致α1抗胰蛋白酶缺乏，其他基因突变与肺功能下降和慢阻肺发生风险相关，但其相应的效应值较小[4]。
根据慢阻肺定义，肺量计检查吸入支气管舒张剂后一秒率(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC)<0.7提示存在不完全可逆的气流受限即确诊慢阻肺。有些患者有肺结构破坏(肺气肿)和/或生理异常(如过度充气、弥散功能下降、FEV1快速下降)但不存在气流受限(吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥ 0.7)，肺量计正常的"慢阻肺前期"，或保留比值的肺量计异常"PRISm"，这两部分人群是发生气流受限的高危人群，但并不是所有的患者都会发生气流受限[5,6]。
慢阻肺典型症状为呼吸困难、活动受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加重，需要给予预防与治疗措施。慢阻肺患者常存在其他共患病，影响疾病状态和预后，需要针对性治疗。共患病与急性加重表现类似，会加重急性加重发生。
慢阻肺是常见的可防可治的疾病，但存在严重的漏诊和误诊，导致未治疗或不恰当治疗。早期正确诊断慢阻肺具有重要的公共卫生意义。生命早期暴露包括烟草烟雾在内的其他环境因素，并影响青年人慢阻肺的发生发展，关注慢阻肺前期和PRISm有助于疾病预防、早期诊断并给予迅速恰当的干预治疗[7]。
慢阻肺漏诊率高，诊断关口前移需要关注慢阻肺的危险因素。近期《美国呼吸与危重症医学杂志》发表文章提出"是时候修改慢阻肺定义和名称了"，柳叶刀委员会报告发布"迈向消除慢阻肺之路"[1]。GOLD 2023提出了基于危险因素的慢阻肺分型(etiotypes)(表1)，有助于早期识别早期干预，临床上需要仔细询问患者可能存在的危险因素，关注非吸烟相关慢阻肺[8]。
慢阻肺危险因素新分型(etiotypes)
慢阻肺危险因素新分型(etiotypes)
| 分型 | 特征 |
|---|---|
| 遗传因素相关慢阻肺 | α1-抗胰蛋白酶缺乏 |
| 其他微效基因突变共同作用 | |
| 异常肺发育相关慢阻肺 | 早年事件，包括早产儿、低出生体重 |
| 环境因素相关慢阻肺 | |
| 吸烟相关慢阻肺 | 烟草烟雾暴露，包括子宫体内暴露和被动吸烟 |
| 电子烟 | |
| 大麻 | |
| 生物燃料和空气污染相关慢阻肺 | 室内污染、室外污染、野火烟雾、职业暴露 |
| 感染相关慢阻肺 | 儿童期感染、结核相关慢阻肺、HIV相关慢阻肺 |
| 慢阻肺哮喘重叠 | 特别是儿童期哮喘 |
| 未知病因慢阻肺 |
注：HIV，人类免疫缺陷病毒。
在GOLD 2022中提出早期慢阻肺、轻度慢阻肺、中青年慢阻肺、慢阻肺前期的基础上，提出了新术语"保留比值的肺量计异常即PRISm"，表现为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7但FEV1和/或FVC<80%预计值，基于人群研究其患病率为7.1%~20.3%，尤其是现在吸烟者或既往吸烟者多见，体质指数高或低，与全因病死率增加相关，经过随访可以恢复正常，也可以发生阻塞性通气功能障碍，这种表型患者存在症状，并有结构和功能异常，其发病机制和治疗还需要进一步研究。
增加了关于慢性支气管炎(chronic bronchitis，CB)的定义、流行病学、危险因素、发病机制、病理改变，同时基于多项前瞻性随访研究提出需要关注慢性黏液高分泌(chronic mucus hypersecretion，CMH)对肺功能、急性加重、病死率等远期预后的影响[9]。慢阻肺患者CB发病率占27%~35%，其影响因素包括男性、年轻人、吸烟包年长、严重气流受限、农村以及职业暴露[10]。CB的危险因素除吸烟外，还包括接触粉尘、生物燃料、化学烟雾、室内烹饪、取暖燃料等，胃食管反流也会引起CB。慢阻肺患者胸部计算机断层扫描(computed tomography，CT)影像上会持续存在黏液栓但不一定有CB的症状，这些患者气流受限更严重，氧饱和度更低，生活质量更差。