急性心肌梗死合并心源性休克(acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock，AMICS)严重致死致残，尽管早期心肌血运重建治疗和机械循环辅助支持显著改善AMICS预后，其死亡率仍居高不下。本文重点梳理了近年来AMICS侵入性治疗的循证医学证据和指南推荐，重点关注尽早进行心肌血运重建治疗是否获益，冠状动脉多支血管病变干预策略，以及机械循环辅助装置的选择和启动时机等。
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心源性休克(cardiogenic shock，CS)是指由于心脏泵血功能受损导致心脏无法向全身组织输送足够量的血液，从而无法满足组织代谢的需求，最常见病因是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)[1,2]，主要表现为进行性或反复性药物难以控制的缺血性临床症状，同时伴随血流动力学不稳定、危及生命的心搏骤停、急性心力衰竭、恶性心律失常以及机械并发症[3]。组织灌注的减少导致营养物质和氧气输送到组织的减少，最终可能会导致终末器官受损和多系统功能衰竭[4]。临床关于持续性CS的定义包括心排血量不足和存在组织(终端器官)缺氧的证据[5]，包括3个方面的特征：①持续性(>30min)收缩压<90mmHg或平均动脉压自基线下降≥30mmHg；②无循环辅助支持下心脏指数<1.8L/(min·m2)，有循环辅助支持下心脏指数在2.0~2.2L/(min·m2)之间，肺毛细血管楔压>15mmHg；③组织器官灌注受损表现。关于休克的诊断标准在不同指南和临床研究中存在着差异，其主要包括临床标准和血流动力学标准两方面：临床标准与血压、尿量和肢端表现等相关；血流动力学标准则与心脏指数和肺毛细血管楔压相关[6]。本文重点关注早期心肌血运重建治疗是否获益，冠状动脉多支血管病变干预策略及机械循环辅助装置的选择和启动时机等。
美国心血管造影和介入学会提出按照CS的不同阶段共分为A~E五期：A期(风险期)指目前没有出现CS症状或体征但有进展为CS的风险；B期(开始期)出现血流动力学不稳定的临床证据(包括心动过速或相对低血压)，但不存在低灌注；C期(经典期)组织灌注不足且除容量复苏外需要药物或机械干预，通常表现为相对低血压(但不需要符合低血压标准)；D期(恶化期)与C期相似但病情进一步加剧，血流动力学恶化或乳酸含量升高证明初始支持策略未能恢复灌注；E期(终末期)指实际或即将发生的循环衰竭[7]。该分期由A~E期是一个动态的连续过程，有助于患者死亡风险评估和制定管理策略，旨在改善患者管理，指导机械循环辅助支持(mechanical circulatory support，MCS)装置的植入，降低CS死亡率，但未来仍需要临床研究进行验证，从而评估其具体效用及潜在的改善预后效果。
急性心肌梗死合并心源性休克(acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock，AMICS)约占CS病因的80%[8]，其中急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)CS发生率为5%~10%，急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)CS发生率为2%~4%[5]。AMICS患者30d死亡率为40%，1年后死亡率接近50%[4]。急性冠状动脉治疗干预结局网络登记(Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry，ACTION )注册研究表明，5%的AMI患者在住院期间发生CS，与不伴有AMICS比较，AMICS患者出院后60d(9.6% vs.5.5%)和1年(22.4% vs.16.7%)的死亡率较高[9]。瑞士急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction in Switzerland Plus，AMISPlus)注册研究发现1997—2017年间入院的CS患者不断增加(由1997年的2.5%增加至2017年的4.6%)，住院死亡率从1997年的62.2%下降到2017年的36.3%[10]，这一定程度上得益于及时的早期心肌再灌注、心肌血运重建和短期MCS治疗。
