重症酒精性肝炎(severe alcoholic hepatitis，SAH)是短期内(一般为2周内)大量酗酒后出现的急性失代偿，表现为快速进展的黄疸和凝血功能障碍及肝脏失代偿相关并发症的临床综合征^[1]。SAH可以出现在酒精相关性肝病的任何阶段，可发展为肝功能衰竭，部分SAH与肝功能衰竭相重叠，重症患者的短期死亡率高达20%~50%^[2,3]。目前，临床医生缺乏对SAH的系统认识，本文就SAH患者临床特征及28d、90d预后及影响患者预后的相关预测因素进行描述，为临床医生及早诊断和采取适宜治疗措施提供线索。

重症酒精性肝病是临床较为常见的一种肝病综合征，短期死亡率很高^[6]。本研究发现161例非肝移植住院SAH患者男性占96.3%，中位年龄为49岁，住院中位时间21d。SAH患者92.5%为肝硬化基础，肝衰竭占25.5%，饮酒中位时间20年，91.3%饮高度白酒者，饮酒量140g/d，有7.5%出现酒精戒断症状，这为临床医生与肝性脑病鉴别诊断带来一定困难。

SAH患者实验室指标表现为重度黄疸TBIL 12.01(9.22，21.06)mg/dl和凝血功能障碍INR[2.02(1.72，2.33)]，MDF及MELD评分分别为64.83(46.95，84.87)和13.49(10.56，18.69)，94.61% CTP评分为C级。SAH患者合并多种并发症，腹水发生率较高占91.3%，肝性脑病占26.1%，近期消化道出血占21.7%，急性肾损伤占9.9%。SAH患者常合并感染(64.6%)，以腹腔感染为主(62.1%)，其次为肺部感染和胆系感染。可表现为单一部位感染，也可表现为≥2个以上部位感染(12.4%)。感染以细菌为主，真菌较为少见(1.2%)。Gustot等^[7]报道的前瞻性筛查SAH患者侵袭性曲菌病发病率为16%，澳大利亚报道126例酒精性肝炎患者没有真菌感染^[8]。因此，建议所有SAH患者进行感染的相关筛查，尤其是在考虑使用糖皮质激素治疗时。

本研究在90d随访期内，166例SAH患者中行肝移植者占3.01%，161例非肝移植SAH患者28d、90d死亡率分别为8.7%、23.6%，主要死亡原因为进行性肝功能衰竭死亡。印度报道128例SAH患者基线MELD评分中位数为26分，28d死亡率为30%，90d死亡率为44%^[9]。英国STOPAH试验中，MDF评分≥32分的酒精性肝炎患者，MELD评分中位数为21.2分，28d死亡率为16%，90d死亡率为29%^[10]。英国学者Lafferty等^[11]报告了182例酒精性肝病患者的28d死亡率为18%，90d死亡率为31%。丹麦报道274例住院酒精性肝炎患者，28d死亡率为16%，84d死亡率为27%^[12]。与国外研究相比，我们队列SAH患者28d死亡率偏低(8.7% vs.16%~18%)，90d生存率亦偏低(23.6% vs.27%~44%)，与国内李向阳等^[13]报道SAH患者28d死亡率11.61%，90d死亡率25.88%接近。这可能与基线时肝脏疾病严重程度的差异有关，与之前的研究相比，我们队列的SAH患者MELD评分中位数较低(13.49分vs.21~26分)^[9,12]，且入组时排除了入院3d内死亡资料不全者。

本研究发现SAH患者28d和90d存活组与死亡组比较，反映肝功能障碍的总胆红素、凝血功能和急性肾损伤差异明显。Cox回归单因素分析发现AKI、高Crea、PT延长和高INR影响SAH患者28d预后，高INR和AKI是28d死亡的独立预测因子。HE、AKI、高Crea、PT延长和高INR是SAH患者90d预后单因素分析影响因子，高INR和HE是SAH患者90d死亡的独立预测因子。这与之前的研究相类似，即AKI、HE和INR是反映肝功能障碍和AKI后患者死亡的独立预测因子，可预测AKI患者的短期和长期预后^[10,14]。除了严重的肝脏损伤外，还说明HE和AKI在SAH患者的预后中起重要作用。除CLIF-C外，所有基线严重性评分在预测28d和90d死亡情况方面表现良好，这可能与CLIF-C评分适用于评估肝衰竭人群有关，而本研究中肝衰竭仅占25.5%。

本研究发现除CTP外其他所有预后评分系统都能准确地预测患者28d和90d死亡情况，CTP不能预测28d死亡情况，但对预测90d死亡情况可能有作用。其中MDF和MELD评分在28d预测死亡情况方面表现更优，cutoff值分别为74.27和16.77；而MELD和ABIC在预测90d死亡情况方面则表现更佳，cutoff值分别为16.77和7.69。针对SAH患者进行动态严重程度评分，对于正确选择药物、整体管理和预后至关重要，MDF和MELD评分仍是临床实践中最常用的评分模型。

糖皮质激素在重症AH治疗中的作用一直存在争议，争议的关键在于感染问题和临床获益。近期Meta分析发现治疗SAH患者糖皮质激素虽然不是最理想的，但仍然是最有效的治疗方法^[15]。既往研究约55%酒精性肝炎患者对皮质类固醇治疗有反应^[16]。Van等^[15]报道部分SAH患者使用糖皮质激素可以提高28d生存率，但不能改善患者长期预后。本研究161例非肝移植SAH患者以内科综合治疗为主，包括戒酒、营养支持及内科综合治疗，部分行人工肝及肾脏替代治疗，仅6.8%(11/161)使用糖皮质激素，且疗效评估受资料局限而未能评估。本研究糖皮质激素使用率6.8%远低于国外多中心研究(17个国家)报道的3 380例酒精性肝炎患者使用率44.6%^[17]，而接近2018年印度报道的183例SAH患者使用率12%^[9]。本研究中绝大多数SAH患者未能使用糖皮质激素原因有严重感染，近期消化道出血，急性肾损伤及医生或患者决定不使用糖皮质激素等。这提示目前在没有更好的替代方案前提下，对临床医生使用和把控糖皮质激素提出了挑战。SAH患者另一有效救治措施是肝移植，但进展到肝衰竭阶段肝移植时间窗较窄，为11~13d^[18,19]，且移植前应成功戒酒，这都给临床救治带来一定困难。

本文为单一中心回顾性队列研究，具有一定局限性，是否应用糖皮质激素治疗的患者存在明显的选择偏差，无动态观察患者预后影响因素等。总之，研究结果表明，SAH患者短期死亡率较高，仅少数接受皮质类固醇治疗。急性肾损伤、INR和肝性脑病为SAH患者短期死亡的独立预测因素。以MDF和MELD评分预测28d死亡率表现为优，在预测90d死亡率方面则以MELD和ABIC评分表现更佳。