影像与临床症状不一致是否代表不同表型需要进一步研究。50岁以下成年人存在CB是慢阻肺易感的早期标志[11]。36~43岁吸烟者伴有CMH发生气流受限的风险增加，戒烟后咳痰症状减轻至非吸烟者水平[12]。CMH病程越长，FEV1下降越大。现在吸烟者痰黏蛋白5AC(mucin 5AC，MUC5AC)与急性加重频率增加、症状加重、肺功能下降相关[13]。大样本人群流行病学研究在校正身高、年龄和吸烟史后，男性伴咳嗽或咳痰、女性伴咳嗽症状肺功能下降速率加快。对于病死率不同的研究结果不一。哥本哈根心脏研究发现，CMH患者肺部感染造成的死亡占54%[14]。其他研究发现可以引起FEV1下降速率加快，慢阻肺住院率增加，伴有严重肺气肿的患者，合并慢性支气管炎会增加住院率和病死率[15]。非阻塞性慢性支气管炎患者全因和呼吸相关病死率均增加[16]。
存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有复发性下呼吸道感染史和/或有接触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺。肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。如支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70，可确定存在持续气流受限。
慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险(如慢阻肺急性加重、住院或死亡)，从而用以指导治疗。
经初始治疗仍有持续症状的慢阻肺患者应该进一步评估，包括测定肺容积、弥散功能、运动试验和/或胸部影像。
慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等多种慢性病(合并症)。不管慢阻肺气流受限程度如何，这些合并症均影响患者住院和死亡。因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症，并给予正确治疗。
GOLD自2001发布至今，最大的变化在于慢阻肺个体化评估的变化，评估是为了指导个体化治疗。GOLD 2011提出了基于症状和急性加重风险评估的ABCD综合评估，风险评估方面的判断在随后的修订版发生了变化，特别是基于GOLD 2017评估方法发现高风险的C组患者比例较少，因此GOLD 2023慢阻肺病情评估将高风险的CD组合并为急性加重E组，不再区分症状多少，由ABCD分组改为ABE分组，同时也指出新的病情评估分组需要在临床实践中得到进一步验证(图1)。不管是ABCD分组还是ABE分组最核心的环节就是如何诊断和评估急性加重，这一点在GOLD 2023第五章有了非常重要的更新。
注：mMRC，呼吸困难评级；CAT，慢阻肺评估量表。
对于无症状也没有危险因素人群不推荐做肺量计筛查，而有症状或危险因素者做肺量计筛查有助于发现病例。基层医疗机构利用电子病历常规数据建立风险评估有助于发现病例并具有成本-效益。GOLD 2023提出新型筛查工具如COLA包括症状和功能评分(共7个问题)、年龄和支气管舒张前呼气峰流速，应用于中低收入国家有助于发现慢阻肺患者，阳性预测值为50%，阴性预测值为96%(AUC＝0.83，95%CI: 0.78~0.88)。在初级保健医院中进行慢阻肺评估以鉴定未诊断肺部疾病及恶化风险问卷(COPD assessment in primary care to identify undiagnosed respiratory disease and exacerbation risk questionnaire，CAPTURE)，对危险因素暴露、呼吸系统问题、呼吸状况受环境的影响、呼吸状况对生活工作的影响、疲劳感以及呼吸系统疾病对生活工作的影响等方面进行了评估，总分6分，CAPTURE对有症状患者相比无症状患者筛查效能更佳[17]。目前在基层医疗机构开展慢阻肺筛查和病例发现提高了医生的诊断率，改变了医生临床行为，但尚缺少证据关注患者的预后[18]。未来需要评估这些工具在改善医生临床行为、医疗资源使用增加、患者预后改善的影响，同时关注患者是否有可负担、具有成本-效益的干预方法[19]。