AMICS患者最根本的治疗措施是早期心肌血运重建纠正心肌缺血，阻断CS进程。由于对AMI患者早期识别及急诊心肌血运重建治疗，AMI患者的CS发生率呈现明显的下降趋势[11]。心源性休克患者的血运重建(Cardiogenic Shock，SHOCK)登记研究是第一项针对CS患者的前瞻性、多中心、随机对照研究，该研究发现CS患者无论接受心肌血运重建或药物治疗，30d死亡率差异无统计学意义(P＝0.11)，但心肌血运重建组的患者6个月死亡率显著低于药物治疗组(50.3% vs.63.1%，P＝0.027)[12]。AMICS患者接受早期心肌血运重建治疗显著降低1年病死率，且经6年随访发现血运重建组的获益一直存在[13]。ST段抬高型心肌梗死反馈干预及治疗时间(Feedback Intervention and Treatment Time in ST-segment Elevation Myocardial Infarction，FITT-STEMI)研究发现，在STEMI合并CS患者中，每100例接受急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者，延迟10min再灌注治疗就会增加3.31例死亡[14]。在SHOCK研究和FITT-STEMI研究中，早期血运重建组的AMICS患者的入组条件均为在6h内接受血运重建[12,14]。
对于NSTEMI合并CS患者，由于其并发症多，病变复杂，急诊心肌血运重建比例低于STEMI患者(40.8% vs.46.4%)，且其心肌血运重建启动时间较晚[15,16]，但仍有研究证明了对于NSTEMI合并CS患者早期的心肌血运重建治疗存在着较大获益[17]。2020欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute cardiogenic shock，NSTE-ACS)患者的管理指南中指出：初始危险分层为极高危的NSTEMI患者，包括CS；血流动力学不稳定；药物治疗后仍反复性/顽固性胸痛；威胁生命的心律失常；合并机械并发症；NSTE-ACS相关急性心力衰竭；6个导联ST段压低>1mm合并aVR和/或V1导联ST段抬高，建议在2h内采取早期血运重建[18]。
AMICS患者尽早行急诊PCI开通罪犯血管可以有效地预防CS的发生和改善预后。美国心脏协会(American Heart Association，AHA)和ESC指南[5,19]均把STEMI合并CS的AMICS患者行急诊PCI列为Ⅰ类，推荐对于不宜行PCI患者可考虑静脉溶栓治疗。当AMICS患者不适合急诊PCI治疗时，建议急诊行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)。急性心肌梗死合并心源性休克诊断和治疗中国专家共识(2021)[3]指出：早期心肌血运重建对改善AMICS预后十分重要，对于冠状动脉解剖结构复杂且远端血管适合CABG患者、因急诊PCI的失败导致死亡风险增高者、AMICS合并机械并发症需紧急实施外科修补手术者，可考虑行急诊CABG。该指南建议基于CS分期实施侵入性治疗策略：A和B期患者应进行急诊冠状动脉造影检查和早期梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)血运重建；C~E期患者，首先关注血压、脏器灌注、氧合及酸碱平衡状况，并应尽可能地减少再灌注时间延误；E期患者，需要个体化决策，权衡姑息治疗和早期侵入性治疗的获益-风险比。
在AMICS患者中，冠状动脉多支血管病变率高达75%[20]，导致严重心肌缺血，左心室收缩功能减退，血流动力学不稳定，因此其死亡率高于单支血管病变患者。这部分患者仅干预IRA还是同时干预非梗死相关动脉(non-infarct-related artery，non-IRA)一直存在争议。心源性休克伴多支血管病变PCI治疗策略选择的随机试验(CULPRIT-SHOCK)研究中将冠状动脉多支血管病变的AMICS患者随机分为仅干预梗死相关动脉(culprit-only PCI，CO-PCI)组(仅对IRA病变进行PCI，并选择对non-IRA病变进行分期血运重建)和多支血管病变干预(multivessel PCI，MV-PCI)组(立即对多支血管进行急诊PCI治疗，对non-IRA病变同期PCI治疗)，在30d时CO-PCI组的患者死亡或肾脏替代治疗的发生率低于MV-PCI组(45.9% vs.55.4%；RR＝0.83；95%CI：0.71~0.96；P＝0.01)[21]，但经过长达1年的随访发现，两组死亡率差异无统计学意义[22]。
