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世界肥胖人口不断增加，代谢手术技术也推陈出新。传统上，代谢手术分为限制摄入型、减少吸收型及联合型。研究[1]表明减少吸收型手术能够降低足够的多余体重，其中胆胰分流并十二指肠转位手术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）是公认平均减重量最大的术式，并且对糖尿病、高血压等代谢性疾病有着非常高的缓解率，其中糖尿病缓解率达93.4%[2]，但其技术复杂性及并发症风险过高使得推广率很低[1,3]。据2016年国际肥胖与代谢病外科联盟（The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）统计，首次手术最常用的术式是袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG），占统计总数的53.6%，其次是Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）30.1%[3]，RYGB更多应用于合并糖尿病的患者，但从对RYGB术后患者的随访数据中发现，目前糖尿病5年复发达到20%~30%左右[5,6,7]，对于胰岛素严重抵抗的患者，RYGB可能并不是最佳的代谢术式，而且RYGB和SG对于超级肥胖的患者，也不能减掉足够的多余体重[8,9,10,11]。但保留胃幽门的胃肠减重手术（stomach intestinal pylorus sparing surgery，SIPS）却可以平衡RYGB、SG、BPD-DS之间减重、改善代谢与并发症的关系：减掉的体重、糖尿病缓解率高于RYGB及SG，并发症发生率低于BPD-DS，同时，SIPS在技术上较BPD-DS简易，使得其可以成为对术者最具吸引力的备选术式。另外，SIPS也可作为SG术后复胖或减重效果不佳患者的修正术式，SG修正为RYGB的术后效果并不满意[12]，而修正为传统DS需要考虑到它操作的复杂性以及营养障碍等并发症风险。因此，无论SIPS是作为初次术式还是SG的修正术式都是可行的。
基于上述优点，近年来代谢减重学术界对SIPS术式产生了浓厚的兴趣，国内外会议上SIPS均被多次推荐。我院于2018年7月23日为1例血糖控制不良且合并肥胖症的糖尿病患者在腹腔镜下行SIPS手术，手术成功，现将结果报道如下。
患者SIPS术前及术后第1、3、6、12、15个月各代谢指标随访结果
患者SIPS术前及术后第1、3、6、12、15个月各代谢指标随访结果
| 时间（月） | BW(kg) | BMI(kg/m2) | FPG(mmol/L) | BP(mm/Hg) | HbA1c(%) |
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 74.1 | 31.7 | 16.75 | 150/99 | 10.5 |
| 1 | 64 | 27.3 | 6.10 | 147/89 | / |
| 3 | 58.9 | 25.1 | 5.43 | 120/70 | 5.7 |
| 6 | 52 | 22.2 | 5.97 | 120/75 | 5.3 |
| 12 | 51.1 | 21.8 | 5.87 | 128/79 | 5.3 |
| 15 | 51.5 | 22.0 | 5.76 | 120/75 | 5.4 |
注：0、1、3、6、12、15分别代表术前及术后第1、3、6、12、15个月随访时间点
SIPS术前及术后第1、6、12个月各营养指标随访结果
SIPS术前及术后第1、6、12个月各营养指标随访结果