表2介绍了胸部CT应用于不同项目时的应用条件。
胸部CT在稳定期慢阻肺中的应用
胸部CT在稳定期慢阻肺中的应用
| 项目 | 应用条件 |
|---|---|
| 鉴别诊断 | 反复出现咳嗽、痰量增加症状加重，应警惕支气管扩张或非常见病原体感染 |
| 症状与肺功能严重程度不相符 | |
| 肺减容术 | 吸入支气管舒张剂后FEV1 15%~45%，存在过度充气的患者可以选择支气管镜下活瓣术 |
| 存在过度充气，上叶为主的重度肺气肿，呼吸康复后仍然活动能力低下的患者可以选择外科肺减容手术 | |
| 肺癌筛查 | 建议吸烟慢阻肺患者每年做低剂量CT筛查肺癌 |
注：FEV1，第一秒用力呼气容积。
戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。目前，电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定。
药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低急性加重发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐力，延缓肺功能下降速率和降低死亡率。每种药物治疗方案均应根据症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。需要定期评估吸入技术。
新型冠状病毒疫苗可以预防新型冠状病毒感染并减轻感染后症状，慢阻肺患者应根据国家建议接种新型冠状病毒疫苗。流感疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。肺炎链球菌疫苗可减少下呼吸道感染。美国疾病控制和预防中心建议慢阻肺患者青春期未接种Tdap疫苗(dTaP/dTPa)应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生。并建议50岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。
肺康复核心内容包括运动训练与健康教育相结合，可改善不同级别严重程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量。
在严重静息慢性低氧血症(PaO2≤55mmHg或<60mmHg同时存在肺心病或继发性红细胞增多症)患者中，长期氧疗可提高其生存率。对于稳定期慢阻肺患者和静息或运动引起的中度氧合下降，不应常规进行长期氧疗。但是，在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑患者的个体因素。
对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者，外科手术或支气管镜介入治疗可能获益。
姑息治疗是控制晚期慢阻肺症状的有效方法。
中国疾病预防控制中心关于肺炎链球菌疫苗注射推荐，基于多项研究结果证据，取消了年龄的限制，注射策略为一剂20价肺炎球菌结合疫苗(PCV20)，或者为一剂15价肺炎球菌结合疫苗(PCV15)后注射23价肺炎球菌荚膜多糖疫苗(PPSV23)[20]。这3种疫苗都可以和流感疫苗同时注射。
慢阻肺治疗的远期目标是降低患者病死率，GOLD 2023增加了可以降低病死率的药物和非药物证据表格(表3)，基于患者临床表型选择合适的治疗策略。
降低病死率的药物和非药物证据表格
降低病死率的药物和非药物证据表格
| 治疗 | RCT | 对病死率的治疗效应 | 患者特征 |
|---|---|---|---|
| 药物治疗 | |||
| LABA+LAMA+ICS | 是 | 与双支气管扩张剂比较，三联制剂降低风险： | 症状多、频发和/或重度急性加重史 |
