患者，男性，43岁。因"中上腹胀痛5个月余，肝区隐痛2周"入院。既往有"乙型病毒性肝炎"病史20余年，未治疗。
入院体格检查：全身一般状况良好。身目轻度黄染。腹平软，肝区压痛。肝肋缘下2 cm，剑突下未触及，质软，边缘锐，表面光滑，有触痛。肝区叩击痛阳性。
上腹部增强CT显示，肝右叶病变并强化，考虑巨块型肝癌。
在局麻下行经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗术，之后在全麻下行右肝癌切除+胆囊切除+膈肌修补术。
患者目前一般情况良好，术后近5年，未见肿瘤复发转移，能从事一般体力劳动。
普通外科；肝胆外科
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原发性肝癌作为我国高发恶性肿瘤之一，因其起病隐袭，早期难以发现，导致其复发率高、生存率较低。我们通过以手术切除为主，多种治疗方法为辅的综合治疗方案，让多例患者获得长期稳定，现选择其中具有代表性的1例进行报道。
患者，男性，43岁。因"中上腹胀痛5个月余，肝区隐痛2周"于2015年12月入院。外院B超示：肝占位性病变，性质待查。既往有"乙型病毒性肝炎"病史20余年，未治疗。
入院体格检查：发育正常，全身一般状况良好。身目轻度黄染。腹平软，肝区压痛。肝肋缘下2 cm，剑突下未触及，质软，边缘锐，表面光滑，有触痛。肝区叩击痛阳性。
白蛋白35.7g/L，总胆红素29.6μmol/L；凝血酶原时间15.1 s；甲胎蛋白274μg/L，糖类抗原19-9（CA199）102.3 kU/L；传染病八项示：乙肝病毒表面抗体定量（HBsAg-C）>250.00 IU/ml，乙肝病毒e抗体定量（HBeAb-C）0.53S/CO，乙肝病毒核心抗体（HBcAb-C）9.81S/CO。
上腹部增强CT显示，肝右叶病变并强化，考虑巨块型肝癌（15.8 cm×14.9 cm）并肝内多发子灶；肝硬化，门静脉高压，小网膜囊及脾门区多发迂曲侧支循环；肝门部、腹膜后见多枚肿大淋巴结；三维重建示门静脉右后支癌栓形成，下腔静脉肝段明显受压变窄，肝右静脉受压显示不清。
患者于2015年12月16日在局麻下行经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗术（TACE），见肿瘤主要为肝右动脉供血，右侧膈动脉部分参与供血，注入化疗药物及碘油。2015年12月28日于气管内全麻下行右肝癌切除+胆囊切除+膈肌修补术，术中见肝脏表面满布多发硬化结节，质硬，右肝见16 cm×16 cm肿物，与膈肌粘连紧密。术后病理：（右肝）肝细胞性癌，中分化，未见脉管和神经侵犯。（胆囊）慢性胆囊炎，未见癌组织。术后17 d出院。
术后患者予以金龙胶囊1000 mg口服3次/d、贺普丁片0.1 g口服1次/d、注射用胸腺法新1.6 mg皮下注射2次/周，行经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗术4次，经皮肝肿瘤射频消融术3次。
患者目前一般情况良好，术后近5年，未见肿瘤复发转移，能从事一般体力劳动。2019年2月24日返院复查，甲胎蛋白1.7μg/L（0~10μg/L），CA199 31.6 kU/L（0~3 kU/L）。增强CT示：肝癌术后、肝内肿块射频消融术后改变，对比2018年1月3日CT片，肝左内叶低密度灶及肝尾状叶低密度影较前相仿；肝内多发结节灶较前无明显变化，内碘油沉积较前减少；余较前相仿。
