银屑病是一种在遗传与环境因素的共同作用下而导致的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病^[1]，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，可局限或泛发。除皮肤外，可累及关节、指/趾甲、掌跖等部位，严重影响患者的生活质量，更有相当比例的患者伴有多种共患疾病。随着银屑病治疗学的发展，达标治疗不仅要清除皮损，还需控制银屑病相关的共患问题。因此，对患者病情进行系统性评估是临床诊疗过程中的首要环节，客观全面了解银屑病的系统性受累程度，早期知晓并评估银屑病的病情，从而兼顾各系统损害情况而科学制定治疗方案，并评估综合疗效。然而，目前银屑病的疾病严重程度评分工具仅局限针于皮损[银屑病面积和严重程度指数(Psoriasis Area and Severity Index，PASI)、体表受累面积(body surface area，BSA)、皮肤病生活质量指数(Dermatology Life Quality Index，DLQI)等]，缺乏银屑病疾病活动度的系统性评分方法，使银屑病治疗方案的科学制定及疗效评估缺乏整体观。本文从银屑病共患病角度初步探讨银屑病疾病活动度系统性评分工具的制定。

越来越多的研究表明，银屑病与多种系统疾病之间有着密不可分的关系，包括骨关节损害、代谢综合征、心血管疾病、消化系统疾病、慢性肾脏疾病、神经系统疾病、生殖系统疾病、恶性肿瘤、心理障碍等^{[2,3,4,5,6,7,8,9,10]}。Shah等^[3]报道的一项真实世界研究共纳入了469 097例银屑病患者，研究中银屑病患者伴有24种共病，其中最常见的合并症为高脂血症、高血压、抑郁症、2型糖尿病、肥胖症；Perez-Chada等^[9]报道银屑病关节炎除了关节和皮肤表现外，大多数银屑病患者伴有不止一种共病，如心血管疾病、代谢综合征、肥胖、糖尿病、血脂异常、炎症性肠病、脂肪肝、葡萄膜炎、肾脏疾病、感染、骨质疏松、抑郁、中枢敏化综合征和痛风。Tashiro等^[10]报道银屑病与系统性炎性疾病相关，如心脑血管疾病、骨质疏松、肝脏疾病、慢性肾脏疾病、心理障碍、甲状腺功能减退、阿尔茨海默病、慢性鼻炎、子宫内膜异位症、葡萄膜炎、肠道炎性疾病、慢性阻塞性肺疾病等。银屑病共病已越来越备受关注，结合大量文献研究，此次关于银屑病疾病活动度的系统性评分共纳入10个脏器相关疾病，10个脏器分别为皮肤、心血管、内分泌、骨关节、神经心理、肾脏、肺、肝脏、眼及消化系统，每种疾病根据严重程度不同再进行分级，每个分级对应不同的分值，最后根据每个疾病的发病率不同，再将分值乘以发病率，经过校正得到最终评分。

目前临床上通用的银屑病疾病严重度的临床评分量表有多种，例如PASI、BSA、DLQI等。病情评估标准如下：①轻度PASI<3或BSA<3%，疾病一般不改变患者的生活质量；②中度3≤PASI<10或3%≤BSA<10%，疾病改变患者的生活质量；③重度PASI≥10或BSA≥10%，疾病严重影响患者的生活质量^[2]。目前这些评分量表局限性都没有考虑银屑病系统影响，没有兼顾共病，亟需一个新的评估工具出现。

银屑病是一种在多基因遗传背景和环境因素影响下、免疫介导的慢性、炎症性、系统性疾病，核心机制是"肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)-白细胞介素-23(interleukin-23，IL-23)-辅助性T细胞(help T cell，Th)17炎症通路"^[47]。TNF-α炎症机制中处于上游调控炎症环境的作用，"IL-23/Th17通路"是慢性炎症反应的主要驱动，该通路产生大量的炎性细胞因子(如IL-23、IL-17、IL-22、IL-1、TNF-α等)形成炎症级联反应，最终作用于角质形成细胞导致角化过度、棘层肥厚、真皮乳头上顶、血管增生和炎性细胞浸润等银屑病皮损典型病理改变^[48]。角质形成细胞通过产生炎性细胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6)和趋化因子等生物反馈参与"IL-23/Th17通路"为核心的炎症级联反应，形成炎症循环^[47,48]。