AMICS患者冠状动脉多支血管病变治疗策略不存在性别差异[23]。CULPRIT-SHOCK研究亚组表明，MV-PCI组和CO-PCI组在30d全因死亡和肾衰竭透析的性别差异无统计学意义(OR＝1.29；95%CI：0.91~1.84；P＝0.15)；同样，性别和冠状动脉血运重建策略在死亡率和肾衰竭方面的差异无统计学意义(P＝0.11)[21]。但也有研究表明，STEMI多支血管病变合并CS患者，干预non-IRA显著降低未来1年内AMI的风险[24]。国家心血管数据登记处CathPCI数据库(National Cardiovascular Data Registry CathPCI，NCDRCathPCI)注册研究发现，与CO-PCI组相比，MV-PCI组降低了NSTEMI伴CS患者院内死亡风险(30.9% vs.34.4%；P<0.001；OR＝0.85；95%CI：0.80~0.91)，经亚组分析表明，MV-PCI组住院死亡率较低与年龄、性别和是否存在糖尿病、左主干或冠状动脉左前降支病变，以及需要MCS相关[25]。
2021美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影和介入学会(American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，ACC/AHA/SCAI)心肌血运重建指南[19]指出，在STEMI合并CS的患者中，由于肾功能衰竭或死亡的风险较高，不推荐在急诊时对非罪犯血管病变进行常规PCI。2020 ESC AMICS诊断和治疗声明中同样指出AMICS的患者(无论STEMI或NSTEMI)推荐对罪犯血管病变进行急诊PCI处理(Ⅰ类推荐，B级证据)，而不推荐同时干预多支血管病变(Ⅲ类推荐，B级证据)[5]。急性心肌梗死合并心源性休克诊断和治疗中国专家共识(2021)[3]指出，AMICS患者行急诊PCI时，不推荐同期常规处理非罪犯血管病变，仅在特定情况下可考虑同期处理非罪犯血管病变，如非罪犯血管供血范围大且存在90%以上狭窄、非罪犯血管存在不稳定病变(如斑块破裂、夹层、血栓等)、罪犯血管开通后仍存在可能与非罪犯血管相关的缺血症状或血流动力学不稳定等。
MCS通过部分代替或辅助心脏功能，可以降低心脏充盈压、降低心室内容量、降低耗氧，并维持足够的心输出量和组织血液灌注，从而促进脏器功能恢复，在AMICS短期支持和心肌血运重建围手术期发挥重要作用。主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)、静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)和Impella是临床上最常用的MCS装置。
IABP通过利用球囊在心脏舒张期球囊充气，收缩期球囊排气，从而减少左心室后负荷和提高冠状动脉灌注。IABP植入快速便捷，临床应用最为广泛。主动脉内球囊反搏与心源性休克试验(Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock，IABP-SHOCK Ⅱ)研究中发现，CS患者在血运重建后接受IABP治疗，与药物保守治疗相比，使用IABP没有降低30d全因死亡率(39.7% vs.41.3%；P＝0.69)[26]。经过长达6年的随访，结果表明IABP和对照组之间的死亡率差异无统计学意义(66.3% vs.67.0%；RR＝0.99；95%CI：0.88~1.11；P＝0.98)。复发性心肌梗死、卒中、再次血运重建或因心脏原因再住院的差异无统计学意义(P>0.05)[27]。在重度休克试验中探索随机IMPella与IABP降低重度心源性休克(IMPella and IABP Reduce Severe Cardiogenic Shock，IMPRESS)研究的5年长期随访中发现，Impella CP和IABP治疗患者的全因死亡率和功能状态并未存在差异[28]。同样也有研究表明，在AMISC患者中，IABP并没有降低1年的全因死亡率[29]，分析其原因可能与IABP植入时机、入组AMICS患者的严重程度、IABP血流动力学支持有限有关。欧洲指南不推荐AMICS患者常规植入IABP(Ⅲ类推荐)，但对于出现机械性并发症(如室间隔缺损或急性二尖瓣反流)的患者，建议植入IABP[5]。考虑到IABP是我国目前应用最为快速广泛而便捷的MCS装置，在AMICS急诊情况下可考虑首先使用[3]。
