分析高危孕产妇剖宫产术中获得性压力性损伤的高危因素。
采用回顾性分析法，选取2019年8月至2022年8月在首都医科大学附属北京妇产医院行剖宫产手术的高危孕产妇520例。根据是否发生获得性压力性损伤将其分为发生获得性压力性损伤组(20例)和未发生获得性压力性损伤组(500例)。收集高危孕产妇年龄、体质指数、手术时长、合并产科高危因素(贫血、子宫肌瘤、低蛋白血症、糖尿病、胎膜早破、产后出血)、自然分娩中转剖宫产、局部潮湿、术中低体温、麻醉方式、有无卧床史，调查术后发生获得性压力性损伤的现状，分析发生获得性压力性损伤的高危因素。
520例具有产科高危因素的孕产妇行剖宫产手术后20例发生了不同程度的获得性压力性损伤。单因素分析显示局部潮湿、合并贫血、合并子宫肌瘤、合并低蛋白血症、合并糖尿病、产后出血、术中低体温、麻醉方式是高危孕产妇行剖宫产手术发生获得性压力性损伤的高危因素(P<0.05)。多因素Logistic回顾分析显示，局部潮湿、合并贫血、合并低蛋白血症、合并糖尿病、产后出血、术中低体温是高危孕产妇行剖宫产手术发生获得性压力性损伤的高危因素(P<0.05)。
合并有产科高危因素的孕产妇术中获得性压力性损伤的发生涉及自身和微环境多种危险因素，护理人员应关注术中获得性压力性损伤的高危因素，做好术前评估，给予好发部位皮肤有效的保护和预防措施，以减少术中获得性压力性损伤的发生。
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术中获得性压力性损伤(intraoperative acquired pressure injury，IAPI)是由于身体局部组织长时间受压，使得组织缺氧及营养不良，导致皮肤或皮下组织的局限性损伤，通常在术后48~72h发生，甚至术后6d内出现，并与手术有关[1,2]，是外科最常见的并发症[3]。其发生率约占院内压力性损伤的45%[4]。IAPI已被作为国内外评价护理质量的敏感指标之一，受到护理人员的高度重视[5,6]。随着生育政策的放开，高危孕产妇数量日益增加，手术难度也逐渐增大[7]。IAPI一旦发生不仅会增加产妇痛苦、延长产妇住院时间、增加护理难度，还影响产妇为新生儿哺乳。本研究通过调查高危孕产妇发生IAPI的现状，分析其发生的高危因素，评价高危孕产妇发生IAPI的各高危因素之间的关系，准确预测发生风险，做好术前评估，给予针对性的保护和预防措施，以减少剖宫产术中的压力性损伤发生。
采用回顾性分析法，选择2019年8月至2022年8月在首都医科大学附属北京妇产医院手术室行剖宫产术分娩的符合高危妊娠诊断标准的产妇。纳入标准：①术前皮肤完整，无皮肤疾病；②骶尾部、臀部、臀裂两侧无纹身；③至少包含一项高危妊娠因素；④术前Branden评分≤12分。排除标准：①凝血功能异常；②手术切口以外的皮肤有损伤，患有影响皮肤观察的皮肤病；③严重肝肾功能不全；④合并全身感染性疾病。符合本研究标准的产妇共520例，分为发生获得性压力性损伤组(20例)和未发生获得性压力性损伤组(500例)。
高危孕产妇诊断标准[8]：一般情况异常[体质指数(body mass index，BMI≥30kg/m2)、瘢痕妊娠等]、既往有不良妊娠史、各类妊娠合并症(慢性高血压合并妊娠、糖尿病合并妊娠、心脏病合并妊娠等)、妊娠并发症(妊娠高血压、妊娠糖尿病、胎盘因素疾病等)和其他异常因素(巨大胎儿、胎位异常、双胎妊娠等)。
通过查阅电子病历统计520例高危孕产妇的年龄、BMI、手术时间、局部潮湿、合并贫血、合并子宫肌瘤、合并低蛋白血症、合并糖尿病、胎膜早破、产后出血、自然分娩中转剖宫产、术中低体温、麻醉方式、有无卧床史14个方面[9]。
参照美国国家压力咨询委员会2016年压力性损伤的定义和分期标准。Ⅰ期：受压处皮肤组织完整，但发现压之不褪色的红斑(指压法就是将一根手指压在红斑区域共3s，移开手指评估皮肤的变白情况)。Ⅱ期：部分皮层缺失露出真皮。Ⅲ期：全层皮肤缺失。Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失。不可分期：被掩盖的全层皮肤和组织缺失。深部组织损伤：持续指压不变白的深红色、褐红色或紫色的变色。