| IMPACT，HR 0.72(95%CI：0.53~0.99) | GOLD B，E | ||
| ETHOS，HR 0.54(95%CI：0.34~0.87) | |||
| 非药物治疗 | |||
| 戒烟 | 是 | 戒烟组8.83/1 000人年，对照组10.38/1 000人年(P＝0.03) | 无症状或轻微症状 |
| 呼吸康复 | 是 | 早期康复RR 0.58(95%CI：0.35~0.98) | 慢阻肺急性加重住院患者(住院期间或出院4周内) |
| 长期随访RR 0.55(95%CI：0.12~2.57) | |||
| 长期氧疗 | 是 | NOTT：19h vs.≤13h，下降50% | PaO2≤55mmHg或PaO2<60mmHg伴有肺心病、继发性红细胞增多 |
| MRC：≥1h vs.无氧疗，下降50% | |||
| 无创通气 | 是 | NPPV组(高IPAP水平)13% vs.对照组33%，HR 0.24(95%CI：0.11~0.49) | 稳定期慢阻肺具有高碳酸血症患者 |
| 肺减容术 | 是 | LVRS死亡0.07/人年 vs.对照组0.15/人年，RR 0.47(P＝0.005) | 上叶肺气肿，活动能力下降 |
注：LABA，长效β受体激动剂；LAMA，长效抗胆碱能药物；ICS，吸入性糖皮质激素；IMPACT，慢阻肺治疗途径临床研究；MRC，呼吸困难；ETHOS，慢阻肺三联疗法的有效性和安全性试验；GOLD，慢阻肺全球创议；NOTT，夜间氧疗试验；NPPV，无创正压通气；IPAP，吸气正压；LVRS，肺减容术。
吸入给药是慢阻肺治疗的核心，目前吸入装置和药物种类多，不同的吸入装置吸入方法不同，临床医生需要综合评估、医患共同决策选择合适的吸入装置和药物，同时采用多种方法包括视频、在线教育等形式，医生、护士、临床药师、物理治疗师、健康管理师等不同角色人员共同参与，加强患者教育培训，监测吸入技巧和依从性。已有吸入装置配备智能传感器(数字吸入装置)能够实时监测患者使用日期、时间、吸气流速及吸气容积，及时发现问题并提供反馈，在依从性和吸入技巧方面提供客观数据，能够改善依从性和吸入技巧。随机对照研究尚无证据表明对于能正确使用吸入装置的患者，一种装置会优于另外一种装置，或者雾化吸入优于手持装置，但这些研究入组的患者通常都掌握了吸入技巧，接受患者教育和随访，不能反映真实世界情况[21]。固定装置三联药物吸入要比多装置吸入更好改善健康状态。
GOLD 2023同GOLD 2022都提到了远程康复可以作为传统康复的替代方法，特别是在新型冠状病毒感染大流行期间，不能采取线下康复，需要调整康复模式。具有多种远程康复交互平台(视频会议、电话、网站同时支持电话、提供反馈的移动小程序、公众号)的团体和个人中进行的多项试验，表明远程康复是安全的，然而其证据基础仍在不断发展，目前尚未建立最佳实践方法，主要原因包括：①缺乏标准化远程康复平台；②缺乏远程指导的测试方法来指导康复处方；③缺乏个体化远程康复内容和康复时间指导；④缺乏远程康复获益持续时间[22]。同时需要了解这些研究入组患者的特征，以及对新技术掌握的熟练程度，应该认识到远程康复的推广实施会面临一些独特的困难但确实是未来发展的趋势。
表4依据症状分类，简单介绍了慢阻肺患者外科或支气管镜的介入治疗策略。
慢阻肺患者外科或支气管镜介入治疗策略
慢阻肺患者外科或支气管镜介入治疗策略
| 症状 | 慢性黏液高分泌 | 急性加重 | 呼吸困难 |
|---|---|---|---|
| 疾病 | 慢性支气管炎 | 急慢性支气管炎 | 肺大泡 |
| 肺大泡 | 肺气肿 | ||
| 肺气肿 | 气管支气管软化 | ||
| 气管支气管软化 | |||
| 外科或支气管镜介入治疗方法 | 液氮冷冻 | 靶向肺去神经消融术 | 巨大肺大泡切除 |
| 支气管流变成形术 | 大气道支架 | ||
| 支气管内活瓣 | |||
| 弹簧栓 | |||
| 热蒸汽消融 | |||
| 肺封堵 | |||
| 肺减容术 | |||
| 肺移植 |
稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于症状的评估和未来急性加重的风险，包括药物和非药物干预。应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟。主要治疗目标是减轻症状和降低未来急性加重的风险。
慢阻肺稳定期药物选择一直是大家所关注的热点，GOLD 2023基于新的病情评估分组ABE提出了新的初始治疗和随访期调整治疗策略(图2，图3)，较之前有更好的可操作性和指导价值。总体原则强调了双支气管扩张剂作为B组和高风险组的初始治疗选择策略，同时基于风险判断和生物标志物指导吸入激素的联合治疗，特别是固定装置三联药物的应用。关于起始吸入激素联合治疗推荐策略GOLD 2023同GOLD 2022。
注：LABA，长效β受体激动剂；LAMA，长效抗胆碱能药物；ICS，吸入性糖皮质激素；mMRC，呼吸困难评级；CAT，慢阻肺评估量表；eos，嗜酸性粒细胞。
注：*建议采用单一装置吸入比多装置吸入更加方便有效。**当发生肺炎或其他不良反应考虑降阶梯撤除激素。LABA，长效β受体激动剂；LAMA，长效抗胆碱能药物；ICS，吸入性糖皮质激素；FEV1，第一秒用力呼气容积；eos，嗜酸性粒细胞。
具体初试治疗选择策略见图2。图中*表示建议采用单一装置更方便。A组，可以用一种短效或长效支气管扩张剂改善呼吸困难，在药物可及、可负担情况下，优先选择长效支气管扩张剂。B组，RCT研究表明在入组前1年≤1次中度急性加重，慢阻肺评估量表(COPD assessment test，CAT)评分≥10分，LABA+LAMA优于LAMA改善慢阻肺患者的短期目标和长期目标，如果没有药物可及性、费用或不良反应方面的问题，建议LABA+LAMA作为B组初始药物治疗[23]。如果LABA+LAMA不适用，可以选择单一支气管扩张剂(LAMA或LABA)，根据患者症状缓解程度评估。B组患者合并症多，需要评估并遵循相应指南给予治疗[24]。E组，系统综述和网状荟萃分析表明LABA+LAMA在减少急性加重方面优于一种长效支气管扩张剂，如果没有药物可及性、费用或不良反应方面的问题，建议LABA+LAMA作为E组初始药物治疗[25]。不推荐用LABA+ICS，如果有ICS应用指征，LABA+LAMA+ICS优于LABA+ICS，推荐优先选择[26]。E组如果血嗜酸性粒细胞≥300×106/L，推荐LABA+LAMA+ICS作为初始药物治疗[27]。
如果初始治疗有效则继续维持；如果效果欠佳，首先检查吸入依从性，吸入技巧和评估合并症，基于可治疗特征(呼吸困难和急性加重)选择治疗，如果同时有呼吸困难和急性加重，则选择急性加重路径。根据患者现有治疗找到相应位置并根据流程图调整治疗策略。判断治疗效果后调整治疗策略并随访评估。随访期调整治疗策略并不依据诊断时的ABE分组(图2，图3)。但当血嗜酸性粒细胞≥300×106/L，撤除吸入激素会增加急性加重的发生[28]。一些患者如果既往用LABA+ICS能够控制呼吸困难和急性加重，仍然可以继续用，但如果仍然有急性加重，建议升级为三联治疗，如果呼吸困难重，建议转为LABA+LAMA治疗。
①装置中药物的可及性。②需要评估和考量患者的理念、对当前和以往使用装置的满意度和偏好。③尽量减少每个患者使用不同装置的数量。理想情况是只需要一种装置。④在没有临床判断或没有适当的信息、宣教和随访的情况下，不应更换装置类型。⑤共享决策是吸入装置选择的最合适的策略。⑥必须考虑到患者的认知能力、操作灵巧性和吸气力量。⑦必须评估患者对该装置进行正确吸入操作的能力，包括以下几个方面：只有当患者能用力深吸气时，才适合使用干粉吸入器。目测检查患者能否通过装置用力吸气，如存在问题，应客观评估或选择替代装置[29]。定量雾化器和软雾吸入器(较小程度上)需要在装置触发和吸气之间的协调，患者需要能进行缓慢深吸气。目测检查患者能否从装置上缓慢深吸气，如存在问题，可考虑增加储雾罐或选择替代装置[30]。对于不能使用定量压力气雾剂(带或不带储雾罐)、软雾吸入器或干粉吸入器的患者，应考虑使用喷雾器[31]。⑧其他需要考虑的因素包括尺寸大小、便携性、花费。⑨如果在依从性/持久性或吸入技术(对于可以检查的装置)存在问题，智能吸入装置可能有用。⑩医生应该只开他们(以及照护团队的其他成员)知道如何使用的吸入装置。