| 时间（月） | 钾(mmol/L) | 铁(mmol/L) | 钙(mmol/L) | 白蛋白(g/L) | 25羟维生素（μg/L） |
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 4.6 | 7.95 | 2.4 | 46.1 | 48.63 |
| 1 | 4.0 | 6.74 | 2.3 | 42.5 | / |
| 6 | 4.1 | 6.50 | 2.3 | 38.7 | / |
| 12 | 4.4 | 8.26 | 2.3 | 46.2 | 16.38 |
注：0、1、6、12分别代表术前及术后第0、1、6、12个月随访时间点
患者女性，52岁，因"血糖升高伴体重增加3年，胰岛素控制血糖不满意"于2018年7月22日就诊于本医院。患者自述3年前于当地医院确诊为2型糖尿病，予以口服二甲双胍1700 mg/d及皮下注射利拉鲁肽1.2 mg/d，高血糖情况未见缓解，近期再次就诊于当地医院予以皮下注射胰岛素治疗，并频繁入院调整剂量，逐渐增量至早晚各30单位，血糖控制仍欠佳，空腹血糖最高达22.45 mmol/L，期间伴体重增长。合并代谢相关疾病：高血压一级，全身脂肪异常沉积（多发脂肪瘤、"富贵包"等），黑棘皮症。入院查体：身高153 cm，体重（body weight，BW）74.17 kg，体质量指数（body mass index，BMI）31.68 kg/m2，腹围106 cm，血压（blood pressure，BP）151/99 mmHg；检查及检验结果回报：空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）16.75 mmol/L，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）10.10%，胰岛素：空腹6113 pmol/L、餐后1 h、2 h及3 h均>6945 pmol/L，C肽：空腹2.28nmol/L、餐后1 h 3.56 nmol/L 、餐后2 h 3.57 nmol/L、餐后3 h 3.34 nmol/L；腹部彩超显示脂肪肝。术前诊断：2型糖尿病，一级肥胖症，高血压病。完善术前准备后，于2018年7月23日行腹腔镜SIPS。
手术方法如图1所示。首先，探查无食管裂孔疝后，定位回盲瓣，沿其向近端测量300 cm并标记；按常规行袖状胃切除术，但袖状胃的容积比标准袖状胃稍大一些，约42 Fr；然后，距离幽门下方4 cm无血管区打通十二指肠韧带进入球部后隧道，以60 mm切割闭合器横断十二指肠，在十二指肠近端前壁以电钩做一约1 cm开孔，用纱布填塞，留备用；在之前小肠标记处以同样方式做一约1 cm小孔，以60 mm切割闭合器将此处与十二指肠近端做侧侧吻合，吻合口约4 cm，并用3-0可吸收线浆肌层缝合，无明显吊角。胃管注入亚甲蓝稀释液，未见外漏。间断包埋缝合胃切缘，并将胃壁边缘与肠系膜缝合1针固定。腹腔置引流管1枚。
手术顺利完成，手术时间4h45min，术中出血量约50 ml，术后安返监护病房。患者完全清醒后即鼓励其下床活动，术后第2 d肠道排气，予以全流食，并遵个案师指导逐步过渡至正常饮食。患者进食后无明显不适，无围手术期并发症，术后即停用胰岛素等降糖药物，术后第8 d予以出院，定期随访患者BW，BMI，FPG，BP，HbA1c，血清钾、铁、钙、白蛋白及25羟维生素D。随访结果如下。
术后个案管理师的饮食营养指导非常重要，有着一定的治疗和约束作用，目的在于保障和改善术后患者的生活质量，同时帮助其改变术前的不良饮食习惯。以达到控制血糖、保持理想体重的目的，但也要特别注意低血糖的发生。