本研究采用压力性损伤风险评估(Branden)评分进行评估[11]，评分项目包括感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力/剪切力6个方面，满分23分，评分≤9分提示非常危险，10~12分表示高度危险，13~14分表示中度危险，15~18分表示轻度危险。
采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，符合正态分布计量资料用(
±s)表示；计数资料用频数(%)表示，组间比较采用χ2检验。拟行剖宫产手术终止妊娠的高危孕产妇是否发生IAPI作为因变量，将单因素中P<0.05指标作为自变量，采用Logistic回归进行多因素分析，分析行剖宫产的高危孕产妇发生IAPI的高危因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
520例高危孕产妇中发生IAPI的有20例，压力性损伤分期见表1。
20例发生术中获得性压力性损伤的高危孕产妇的情况(例)
20例发生术中获得性压力性损伤的高危孕产妇的情况(例)
| 项目 | 例数 |
|---|---|
| 分期 | |
| Ⅰ期 | 16 |
| Ⅱ期 | 4 |
| 部位 | |
| 骶尾部 | 6 |
| 尾骨左侧臀部 | 4 |
| 尾骨右侧臀部 | 2 |
| 臀裂两侧 | 8 |
| 发生时间 | |
| 术后24h | 15 |
| 术后>24~72h | 5 |
根据是否发生IAPI将其分为IAPI组(20例)和未发生IAPI组(500例)。结果显示，IAPI组与未发生IAPI组产妇局部潮湿、合并贫血、合并子宫肌瘤、合并低蛋白血症、合并糖尿病、产后出血、术中低体温、麻醉方式差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
高危产妇剖宫产发生IAPI的相关因素分析
高危产妇剖宫产发生IAPI的相关因素分析
| 项目 | 年龄 | BMI | ||
|---|---|---|---|---|
| ≤35岁 | >35岁 | <30kg/m2 | ≥30kg/m2 | |
| 未发生IAPI组[例(%)] | 249(96.9) | 251(95.4) | 263(96.7) | 237(95.6) |
| IAPI组[例(%)] | 8(3.1) | 12(4.6) | 9(3.3) | 11(4.4) |
| χ2值 | 0.739 | 0.445 | ||
| P值 | 0.390 | 0.505 | ||
| 项目 | 手术时间 | 合并贫血 | ||
|---|---|---|---|---|
| <4h | >4h | 否 | 是 | |
| 未发生IAPI组[例(%)] | 307(95.6) | 193(97.0) | 256(98.8) | 244(93.5) |
| IAPI组[例(%)] | 14(4.4) | 6(3.0) | 3(1.2) | 17(6.5) |
| χ2值 | 0.602 | 10.080 | ||
| P值 | 0.438 | 0.001 | ||
| 项目 | 合并子宫肌瘤 | 合并低蛋白血症 | ||
|---|---|---|---|---|
| 否 | 是 | 否 | 是 | |
| 未发生IAPI组[例(%)] | 335(98.5) | 165(91.7) | 394(98.5) | 106(88.3) |
| IAPI组[例(%)] | 5(1.5) | 15(8.3) | 6(1.5) | 14(11.7) |
| χ2值 | 14.988 | 25.799 | ||
| P值 | <0.001 | <0.001 | ||
| 项目 | 合并糖尿病 | 胎膜早破 | ||
|---|---|---|---|---|
| 否 | 是 | 否 | 是 | |
| 未发生IAPI组[例(%)] | 261(98.1) | 239(94.1) | 295(97.0) | 205(94.9) |
| IAPI组[例(%)] | 5(1.9) | 15(5.9) | 9(3.0) | 11(5.1) |
| χ2值 | 5.694 | 1.552 | ||
| P值 | 0.017 | 0.213 | ||
