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患者女性，41岁，因"全身肥胖20年余，体重明显增加3年，发现子宫内膜高分化腺癌3个月"入院。入院查体：体温36.4℃，呼吸18次/min，心率80次/min，血压130/72 mmHg；身高163 cm，体重154.5 kg，体质指数（body mass index，BMI）64.3 kg/m2，腹围163 cm，臀围170 cm，上臂围59 cm，大腿围94.5 cm，脂肪厚度12~13 cm。实验室检查：空腹血糖8.18 mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，口服葡萄糖耐量试验120 min的血糖值为15.18 mmol/L，胰岛素释放试验0、120 min的胰岛素水平分别为22.7和70.9 mIU/L；C肽释放试验0、120 min的C肽值分别为4.0和7.8 µg/L；甘油三酯2.93 mmol/L，总胆固醇6.59 mmol，低密度脂蛋白胆固醇4.09 mmol/L。血气分析示：PCO2 54.5 mmHg，PO2 54 mmHg。肺通气功能测定示：混合性通气功能障碍（以中度阻塞性通气功能障碍为主）。右上腹部超声示：肝大、脂肪肝（轻中度）、胆囊结石。子宫内膜病理检查报告示：子宫内膜高分化宫内膜样腺癌伴灶性粘液腺癌分化。术前诊断：（1）代谢综合征：肥胖症、2型糖尿病；（2）子宫内膜癌；（3）2型呼吸衰竭；（4）脂肪肝；（5）胆囊结石。患者于2014年12月21日行腹腔镜辅助全子宫、双侧附件切除+精准腹腔镜Roux-en-Y胃旁路+腹腔镜胆囊切除术。
患者取改良截石位，经脐下作1个约10 mm的纵切口为观察孔（置入10 mm的加长型穿刺器），设置气腹压力为15 mmHg，以6孔法进行操作：主操作孔位于左、右腋前线平脐处（置入12 mm加长型穿刺器），其余3个辅助操作孔分别位于左锁骨中线肋缘下2 cm（置入5 mm加长型穿刺器）、剑突下3 cm（置入5 mm加长型穿刺器）和右锁骨中线肋缘下3 cm（置入5 mm加长型穿刺器）处。
（1）探查腹腔；（2）分离、切断左、右侧骨盆漏斗韧带和输卵管系膜，切除双侧附件；（3）高位切断左、右侧圆韧带，分离阔韧带前后叶，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱；（4）靠近子宫峡部分离子宫动脉，丝线结扎加血管夹夹闭后切断子宫动脉；（5）转阴道操作，导尿后宫颈钳钳夹宫颈牵引，膀胱宫颈间隙注水，于膀胱宫颈沟下1 cm处切开宫颈周围阴道黏膜，钝性加锐性打开膀胱宫颈间隙和后腹膜，分次切断缝扎子宫骶韧带和主韧带，取出子宫，可吸收线缝合阴道残端。
（1）分离大小网膜，在幽门近端切断胃，用直线型切割吻合器朝平行于胃小弯的方向切割胃体，形成1个大小约10 ml的胃小囊；（2）在Treitz韧带以远25 cm处切断空肠；（3）在远段空肠断端以远175 cm处与近段空肠断端行侧侧吻合，关闭小肠系膜裂孔；（4）在结肠后上提远段空肠，将远段空肠断端与胃小囊行胃空肠端侧吻合，关闭横结肠系膜裂孔和Peterson裂孔；（5）将胃管内注入亚甲蓝溶液以检查胃肠吻合口有无渗漏。
（1）分离胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉，凝断胆囊动脉，分离胆囊床，结扎胆囊管后切除胆囊；（2）经脐部切口取出胆囊标本；（3）冲洗腹腔，检查吻合口和胆囊床创面有无出血，拔除穿刺器，缝合关闭各穿刺孔。
除常规手术的护理配合外，巡回护士在该手术中还需注意以下几点。
选用便于术者操作和确保患者安全的STERIS减肥手术床，床垫厚度达11 cm，对液体密封性好，质地柔软，可按患者的体型轮廓进行重新塑形，有防褥疮的作用，可防止不必要的并发症发生[1]。手术床两边各加延伸板2块以加宽手术床，每边安置1个托手板，再准备肥胖患者马镫形阻力腿架和STERIS减肥手术床配套肩托。准备好的手术床稳固，有减压作用，腿架可以调节，满足了腹腔镜辅助全子宫+双侧附件切除术和精准腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的体位要求。
该患者是重度肥胖体型，脖子粗短难插气管导管，故需提前准备支气管纤维镜以辅助插管。准备1台麻醉专用吸引器，随时做好抢救准备。麻醉前使用托手板的约束带约束患者双上肢，使用下肢约束带约束双下肢，防止麻醉后因肌肉松弛而致肢体坠落，以此避免脱臼和骨折的发生。
