患者，男性，49岁，因"检查发现右肝占位"入院。患者2012年2月15日因剧烈头痛拟诊蛛网膜下腔出血，予保守治疗好转。期间查腹部超声提示肝脏弥漫性病变。患者既往慢性乙型肝炎40余年，未行抗病毒治疗。
入院体格检查无特殊。
增强CT提示肝右叶见一类圆形低密度肿物，大小约5.5 cm×4.2 cm，密度欠均，边界欠清，动脉期不均匀强化，门脉期减低，延迟期密度低于周围肝实质，考虑肝细胞癌可能。
行2疗程超选择肝癌化疗栓塞术（TACE）后行肝癌切除术。术后行2疗程经肝动脉介入化疗术（TAC）和抗病毒治疗。
患者2020年5月29日末次随访（手术近8年后），CT显示术后改变，未见肿瘤复发征象。实验室检查未见异常。
普通外科；肝胆外科
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患者，男性，49岁，因"检查发现右肝占位"入院。患者2012年2月15日因剧烈头痛拟诊蛛网膜下腔出血，予保守治疗好转。期间查腹部超声提示肝脏弥漫性病变，右肝后叶中低回声，5.2 cm×4.7 cm，边界欠清，考虑右肝实性占位。进一步查AFP 6 255.0 ng/ml。增强CT提示肝右叶见一类圆形低密度肿物，大小约5.5 cm×4.2 cm，密度欠均，边界欠清，动脉期不均匀强化，门脉期减低，延迟期密度低于周围肝实质，考虑肝细胞癌可能（图1）。行全脑+肝动脉造影术，术中可见肝右叶异常血供染色病灶，符合肝癌造影表现，予超选择肝癌化疗栓塞术（TACE），见图2。1个月后行第2程TACE，2周后复查AFP 1 779.0 ng/ml，为进一步手术再次入院。患者既往慢性乙型肝炎40余年，未行抗病毒治疗。另有糖尿病史、腰椎间盘突出症手术史。入院体格检查无特殊，实验室检查基本正常。
患者经术前准备，于2012年6月5日全麻下行剖腹探查、肝癌肝部分切除术。术中见肝脏呈中度结节性肝硬化表现，右肝Ⅶ、Ⅷ段见可及肿瘤，与膈肌粘连，将包括完整肿物及周边2 cm的Ⅶ、Ⅷ段肝组织切除。术后病理：右肝中分化肝细胞肝癌，伴退变坏死，大小6 cm×4.5 cm×3.5 cm，可见微血管侵犯（MVI），分级为M1，离断面未见特殊（图3）。患者术后恢复好，并于术后1个月、2个月行两程经肝动脉介入化疗术（TAC），并开始"拉米夫定"抗病毒治疗至今。术后2周开始至今，予胸腺法新粉针免疫调节治疗。
患者2020年5月29日末次随访，HBV-DNA <103拷贝/ml，AFP 1.9 ng/ml，CT显示术后改变，未见肿瘤复发征象（图4）。
我国是乙肝大国，乙肝后肝硬化、肝癌的发病人数众多[1]。目前全球每年约有84万新发的肝细胞癌患者[2]，其中约有一半发生在中国。在肝癌的治疗措施多种多样，手术切除仍是首选方法。但肝癌术后容易复发转移，影响患者长期生存。系统化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段的出现和进步，使肝癌患者术后生存时间得到一定的延长。但各种治疗均存在相应的副作用，导致患者不耐受、无法长期维持等。迄今为止，尚缺乏相对统一的治疗方案来预防肝癌术后复发。
本例患者肝脏肿瘤单发，直径超过5 cm。按照巴塞罗那分期为A期，首选手术。若按照中国的《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》[3]，患者分期为CNLCⅠb期，首选手术切除，次选介入化疗栓塞。因患者新发脑出血，存在手术禁忌，故先行TACE治疗。患者经过介入、手术等治疗后，恢复良好，继续予抗病毒药物及胸腺肽增强免疫药物等治疗，获得了长期无瘤生存。综合患者的治疗，术前术后给予了TACE/TAC。TACE是肝癌局部治疗的方法之一，术前TACE在一定程度上能抑制肿瘤生长，甚至使部分不可手术切除的肿瘤降期，从而获得手术机会[4]，但是较多研究证实术前TACE并不能改善患者的生存[5,6]。而术后TACE能使高复发风险患者生存获益[7,8]，本例患者肿瘤直径超过5 cm、合并MVI，均是肝癌术后复发危险因素。本例患者另一治疗特点是术后长期应用了免疫调节剂，这可能也对患者的无瘤生存起到了作用。患者慢性乙肝病史，术前未治疗，术后规律服用"拉米夫定"，监测HBV-DNA长期处于低水平状态，这可能是胸腺肽增强了核苷（酸）类似物抗病毒治疗的效果[9,10]，而低HBV复制，延长了患者的生存[11]。
原发性肝癌的异质性明显，治疗方法多样，不同患者预后差异明显。如何延长患者生存期一直是肝癌治疗的热点和难点。各种新药的应用可能会开创崭新的局面，但也要考虑药物副作用、经济负担等。该例患者术后在常规抗病毒治疗上增加了免疫调节治疗，获得了很好的预后，可能为部分患者的个体化精细治疗提供一种参考。