| 项目 | 产后出血 | 自然分娩中转剖宫产 | ||
|---|---|---|---|---|
| 否 | 是 | 否 | 是 | |
| 未发生IAPI组[例(%)] | 244(98.0) | 256(94.5) | 380(96.7) | 120(94.5) |
| IAPI组[例(%)] | 5(2.0) | 15(5.5) | 13(3.3) | 7(5.5) |
| χ2值 | 4.365 | 1.261 | ||
| P值 | 0.037 | 0.262 | ||
| 项目 | 局部潮湿 | 术中低体温 | ||
|---|---|---|---|---|
| 否 | 是 | 否 | 是 | |
| 未发生IAPI组[例(%)] | 187(97.9) | 313(95.1) | 410(98.3) | 90(87.4) |
| IAPI组[例(%)] | 4(2.1) | 16(4.9) | 7(1.7) | 13(12.6) |
| χ2值 | 2.505 | 26.744 | ||
| P值 | 0.013 | <0.001 | ||
| 项目 | 麻醉方式 | 是否有卧床史 | ||
|---|---|---|---|---|
| 硬腰联合麻醉 | 全身麻醉 | 否 | 是 | |
| 未发生IAPI组[例(%)] | 465(98.7) | 35(71.4) | 219(97.3) | 281(95.3) |
| IAPI组[例(%)] | 6(1.3) | 14(28.6) | 6(2.7) | 14(4.7) |
| χ2值 | 89.427 | 1.492 | ||
| P值 | <0.001 | 0.222 | ||
注：BMI，体质指数；IAPI，术中获得性压力性损伤。
见表3。
变量赋值情况表
变量赋值情况表
| 变量类型 | 变量名 | 赋值情况 |
|---|---|---|
| 因变量 | 是否有压力性损伤 | 0＝否，1＝是 |
| 自变量 | 合并贫血 | 0＝否，1＝是 |
| 合并子宫肌瘤 | 0＝否，1＝是 | |
| 合并低蛋白血症 | 0＝否，1＝是 | |
| 合并糖尿病 | 0＝否，1＝是 | |
| 产后出血 | 0＝否，1＝是 | |
| 局部潮湿 | 0＝否，1＝是 | |
| 术中低体温 | 0＝否，1＝是 | |
| 麻醉方式 | 0＝硬腰联合麻醉，1＝全身麻醉 |
将相关因素中差异有统计学意义的自变量纳入Logistic回归分析方程中，以局部潮湿、合并贫血、合并子宫肌瘤、合并低蛋白血症、合并糖尿病、产后出血、术中低体温、麻醉方式作为自变量，以是否发生IAPI为因变量，采用Logistic回归分析。Logistic回归分析结果显示，局部潮湿、合并贫血、合并低蛋白血症、合并糖尿病、产后出血、术中低体温是高危孕产妇发生IAPI的高危因素(P<0.05)(表4)。
高危剖宫产产妇IAPI发生影响因素的Logistic回归分析
高危剖宫产产妇IAPI发生影响因素的Logistic回归分析
| 变量 | 回归系数 | 标准误 | Wald χ2值 | P值 | OR值 | 95% CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 局部潮湿 | 2.346 | 0.903 | 3.934 | 0.024 | 4.467 | 1.045~23.564 |
| 合并贫血 | 2.455 | 1.162 | 4.462 | 0.035 | 11.648 | 1.194~113.644 |
| 合并子宫肌瘤 | 1.679 | 0.947 | 3.146 | 0.076 | 5.362 | 0.838~34.299 |
| 合并低蛋白血症 | 2.473 | 0.821 | 9.069 | 0.003 | 11.857 | 2.371~59.281 |
| 合并糖尿病 | 1.903 | 0.956 | 3.959 | 0.047 | 6.704 | 1.029~43.691 |
| 产后出血 | 1.722 | 0.859 | 4.017 | 0.045 | 5.597 | 1.039~30.163 |