VA-ECMO具有可以提供呼吸和循环支持、便于植入以及提供稳定的血液流速的优势，目前是适合严重双心室衰竭患者治疗的唯一短期辅助支持装置[30,31]，特别是在难治性CS或循环停止的患者中[32]。一项针对CS患者的Meta分析显示，与未使用VA-ECMO相比，使用VA-ECMO的患者在30d内的生存率提高了13%；与IABP相比，VA-ECMO的生存率增加[33]。但来自德国的真实世界研究数据显示，在2007年至2015年间VA-ECMO的使用量增加了30倍，但CS患者30d住院死亡率基本保持不变(2007—2012年为59.0%，2013—2015年为61.4%，P＝0.942)[34]。也有研究证明与单纯的VA-ECMO相比，VA-ECMO联合Impella治疗可改善CS患者的预后[35]。目前正在进行的欧洲心源性休克(Europe-Cardiogenic Shock，EURO-SHOCK)与心源性休克的体外生命支持(Extracorporeal Life Support in Cardiogenic Shock，ECLS)这两项研究的结果将有助于进一步明确VA-EMCO在AMICS患者治疗策略中的具体获益。
VA-ECMO通过胸主动脉的逆向血流增加左心室后负荷，导致左心室充盈压的升高，联合使用IABP将有助于减轻左心室后负荷，从而获得更好的血流动力学状态。有研究表明VA-ECMO联合IABP支持与单独VA-ECMO支持相比，AMICS患者住院期间、7d和30d的死亡率均显著降低[36]。同样一项针对AMICS患者的Meta分析表明，与单独使用IABP相比，ECMO联合IABP显著降低了住院死亡率[37]。《经皮机械循环辅助在复杂心血管疾病介入治疗应用中国专家共识》[38]指出，对于合并严重心功能不全、CS的患者，可直接使用VA-ECMO或者VA-ECMO联合IABP；合并呼吸衰竭时，优先选择VA-ECMO。
Impella主动地将血液从左心室泵入主动脉，进而减轻心脏射血负荷，增加心输出量，同时主动卸载左心室和降低心肌耗氧量，从而改善了冠状动脉血液灌注和增加组织灌注。心源性休克的回顾性研究(Retrospect in Cardiogenic Shock，RETROSHOCK)，比较了在2010—2017年接受IABP、Impella的患者30d死亡率，发现早期使用Impella显著降低AMICS患者的死亡率(40% vs.77.5%；P<0.001)。接受IABP治疗的AMICS患者死亡率差异无统计学意义(27.5% vs.37.5%；P＝0.35)[39]，提示Impella相较于IABP在AMICS治疗中更有效。但有研究表明，Impella治疗没有降低CS患者30d全因死亡率(48.5% vs.46.4%，P＝0.64)，同时该研究发现Impella有较高的大出血发生率(8.5% vs.3.0%，P<0.01)和周围血管并发症发生率(9.8% vs.3.8%，P<0.01)[40]。Impella用于急性心肌梗死的心源性休克(Impella for cardiogenic shock in acute myocardial infarction，IMPELLASTIC)研究发现，通过初始治疗用收缩性药物和IABP稳定的AMICS患者，使用Impella LP5.0在1个月时没有提供额外的血流动力学支持，左室射血分数也没有改善[41]。同样有临床研究发现，与PCI后启动Impella相比，AMICS患者PCI前启动Impella与30d全因死亡率的差异无统计学意义[42]。ST段抬高型心肌梗死入院到卸载(ST-segment Elevation Myocardial Infarction-Door To Unload，STEMIDTU)研究计划招募668例STEMI患者，其结果将为Impella在AMICS患者的应用进一步提供循证医学证据。
对于AMICS患者，建立多学科休克治疗团队(具备或不具备PCI能力的医院)，早期识别AMICS至关重要，除积极利用药物支持治疗和严密的综合监护外，还要尽早完成心肌血运重建以保证患者最大程度获益。对于AMICS存在冠状动脉多支血管病变患者首选罪犯血管PCI治疗策略，特殊情况下可以考虑同期干预非罪犯血管或CABG。制订PCI/CABG围手术期MCS策略同样十分重要，包括MCS初始选择，VA-ECMO左心室机械卸载，但目前MCS对AMICS患者的具体获益尚需要进一步的临床研究证据。