慢阻肺急性加重定义为呼吸困难和/或咳嗽、咳痰症状加重，病程在14d之内，通常是因为呼吸道感染、空气污染或其他肺损伤因素造成局部气道或全身炎症反应增加。由于慢阻肺症状具有非特异性，应考虑相关的鉴别诊断，特别是肺炎、充血性心力衰竭、肺栓塞(表5)。
疑诊慢阻肺急性加重需要考虑的混杂因素或促进因素
疑诊慢阻肺急性加重需要考虑的混杂因素或促进因素
| 较常见 | 肺炎 |
| ·胸部X线片 | |
| 肺栓塞 | |
| ·评估病史(咯血、手术史、骨折、肿瘤、DVT) | |
| ·D-二聚体 | |
| ·CTPA心力衰竭 | |
| ·胸部影像 | |
| ·NT-Pro-BNP，BNP | |
| ·UCG | |
| 较少见 | 气胸，胸腔积液 |
| ·胸部影像 | |
| ·胸腔超声心肌梗死和/或心律失常(心房颤动/心房 | |
| 扑动) | |
| ·心电图 | |
| ·肌钙蛋白 |
注：DVT，深静脉血栓；CTPA，CT下肺动脉造影检查；BNP，B型钠尿肽；NT-Pro-BNP，B型钠尿肽原；UCG，超声心动图。
慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量减少本次急性加重造成的不良影响，并预防未来急性加重的发生。单用短效β2受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，推荐为急性加重的初始治疗。长效支气管舒张剂的维持治疗应尽快开始应用。对于频发急性加重并且血嗜酸性粒细胞增高的患者应考虑吸入激素联合双支气管扩张剂治疗。重度急性加重患者全身性糖皮质激素可改善肺功能(FEV1)和氧合作用，并缩短恢复时间和住院天数，治疗时间不应超过5d。抗生素治疗可以缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院天数增加的风险，治疗时间应为5d。甲基黄嘌呤会增加不良反应，不推荐使用。
无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰竭无绝对禁忌证患者的首选通气方式，因其可以改善气体交换，减少呼吸功和插管，缩短住院天数，提高生存率。急性加重恢复时间不等，需要4~6周以上恢复，一些患者不能恢复到急性加强前的功能状态。急性加重发生后应采取适当措施预防急性加重。
慢阻肺急性加重定义一直是大家所争议的，原有的定义是基于主观症状，同时描述上非常模糊，缺乏症状种类、时间、诱因，增加了鉴别诊断的困难，造成了临床实践中慢阻肺急性加重未报告，漏诊率高。临床医生需要判断患者就诊时是否是急性加重，同时GOLD ABE分组需要评估患者在过去1年中重度急性加重事件来指导治疗。GOLD 2023修改了慢阻肺急性加重定义，诊断和评估方面建议采用多维指标，更加贴近临床实践(表6)。
慢阻肺急性加重的诊断与评估流程
慢阻肺急性加重的诊断与评估流程
| 诊断与评估详细步骤 | |
|---|---|
| 1 | 仔细询问病史，诊断慢阻肺，根据症状和体征，鉴别是否存在肺内和肺外伴随疾病，特别是肺炎、心力衰竭和肺栓塞 |
| 评估 | |
| 2 | a.症状：根据视觉模拟评分法(VAS)评估呼吸困难症状严重度，记录是否存在咳嗽 |
| b.体征(呼吸增快，心动过速)，痰量和痰色，呼吸困难(使用辅助呼吸肌) | |
| 3 | 进一步检查评估急性加重严重度，如氧饱和度、常规实验室检查、C反应蛋白、血气分析 |
| 4 | 明确急性加重病因(病毒感染、细菌感染、空气污染、其他因素等) |