约30%的银屑病患者会发展为关节型银屑病，此型银屑病可导致关节损伤、活动限制和残疾^[49]。关节型银屑病与银屑病有着相似的发病机制，Th1和Th17被激活后分泌炎性因子，使皮肤和滑膜中TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-17等炎性因子明显增加并引起相关临床症状^[50]。关节型银屑病是银屑病的重要亚型之一，需要皮肤科医生与风湿免疫科医生的联合关注与管理。

银屑病曾被认为仅影响人体的皮肤及骨骼系统，随着越来越多大样本真实世界研究的开展，现已证实银屑病是累及人体多个系统的系统性炎症性疾病。银屑病皮肤损伤所产生的大量炎症产物会随着病情的加重而释放到体循环^[51]。TNF-α和其他炎症介质可使人体处于慢性全身炎症状态，从而诱发胰岛素抵抗、内皮细胞功能障碍和相关心血管疾病，以及其他共病，如代谢综合征(肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病)、慢性肾病、胃肠道疾病、情绪障碍和恶性肿瘤等^{[51,52,53,54]}。

银屑病患者的心血管与内分泌疾病有着不可忽视的高发病率，也是国际上银屑病研究关注的热点。Zhang等^[55]的meta分析提示银屑病和心血管疾病可能有共同的遗传起源，有针对性的银屑病治疗可能改善心血管疾病共病的预后。慢性炎症与动脉粥样硬化发病密切相关，循环中的炎性因子(如TNF-α、IL-1、IL-6等)对包括血管在内的不同组织产生潜在影响，导致内皮细胞激活、血管功能障碍、脂质分布变化和促进血栓形成，最终导致动脉粥样硬化的发生^[56,57]。银屑病发病机制中的多种细胞因子可能在动脉粥样硬化中发挥作用，其中共同的慢性炎症通路，如Th1和Th17的激活导致促炎细胞因子的产生，其中Th1分泌干扰素γ(interferon-γ，IFN-γ)和TNF-α，Th17分泌IL-17、IL-22和TNF-α，这些炎症因子在局部和循环中增加，促进了相关心血管疾病的发生发展^[48]。与其他炎症性关节炎患者相比，关节病型银屑病患者中的心血管疾病和代谢综合征的发生率更高^[58]。

肥胖、2型糖尿病和胰岛素抵抗都有共同的炎症途径，涉及特定的炎性细胞因子，如TNF-α和IL-6，这些炎性因子在银屑病中升高明显^[59]。脂肪组织是炎性细胞因子(主要是IL-6和TNF-α)的储藏库，同时肥胖可能促进Th17的增殖分化^[60]。此外，IL-17和Th17对肥胖和代谢综合征发病的促进作用亦得到证实，肝脏或肌肉中IL-17R的表达水平已被证明与胰岛素抵抗相关^[60,61]。相关脂肪因子(如瘦素等)的研究也间接证实了银屑病与内分泌系统疾病之间的联系。研究表明，重度银屑病患者的瘦素和瘦素受体的表达显著高于轻中度银屑病患者和对照组，患者血清瘦素水平与病情严重程度呈正相关关系^[62]。银屑病患者的高瘦素血症可能是导致代谢综合征发生的原因之一^[63]。Boehncke等^[53]为解释银屑病中炎症、代谢紊乱与心血管风险之间的联系提出了"银屑病进军"的概念：全身性炎症状态联合肥胖和代谢异常可能促进了胰岛素抵抗、内皮功能障碍，并最终导致心血管疾病的发生。

