患者男，55岁，肺腺癌（T3N3M0期，Ⅲc期），因治疗需行经外周静脉穿刺中心静脉导管置管术（PICC ），患者有PICC置入史及化疗史。
患者在超声联合改良赛丁格技术下经左上臂贵要静脉行Power PICC植入术，血管穿刺、导管送入过程顺利。超声检查锁骨下静脉，导管在位，颈内静脉无导管，术后胸部X线片（CXR）显示导管末段在上腔静脉（SVC）内打折成8字型，导管尖端位于气管隆突上方约1 cm处，导管反折长度约2.5 cm，退出导管3 cm后，采用腔内心电图（ECG）纠正调整导管尖端位置，成功引出心电图高P波改变，再次行CXR显示导管尖端仍然异位于SVC。
腔内心电图定位技术联合胸部X线拍片确认导管尖端位置。
在ECG定位下，拔出部分导管，直到高P波消失。然后轻柔缓慢地将导管再次送入血管至导管0刻度位置，观察P波振幅从正常到高尖，但未观察到负向P波改变，继续将导管0刻度后1 cm长度导管送入血管，观察到高尖P波前有一个负向小P波，即双向P波。最后，将导管拔出1 cm，导管外露0刻度。再次拍摄的CXR显示导管尖端位于SVC的下三分之一处。
患者导管尖端位置正常。
血管外科；静脉治疗专科
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经外周静脉穿刺中心静脉导管置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）被广泛应用于肿瘤患者化疗中，在使用前需确认导管尖端位置正确。美国INS指南建议导管尖端应位于上腔静脉（superior vena cava，SVC）下三分之一处或上腔静脉下段与右心房交界处（cava-atrial junction，CAJ），可预防及减少导管相关并发症发生[1]。置管术中腔内心电图（intracavitary electrocardiogram，ECG）定位显示高P波变化，可免除术后胸部X线片（chest X-ray，CXR）[2,3]。但是， 2019年1月我院1例肺癌患者进行PICC置管时， ECG显示高P波改变，术后CXR却显示导管末段打折，尖端异位于上腔静脉内，现报道如下。
患者，男性，55岁，肺腺癌（T3N3M0期，Ⅲc期），因治疗需要行PICC置管。患者有PICC置入史及化疗史。采用血管超声横向及纵向评估上臂贵要静脉、肱静脉、腋静脉及锁骨下静脉，检查血管直径、是否有狭窄畸形变异等现象。根据导管和静脉管径的比值≤45％原则选择血管[4]，选择贵要静脉为目标血管，直径0.5 cm，评估穿刺部位皮肤完整性，进针穿刺部位选取上臂中段区域。患者在超声联合改良赛丁格技术下经左上臂贵要静脉行Power PICC植入术，血管穿刺及导丝送入血管过程顺利，利用体表骨性标志预测置管长度为46.5 cm，送管前根据预测长度修剪PICC导管，送管过程顺利，未发生送管困难，一次送管成功。采用血管超声检查锁骨下静脉，导管在位，通过超声联合注射器推注生理盐水试验，观察颈内静脉无白色亮点及雪花状喷洒现象，初步排除导管异位。术后CXR显示导管末段在SVC内打折成8字型，导管尖端位于气管隆突上方约1 cm处，导管反折长度约2.5 cm（图1）。
患者返回血管通道中心，重新对穿刺部位导管和皮肤进行消毒，根据胸部X线片上电子标尺测量导管打折长度约2.5 cm，故将导管从静脉中拔出3 cm，然后重新送入导管。连接科曼C100心电定位仪，4个电极片分别贴于右锁骨下（RA）、左锁骨下（LA）、左下（LL）腹部、右下（RL）腹部，屏幕抓取二导联心电波形原始资料记录患者基础心电图，取下RA导联，将无菌导联线鳄鱼夹一端夹在20 ml注射器注射针头针柄上，一端连接心电定位仪，采用生理盐水引导腔内心电图定位方法，心电图显示P波高尖，P波振幅等于QRS波振幅的1/2（图2），提示导管尖端位于SVC中、下三分之一。随后拍摄的CXR显示导管尖端位于SVC中段，导管末端仍然反折成L型（图3）。故进行第二次导管尖端位置调整，在心电图定位下，拔出部分导管，直到高P波消失。然后轻柔缓慢将导管再次送入血管至导管0刻度位置，观察P波振幅从正常到高尖，但未观察到负向P波改变，继续将导管0刻度后1 cm长度导管送入血管，观察到高尖P波前有一个负向小P波，即双向P波（图4）。最后，将导管拔出1 cm，导管外露0刻度。再次拍摄的CXR显示导管尖端位于SVC的下三分之一处（图5）。