慢阻肺常合并其他疾病，对预后有显著影响。总体来说，合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗方案，并且合并症应按照常规标准进行治疗，而与慢阻肺的存在无关。心血管疾病是慢阻肺常见且重要的合并症。肺癌在慢阻肺患者中很常见，并且是导致死亡的主要原因。根据对一般人群的建议，建议每年对因吸烟导致的慢阻肺患者进行低剂量CT扫描肺癌筛查。对于非吸烟所致慢阻肺患者不推荐每年一次低剂量CT扫描肺癌筛查，因为数据不足以确定利大于弊。骨质疏松和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，常被漏诊，并与不良的健康状况和预后相关。胃食管反流与慢阻肺急性加重风险增加和健康状况差有关。当慢阻肺是多种疾病护理计划的一部分时，应注意确保治疗的简便性并最大限度地减少多药物治疗。
GOLD 2023比GOLD 2022增加了慢阻肺合并症种类，包括牙周炎和口腔卫生、贫血、红细胞增多症、衰弱。相关内容值得进一步关注。
慢阻肺与牙周炎之间的关联是否存在因果关系尚不清楚。二者具有共同的病理生理机制，如中性粒细胞功能异常[32]，特别是存在α1-抗胰蛋白酶缺乏的患者[33]。慢阻肺急诊就诊次数与牙周炎发生风险增加相关[34]。针对牙周病常见病原体抗体滴度增加其慢阻肺急性加重次数减少[35]。荟萃分析表明慢阻肺合并慢性牙周炎患者治疗牙周疾病可以延缓肺功能下降，降低急性加重频率，医疗资源花费减少[36]。
慢阻肺患者合并贫血的发病率为7.5%~34%[37]。通常见于高龄患者，多伴有心脏代谢合并症，呼吸困难更严重，生活质量更差和气流阻塞更明显，运动能力降低，重度急性加重的风险增加，死亡率更高[38,39]。最常出现慢性病性贫血，其次是缺铁性贫血[40]，主要是由于慢性系统性炎症和铁利用异常，同时评估是否用长期氧疗、茶碱、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、肾功能异常、雄激素水平等[41,42]。血红蛋白和红细胞压积在何种水平合适，纠正贫血是否可以改善预后尚未明确。临床中建议评估血红蛋白水平，特别是在病情较严重的患者，发现贫血后寻找其原因给予治疗。
据报道，继发性红细胞增多症在门诊慢阻肺患者中的发生率为6%~10.2%(当定义为男性血红蛋白≥17g/dl，女性≥15g/dl时)[43]。来自COPDGene队列的数据表明，中度至极重度慢阻肺患者中男性和女性患病率分别为9.2%和3.5%，其中男性、当前吸烟、生活在高海拔地区(如美国科罗拉多州丹佛)、DLco受损、重度低氧血症与继发性红细胞增多的风险增加相关[44]。重度慢阻肺长期氧疗者中其患病率为8.4%，长期氧疗可降低慢阻肺红细胞增多症发生风险[45]。合并阻塞性睡眠呼吸暂停也与慢阻肺患者红细胞增多的风险增加相关。吸烟可以引起碳氧血红蛋白增加，形成红细胞团块，增加慢阻肺继发性红细胞增多症发生风险[46]。慢阻肺继发性红细胞增多症常伴有肺动脉高压、静脉血栓栓塞症和病死率增加[47]。如果出现继发性红细胞增多，应进行仔细评估，以确定未纠正的低氧血症或排除任何需要特殊干预的共病如间质性肺疾病或肺血管疾病的存在。
虚弱有五个方面的表现：乏力、迟缓、疲惫、体力下降和非意愿性体重减轻。在一项队列研究中，虚弱在慢阻肺患者中的患病率高于非慢阻肺患者，可有助于识别预后不良的慢阻肺高危患者。
GOLD 2023在慢阻肺定义、诊断评估、初始治疗、随访期和吸入装置的选择和依从性等方面均有大幅度的更新，更加贴近临床实践，与中国慢阻肺诊治指南(2021年修订版)级医疗机构的推广实施，围绕慢阻肺急性加重高风险识别和管理，近期在《国际呼吸杂志》发表了"慢性阻塞性肺疾病急性加重高风险患者识别与管理中国专家共识"[48]，为改善慢阻肺患者的管理和长期预后提供驱动力。在慢阻肺合并症方面，在《中华结核和呼吸杂志》发表了"慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识"，有助于通过多学科合作方式推动慢阻肺合并症管理[49]。GOLD 2023更新提出了未来慢阻肺研究方向，建立多中心队列研究，从慢阻肺早期疾病演进发病机制、内型与表型、急性加重异质性、合并症等方面深入开展有中国特色的相关研究。