银屑病严重影响患者心理健康，抑郁的风险比约为1.4~1.5，并随着疾病严重程度的增加而升高^[64,65]。在银屑病患者中，抑郁与心肌梗死、卒中和心血管死亡事件的风险增加相关，急性抑郁期间尤为明显^[66]。Husted等^[67]研究发现，与无关节炎的银屑病患者相比，关节炎型银屑病患者中的高血压、肥胖、高脂血症、2型糖尿病和心血管疾病的发病率明显升高。关节炎的存在可能表明潜在的全身炎症状态的加重，进而加重共病的严重程度。

大量的研究表明，银屑病共病涉及多个系统，且共病之间相互影响，进一步影响了银屑病患者的生存质量。目前，对于银屑病严重程度的评分如PASI、BSA、DLQI等仅提供了对皮损严重程度的评估与划分，对银屑病及其共病的整体病情评估的相关标准仍为空白领域。银屑病共病可能影响银屑病患者对治疗方案的制定及其疗效。银屑病患者对TNF-α抑制剂的应答受到体质指数的影响，肥胖可能导致患者对TNF-α抑制剂治疗反应不佳^[68]。然而，银屑病患者对司库奇尤单抗的治疗反应似乎并不依赖于体质指数^[69]。近年来，随着银屑病生物治疗的面世和广泛应用，银屑病患者追求皮损接近完全清除，实现PASI 100。考虑到银屑病共病与全身慢性炎症状态密切相关，那么银屑病的系统性治疗可能带来皮肤外的共病获益。研究证明，甲氨蝶呤可以降低银屑病患者的心血管疾病的发生率^[70,71]。关于TNF-α抑制剂对心血管事件的有益作用在类风湿性关节炎中得到了很好的证明。相关meta分析也显示了TNF-α抑制剂可以降低银屑病患者中的心血管疾病发生率，且效果比甲氨蝶呤更佳^[72,73]。然而，目前对IL-17抑制剂对银屑病心血管共病的影响尚无一致的结论^[74,75]。

银屑病患者的多系统疾病严重情况亟需一个客观的标准来进行评估。目前对于银屑病及其共病的系统性评分标准尚无相关病种可参考，本评估方案根据银屑病及其共病在皮肤、心血管、内分泌、骨骼、神经、肾、肺、肝、眼及消化共十个系统的发病特点及发病率，综合权衡进行制定，最终以各系统严重情况分别进行计分，乘以相应发病率并进行修订，最终各系统评分相加得到总分，最高61.548分。

然而，本评分方案也存在诸多不足之处，包括但不限于：①关于银屑病的共病发病率参考了美国人群的银屑病共病统计数据，可能与中国汉族人银屑病的共病发病率存在一定差异，进而影响各共病的权重比以及疾病严重程度评分的准确性；②该评分方法尚处于理论阶段，未经临床评估，其准确性仍待验证；③该评分方法仍较烦琐，亟待开发更便捷和更智能化的应用程序或小程序协助快速评估；④该评分方法尚无PSODAI总体评分后的轻、中、重分级标准，且除皮肤外的其他系统评分可能存在相应系统的原发病偏倚问题。综上，本评分方案是皮肤科领域对银屑病及其共病的全面客观评估的初步探索，旨在提高银屑病诊治时的系统性概念，早发现银屑病合并的共病，并及时防治共病，使患者更早更多获益，尚有不成熟之处仍需要进行大规模的共病发病率调查，在今后的大样本、多中心研究中进行验证并不断修正和完善。

参与研讨及撰写的专家名单：梁燕华(南方医科大学深圳医院)、王福喜(深圳市第二人民医院)、张浩(深圳市宝安区中心医院)、李正风(香港大学深圳医院)、张振颖(中山大学附属第八医院)、党林(深圳市龙岗区中心医院)、邓宝清(深圳市宝安区慢性病防治院)、王雅洁(南方医科大学深圳医院)、杨瑶(南方医科大学深圳医院)、黄倩(南方医科大学深圳医院)、杨欣欣(南方医科大学深圳医院)、王佳曼(南方医科大学深圳医院)、邓俐(南方医科大学深圳医院)