麻醉前患者平卧，麻醉后将患者双脚踩在马镫形阻力腿架的脚板上，双腿分开形成的夹角小于90°[2]，双膝关节悬空，避免压于腿托上。在大腿中上2/3处使用STERIS减肥手术床配套约束带固定双下肢，肩部使用肥胖患者型肩托固定，将患者双手置于托手板上，将腕关节用约束带固定于手板上，双上肢外展不超过90°。术中先行妇科手术，此时手术床呈头低臀高20°，右侧倾斜15°；转至会阴部手术时，将马镫形阻力腿架向上向外展开，充分暴露术野。妇科手术完毕后行精准腹腔镜胃旁路术，此时马镫形阻力腿架下调至躯干水平后，手术床呈头高臀低20°，手术床向右侧倾斜15°。
患者仰卧位时，需保持手术床和布类的整洁，在骶尾部使用具有良好减压作用的啫喱垫，以避免患者长时间受压而出现压疮。使用布类以保证患者肢体与金属床绝缘。留置腔镜可控胃约束带时，使用石蜡油润滑患者的嘴唇，避免口唇干裂。消毒皮肤时，在腹部两侧铺上干净的治疗巾，并于术野皮肤消毒后撤开，避免残留消毒液引起床铺潮湿和灼伤患者。术后检查患者的皮肤颜色、受压和完整性情况，与病区护士做好交接班，保证患者的安全。
研究表明，糖尿病患者深静脉血栓的发生风险高于普通患者[3]。因此，为避免深静脉血栓的发生，遂于麻醉前给患者下肢捆绑弹力绷带，从足背开始一直包扎至膝下，包带之间重叠50%，松紧度以可触摸到足背动脉搏动为宜，防止过紧或过松。
腹腔探查后，将腔镜可控胃约束带经口腔插入至胃内，并向气囊内注入10 ml的空气，使术中保留的胃小囊容积约为30 ml。在术者使用切割吻合器切胃时缓慢向外拔出胃约束带以防止误切胃管。胃肠吻合完毕后，将2 ml亚甲蓝加入至200 ml的生理盐水中，并用甘油节向胃管内缓慢注入，以检查吻合口是否渗漏，之后拔出胃约束带。
巡回护士的工作贯穿于手术前后，因此除完成手术室的工作外，还需在术前熟悉患者的病情，在术前、麻醉前和麻醉清醒后对患者进行访视和宣教，告知注意事项，以获得患者的信任和配合，帮助其缓解紧张和焦虑情绪。
除常规手术的护理配合外，洗手护士在该手术中还需注意以下几点。
术前准备腔镜标准器械和加长型器械各1套，30度标准镜头和加长镜头各1个，加长型12 mm穿刺器2个和5 mm穿刺器3个，加长超声刀具、百克钳、Ligasure血管闭合系统、0/2可吸收线、0/3可吸收连续缝合线、加长型60 mm直线型切割吻合器和各型钉仓数个，肝脏牵拉器、肠钳各1把，5 mm巴克钳2把，疝修补器1把，25 cm长绳带、腔镜可控胃约束带各1条，甘油节和石蜡油各1瓶，腹腔镜基础器械包和妇科阴式子宫切除基础器械包各1套。
由于本次手术涉及3个手术过程，故器械种类和数量多，贵重器械也较多，合理的器械摆放有利于术中的良好配合和保证器械的安全。因此，我们采用了腔镜器械和基础器械分车摆放的方式，并在整个手术过程中对器械进行动态管理。另外，还根据手术步骤和器械的使用频率将器械按照先后顺序进行排放。腔镜器械在摆放时不得重叠、交叉和混放，禁止发生器械（主要是光纤、带导线的止血器械等）被刀割和针刺的情况，严防器械从台面上掉落。
（1）对术中使用过的切割吻合器的处理：及时使用0.05%的醋酸氯已定溶液进行清洗，用1块治疗巾将Ⅰ类和Ⅱ类切口器械分开摆放；（2）对术中使用过的止血垫和纱块的处理：不留在器械台面，分别放置在1个污物盆里，以利于器械台面的管理和点数；（3）术中无菌垃圾的处理：将无菌垃圾放在无菌杂物袋里，以便在必要时寻找物品。器械台除了保证实用方便外，还应保持整洁美观。
手术是一个严谨的过程，作为手术过程中不可缺少的角色，巡回护士和器械护士均应恪尽职守，尽心尽力为患者服务，并圆满配合医师完成各种手术操作。由于本台手术操作复杂，涉及到的手术种类较多，因此，对于巡回护士业务水平的要求相对较高。巡回护士需对手术操作了然于胸，能够根据手术的需要，准备合适的手术器械和用物，而不能因缺这少那而拖延手术时间。
在手术过程中，无论是洗手护士还是巡回护士，均应熟悉手术步骤和了解主刀医师的操作习惯。在本案例中，巡回护士准备充分，能够准确快速地变换体位，准确及时地提供术中用物，缩短了手术时间；洗手护士能够合理布局，对手术器械进行动态管理，并在术中配合时做到：（1）在盆腔手术和胃部手术时传递加长器械，在肠管手术时传递标准器械；（2）能明确区分阴道手术和腹腔镜手术的操作器械，能严格执行无菌技术操作；（3）具备较强的应变能力，能及时采取应变措施，做到配合自如。
综上所述，术前充分评估患者的个体情况，制定有效、预见性的护理方案[4]，充分准备手术器械和正确摆放手术体位在手术管理中至关重要[5,6]。细致的手术护理措施和娴熟的手术配合技巧能够有效地缩短手术时间[7]，促进手术顺利完成，减少患者并发症的发生率，提高患者术后的康复速度和生活质量，因此，手术中的护理配合对于手术的成败影响巨大，故需进一步重视和加强手术室护士的综合业务能力，以适应越来越复杂的手术操作和业务需求。