根据2018年全球癌症统计数据，全世界每年约有84万人罹患肝癌，且死亡人数高达78万，大多数发生于发展中国家[1]，肝癌也是我国常见的高死亡率恶性肿瘤之一[2]。肝细胞癌是原发性肝癌最常见的病理类型，因其起病隐匿，早中期多无明显症状，出现明显症状就诊时常常已是中晚期。目前在肝癌的治疗中，我们仍以根治性手术切除为主，辅以介入、射频消融、放化疗、PD-1免疫治疗、靶向药物及免疫调节治疗等手段综合治疗，但肝癌术后复发率仍较高，总体生存率低。通过该患者治疗我们总结以下几点体会：
随着肝癌诊断技术的发展、新检测方法的应用及人们健康意识的提升，我们通过AFP及B超检查，筛查出更多的早期肝癌，通过早期行根治性切除术提高生存率。因此，对于肝炎、肝硬化患者，我们应有意识地进行宣教，嘱定期检查，开展肝癌早期筛查。
肝部分切除及肝移植术仍然是提高肝癌生存率，获得长期生存的最重要方式。随着外科手术技术及微创技术发展，肝癌根治性切除术成功率得到了极大提升，甚至能采用腹腔镜技术完成肝癌根治性切除术。我国卫生健康委员会制定的2019版《原发性肝癌诊疗规范》中将CNCL Ⅲa期原发性肝癌同样推荐手术切除，CNCL Ⅳ期原发性肝癌仍可通过肝移植获益[3]。根据我们的经验，术前应仔细评估肝功能、仔细观察CT血管走形，避免术中大出血可能及术后肝功能衰竭可能，手术我们认为采用宽切缘解剖性肝切除术，有助于减少肝癌术后复发率，这与Shi等[4]研究结果类似。
我们通过股动脉插管超选肿瘤供血血管或肝动脉，通过造影下进一步明确，有无肿瘤复发，并常规予以碘化油漂浮沉积、盐酸多柔比星脂质体注射液（里葆多）泵入化疗、重组人5型腺病毒注射液（安科瑞）灌注，这有助于提高化疗药物浓度，促进肿瘤缺氧、坏死，清楚残留肿瘤细胞。根据我们经验，我们认为常规行TACE术2~4次，对于具有高危复发因素（包括肿瘤直接>5 cm，病理切片可见微血管癌栓及卫星结节）行TACE有助于减少肿瘤复发[5]。多项研究也证实，肝癌切除术联合TACE术具有减少复发、延长生存的效果[6,7]。
Feng等[8]的一项包含3个随机对照试验和20个回顾性研究，共15 482例患者的Meta分析显示手术切除组总生存率和无复发生存率高于RFA组，但两组死亡率差异无统计学意义。在临床实践中，对于单个直径≤2 cm、位置位于肝脏中央且远离血管的肝癌，我们认为直接行射频消融术，这部分患者同样可以获得根治术的效果，Hasegawa等[9]综述的结论与我们的经验类似。在肝癌术后复发的患者，我们也认为进行挽救性射频消融，早期消灭活肿瘤细胞灶，有助于延长患者生存率。
众所周知，慢性乙型或丙型肝炎是肝癌的主要危险因素之一。我国是乙肝大国，我们遇到的肝癌患者绝大多数有乙肝背景，因此这类肝癌术后患者需长期口服抗病毒药物，减少肝炎病毒活动，降低肝癌复发可能。
胸腺法新通过上调自然杀伤细胞（NK）、Th1型细胞因子、细胞毒性T细胞（Tc1和CD8+）水平，增强免疫细胞与肿瘤结合能力，增强免疫杀伤作用，减少肿瘤复发。华西医院研究也表明术后使用胸腺法新可以改善其预后，提高5年生存率[10]。我们对本例患者中应用免疫调节治疗，并取得不错疗效，因此肝癌术后患者可以使用胸腺法新皮下注射，减少肿瘤复发可能。
多项研究表明，中成药物联合西药治疗，能有效防止肿瘤复发，延长生存时间。本例患者使用金龙胶囊，根据范隼等[11]的一项RCT研究表明服用金龙胶囊患者复发率明显下降，生活质量明显提升。除此之外，根据Chen等[12]的一项涉及39个中心和1 044例患者的多中心研究证明槐耳颗粒作为肝癌根治性切除术后的辅助化疗药物，可以有效减少复发并延长患者的生存时间，减少肝外复发。因此，我们结合自身临床体会，也建议患者长期口服槐耳颗粒以减少肝癌复发概率。
除了以上该病例中应用的治疗方法外，以索拉非尼、瑞戈非尼为代表的靶向药物、以PD-1为代表的免疫治疗以及内外放射治疗可以应用于肝癌临床治疗中。以手术治疗为主要手段，多种治疗方式、多学科共同参与的肝癌综合治疗，将有可能极大程度延长肝癌总体生存时间。