| 术中低体温 | 3.294 | 0.902 | 13.341 | <0.001 | 26.938 | 4.601~157.726 |
| 麻醉方式 | 1.235 | 0.907 | 24.087 | 0.085 | 85.662 | 14.485~506.584 |
| 常量 | －12.364 | 2.222 | 30.950 | <0.001 | 0.000 |
注：IAPI，术中获得性压力性损伤；BMI，体质指数。
压力性损伤形成是一个复杂的过程，有许多影响因素与其发生密切相关。手术中体位、体温、出血量等因素都可能增加压力性损伤发生的风险[12]，本研究共纳入520例符合高危妊娠诊断标准的孕产妇，其中20例发生了IAPI。IAPI严重影响了产妇术后的身体恢复、延长了产妇术后的住院时间，且会在一定程度上影响新生儿的母乳喂养状况。
高危孕产妇发生IAPI的危险因素分析：①本研究结果显示，皮肤局部潮湿是高危孕产妇发生IAPI的危险因素。由于剖宫产手术过程中羊水、汗液、血液等液体刺激皮肤，皮肤表面pH值改变，从而造成皮肤被侵蚀。孕产妇在术前胎膜早破或术中羊水收集不全时，由于羊水pH值偏高，性质为碱性，可破坏皮肤的酸碱平衡，使皮肤角质层的保护能力下降，皮肤组织易发生破损及感染[13]，因此更易出现IAPI。同时，皮肤数小时持续暴露在过度潮湿的环境中，皮肤和结缔组织被浸软，皮肤角质的屏障功能受损[14]。也有研究表明，局部潮湿皮肤发生压力性损伤的概率是干燥皮肤的5倍[15]。与干燥皮肤相比，潮湿的皮肤在压力作用下血流量会减少，皮肤温度降低，发生压力性损伤的风险增加[16]。②本研究结果显示，贫血、产后出血作为高危孕产妇围手术期发生IAPI的高危因素，是由于贫血会导致患者机体的氧含量减少，压力耐受力降低，且机体存在着营养不均衡情况，免疫力较低，因而发生压力性损伤风险较高[17]；术中出血也直接影响组织灌注和循环血量，应激状态下为保证重要器官需求而外周组织灌注减少，致使皮肤血管灌注不足，皮肤组织营养缺失，容易发生破损[18]。③本研究结果显示，妊娠合并糖尿病是高危孕产妇发生IAPI的高危因素。是由于妊娠合并糖尿病的孕产妇胰岛素分泌紊乱、机体营养障碍等引起免疫力下降，并且末梢循环不良，造成远端皮肤感觉异常及血运障碍，均增加了皮肤损伤和感染的风险[19]。2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》[20]将糖尿病作为一条正式推荐意见，提示在临床工作中，对糖尿病患者应尤为重视压力性损伤的发生。④本研究结果显示，术中低体温是高危孕产妇发生IAPI的高危因素。低体温会影响机体的血液循环，术中使用冷却的液体、血制品、冲洗液等均可使外周血管产生收缩，进而影响皮肤组织血液循环，增加压力性损伤发生风险[21,22]。手术过程开放体腔、手术时间长、体表暴露面积大，使水分蒸发。当局部皮肤温度过低时，长期的冷刺激使末梢血管收缩，组织受压后，更易导致血液循环障碍，进而引起组织破损和坏死[23]。除此之外，温度、湿度过高，皮肤局部潮湿、代谢增加，耐受力下降；温度、湿度过低，皮肤干燥、脆弱、血液循环变慢、保护层丢失，都可导致压力性损伤的发生[24]。⑤本研究结果显示，合并低蛋白血症是高危孕产妇发生IAPI的高危因素，是由于机体组织处于低蛋白或水肿状态时，皮肤弹性下降，渗透压下降，易造成皮肤对压力耐受性降低，增加压力性损伤发生风险[25,26]。
综上所述，局部潮湿、合并贫血、合并低蛋白血症、合并糖尿病、产后出血、术中低体温是高危孕产妇发生IAPI的高危因素。需加强术前评估，对高危孕产妇进行术前访视，了解术前情况，查看是否有相关高危因素，并采取针对性的术前多科室会诊，护理人员术前准确识别患者IAPI高危因素是预防IAPI发生的关键。应用能够收集羊水、腹腔内血液及阴道出血的集血袋，尽量保持手术中术野干燥，使用适宜的敷料或润肤品，重点保护受压的骶尾部和臀部皮肤，术后尽早清洁臀部皮肤，及时更换潮湿的床单及护臀垫；对贫血、低蛋白的产妇合理加强营养，强化贫血管理；有大出血风险的高危产妇提前做好输注自体血及异体血的准备，及时进行输血治疗；术中积极采取保温措施，维持产妇的核心体温。本研究不足在于本次调查收集的高危孕产妇数量较少，望在本次调查的基础上扩大样本量。