我院对于术后患者要求三个月内按食谱进食，总体原则是：少食多餐，细嚼慢咽，以蛋白质丰富食物（如：鱼、虾、蛋、牛奶、瘦肉等）和粗粮为主。术后第二周起饮用蛋白质粉、米汤、牛奶、无糖豆浆等；术后第三周添加各种汤食、软食，如鲫鱼豆腐汤、紫菜蛋花汤、鲜榨果蔬汁、鸡蛋糕等。若患者无不适，再逐渐加少量豆腐，米粉，龙须面等，循序渐进。
为了预防患者维生素缺乏和胆囊结石风险，要求患者每日服用BN咀嚼片和熊去氧胆酸，定期回中心复诊检查微量元素和胆囊彩超。SIPS术后患者额外添加维生素D滴剂，每日800 iu。
术后患者还需加强运动，如果配以游泳、健身等更佳，不仅可以保持理想体重，还可以避免术后体重下降带来的皮肤松弛，有助于更好的塑形。
此例患者的随访结果显示SIPS手术改善血糖效果显著，已达到美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）完全缓解标准（FG<100 mg/dl且HbA1c<6%至少一年），虽然患者BMI仅达到一级肥胖（27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2），但BW的减轻也是平稳的并非急剧性的，目前随访至术后15个月，患者未出现漏、感染、腹泻、营养不良、梗阻、倾倒综合征等并发症，术后常规口服复合维生素，预防各种营养元素缺乏，目前微量元素水平保持在正常范围内。
SIPS术式的理论支撑源自于其合并了袖状胃与肠道旷置的机理，即胃底的切除、十二指肠的旷置、食物消化通道的缩短：一个大于42 Fr的袖状胃可以让患者摄入足够的水分和热量；保留幽门是SIPS手术的重点之一，幽门控制着固体食物的排空，并且协助维持生理基础的胃排空率，它的保留很好的预防了倾倒综合征以及胆汁反流造成的继发性胃、食管炎；食糜更快的进入远端小肠，从而刺激肠促胰素的分泌，减轻饥饿并增强饱腹感，幽门下一条3 m小肠代替了以往的营养支和共同通道，对食糜进行消化和吸收，通常小肠全长5~7 m，3 m意味着SIPS手术连接的是小肠的中间部分，因此可以认为这段肠道对于保障人体日常的营养吸收及代谢是足够的，能够避免患者发生严重营养不良、短肠综合征等[13]，同时末端保留3 m的方式也避免了不同患者小肠长度不同的差异，确保术后效果更佳精确。
SIPS与BPD-DS主要的不同之处在于远端吻合的有无，Roux袢建立的优势和缺点在此非常值得一论。Roux袢的优点包括消除了胆汁反流、可触及胃顶水平包括远端食管、把食物与胆汁胰液分离。胆汁转流的重要性一直是国际争论的主要议题，但胆汁一直存在于十二指肠内，并且在正常情况下内镜是可见的，因此，在保留幽门的SIPS，胃粘膜对碱性消化液的接触与SG是基本没有区别的。而SIPS与MGB之间有着巨大的不同，SIPS中胆汁是流回它原本的起点，除非有远端梗阻或无功能的幽门，否则胃粘膜不会暴露在碱性消化液中。并且十二指肠断端比胃囊低得多，并不需要Roux袢来延长其长度。Roux袢的支持者们引用了Annals of Surgery中一篇非常重要且有意义的文章，文章对比了Roux-en-Y和毕II术式后患者溃疡及糜烂性炎症发生的情况，他们发现在术后十年的随访中，那些做了毕II式的患者患有胃溃疡、胃炎及食管炎的几率更高一些[14]。甚至若干年后上述炎症及溃疡逐渐进展为残胃癌。因此，可以推断那些有着Roux袢的患者术后发生残胃癌的风险要小得多。目前尚缺乏足够的关于MGB术后残胃癌的研究，所以许多人仍然持谨慎态度。SIPS与毕II式溃疡形成方面的不同在于，溃疡疾患中，有一个近端的循环支将胆汁等消化液直接排入胃内，而SIPS术式中的十二指肠断端距离吻合口有若干米的距离，并且是在幽门下方，因此，我们可以推测其接触胆汁的量要小于袖状胃。所以，在代谢减重手术中，单独的营养支、胆胰支以及共同通道分别有什么作用？三者之间在改变代谢方面是否有主次之分，还是用于消化食物的肠道总长度才是关键变量？Brian Mitzman的一项早期研究[13]表明，即使没有这种肠袢分离，也可以实现有效的减重效果。并且早期并发症保持在很低的水平。