文献报道PICC置管术中在没有任何实时尖端定位方法的情况下，原发性异位发生率高达32%[5]，原发性异位类型多样，包括导管置管侧锁骨下打折、异位对侧锁骨下或颈内静脉等[6,7]。本案例导管末段部分打折，尖端在SVC内异位，较为少见。总结分析造成此类型异位原因为：（1）经左侧植入的PICC相对于右侧具有较高的异位率；（2）导管送入血管的速度过快导致其末段在上腔静脉内打折；（3）置管术中仅选择血管超声检查颈内静脉和锁骨下静脉，初步排除导管尖端异位，未正确采用实时尖端定位技术。在发现本例患者导管尖端异位后，我们将导管从血管中拔出3 cm，随后将其轻柔缓慢送入静脉，送管过程无阻力。采用ECG定位导管尖端，观察到高峰P波。然而，CXR显示导管尖端位于上腔静脉内，导管末端仍然反折成L型。总结导管尖端异位纠正失败原因如下：（1）后退导管距离仅为3 cm，不足以调整导管方向；（2）操作者受思维定势的影响，在P波波形评判上考虑不全面，主观认为腔内心电图显示明显的高P波变化，导管尖端位于上腔静脉内，不存在异位的风险，而未考虑到这一现象存在的可能，即使存在导管在上腔静脉内打折异位，只要导管尖端在上腔静脉靠近窦房结区域内，仍然可以引出明显的高尖P波变化；（3）操作者在ECG定位PICC尖端位置的操作中，有失规范，在完成送管操作后使用ECG定位导管尖端位置，仅观察到一个高的P波变化，没有观察典型完整的P波改变：从标准到高峰然后到双相的P波变化，高尖P波前有一个小的负向波表示导管尖端在右心房入口处[8]。在第二次调整导管尖端位置时，我们观察到完整的P波，从标准到高峰，然后到双相。最后，CXR显示导管尖端位于上腔静脉下段。
本例表明，即使ECG表现出高尖P波变化，导管尖端仍然存在上腔静脉内异位打折的可能。如何在置管过程中采用有效方法判断导管在体内部分有无反折，非常必要。因此，当采用ECG方法定位导管尖端位置时，应观察完整的P波波形变化：从正常P波到高尖P波再到双向P波，不可以仅凭观察单一的高尖P波确定导管尖端位置。同时，谷小燕等[9]研究通过将支撑导丝部分外撤并再次送入，根据导丝再次送入顺利与否，可有效判断导管在体内部分有无反折，此方法也为后续解决该类似问题提供借鉴。
尽管指南及相关文献报道ECG定位技术准确度高，通过文献分析进一步发现，不同类型导管在使用ECG定位时，即使采用的ECG定位波形判断方法标准一致，导管尖端位置正确率仍然相差甚大。赵林芳等[10]对后端修剪型导管（巴德三向瓣膜PICC）进行ECG定位导管尖端位置，导管尖端位置正确率为95.91%。Johnston等[11]研究对前端修剪型导管（巴德SOLO耐高压PICC）采用ECG进行定位，发现其异位率高达20.5%，导管尖端位置正确率仅为79.5%。前端修剪型导管准确度明显低于后端修剪型导管。在临床实践中，后端修剪型导管可根据ECG波形变化，明确导管置入长度，然后修剪导管长度。然而，对于前端修剪型导管，在送管前，导管的长度已经根据预测长度进行了修剪。其导管长度并非ECG定位下确定的导管长度，所以其尖端位置正确率相对较低。
因此，当发生导管在体内打折异位时，可以通过送入导丝判断导管是否通畅，排除导管有无打折的可能；同时，ECG定位前端修剪型导管时，由于体表测量与真实在某些情况下，导管长度不足以到达右心房，无法观察到典型的P波变化来评估导管尖端位置。此时同时通过前进的导丝引导腔内心电图P波变化，进一步判断导管是否存在异位。如何提高ECG定位前端修剪型导管尖端位置正确率，减少异位发生，值得临床后续研究关注解决。
所有作者均声明不存在利益冲突