建立Roux袢的潜在缺点是肠道被切断分离后，损伤了其自身的节律调节器，理论上存在Roux袢肠道停止蠕动的风险[15]。Roux袢是额外建立的一段肠道，其远端需要与肠道进行吻合以重建肠道连续性，因此有血运不良而发生漏和（或）狭窄的可能性，以及肠套叠和梗阻。而且Roux袢的建立还承担着额外的时间成本与吻合器金钱成本。并且肠系膜的缺损也成为小肠梗阻的潜在危险因素。在一项包含123例SIPS手术患者的回顾性研究中[13]，术后1年，无1例需要内镜治疗的吻合口狭窄或边缘性溃疡，并且无1例因小肠梗阻再入院。当然，这还需要进一步长时间大量随访研究来验证是否避免了远端肠吻合就可以降低术后肠梗阻发生的几率。需要切掉部分肠管的内疝以及肠梗阻是患者日后发生一系列其他并发症并且导致死亡的主要原因。虽然现在技术日渐成熟，术者尽可能地关闭了所有潜在的腔隙，但是内疝和梗阻仍有可能发生。对于SIPS，它也存在一个潜在的腔隙，是为输入袢建立的小肠下的区域，但到目前为止，没有发生任何进入这一腔隙而造成梗阻的情况[13]。在一项十二指肠回肠单吻合口转流术（single anastomosis duodeno-ileal bypass，SADI）的研究中，患者也没有出现类似情况[16]。但这个区域仍需密切监测。一旦有内疝或梗阻发生，未来的手术中就可能需要关闭这一潜在腔隙。
并发症方面，有研究[17]表明SIPS的早期并发症与其他术式是相似的，其发生与切割闭合、吻合口以及消化道重建相关，如出血、感染、吻合口狭窄、吻合口漏、围手术期死亡等。如主刀术者及一助均有十二指肠缝扎包埋的经验，能减少发生术后胰腺炎、残端瘘或其他十二指肠术后相关不良事件。本病例暂无并发症发生。
关于术后效果，一组随访两年的配对队列研究结果表明BPD-DS与SIPS术式在对患者减重效果及营养方面是相似的[18]。SIPS术式属于限制摄入型与吸收不良型的结合，对于大体重的超级肥胖人群达到满意体重效果显著。Cottam等[19]人的一项对比SIPS与RYGB术后效果的研究，二者在减重效果方面相似，但SIPS术后的糖尿病缓解率优于RYGB。其他两项对比SIPS与SG的研究显示，术后2年SIPS的减重量比SG高30%，肥胖相关合并症缓解率上也是更胜一筹[8,9]。而SIPS对比传统DS，在减重和并发症缓解方面均无明显差异[18]。此例患者的随访结果，说明SIPS手术对胰岛素治疗效果较差的肥胖2型糖尿病患者是具有明显效果的。
本例研究的缺点在于，此患者BMI未达到肥胖三级以上，而既往国外SIPS术式建议应用于BMI>50 kg/m2的人群，此例病人选择行SIPS的主要原因为，该患自控能力差，术前合并多种代谢疾病，其中脂肪肝为重度，术中腹腔镜下可见肝脏表面沉积脂肪颗粒，但其胰岛功能十分良好，但对体外注射胰岛素并不敏感，因此考虑RYGB并不能达到良好的效果，术后我们格外关注此患者体重下降的趋势，是否会降至正常体重范围以下，目前1年的随访显示，该患者体重降低速度逐渐减缓，BMI处于正常范围内后进入平台期，并且无营养不良、贫血等情况，说明手术对此例患者还属于安全范围内，后续将继续密切随访。
此例患者术后的血糖控制及减重结果是明确有效的；Roux袢在保留幽门的情况下并不是必须的；单吻合口的术式可减少内疝、梗阻，缩短手术时间、降低麻醉风险。此例患者我们将继续跟踪随访，待收集尽可能多的SIPS例数以进行统计学分析，评估其效果与并发症情况，并与RYGB和其他Sleeve+术式进行对比。
