患者，男性，20岁；主诉："全身多处火焰烧伤后疼痛口渴约1 h"入院。
神志清，精神差；口渴明显，无尿。全身烧伤面积约55%，其中浅二度15％，深二度12%，三度28%。主要烧伤部位头面部颈部、双上肢、躯干、双下肢；大部分呈深度烧伤。
1.头部、面部、颈部、双上肢、躯干、双下肢烧伤（火焰）烧伤面积55% Ⅱ°~Ⅲ°；2.中度吸入性损伤；3.低血容量性休克。
入院后立即建立静脉通路，补液抗休克；急查血常规急血型电解质等。急诊下行烧伤创面颈部气管切开术+双上肢烧伤焦痂切开减张术。病情平稳后，烧伤创面扩创＋脱细胞异种真皮基质敷料移植术，再次烧伤深度创面扩创＋Meek技术植皮；后期残余创面自体皮移植术。
患者经过积极抗休克及多次手术处理烧伤创面；住院70 d后康复出院。
烧伤科
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Rh （D）阴性（无D抗原阳性者）血型属于稀有血型，俗称"熊猫血"[1]。汉族人群中Rh （D）阴性比例大约占0.2%~0.5%。大面积深度烧伤患者本身治疗难度较大[2]，稀有血型患者本身存在输血来源困难的情况，因此救治稀有血型的大面积深度烧伤患者难度会进一步加大。面对血源紧缺的问题，如何用最少的血液制品达到最好的疗效，是对烧伤科医师提出的挑战。我们在多学科合作保证患者安全的情况下，应用脱细胞异种真皮基质敷料（ADM）联合Meek植皮技术取得良好的效果[3,4,5]，现报道如下。
患者，男性，20岁，主诉"全身多处火焰烧伤后疼痛口渴约1 h"入院。患者1 h前，进入厨房煮饭时，不慎燃气爆燃，火焰烧伤头面部、颈部、双上肢、躯干、双下肢；伴疼痛，水泡；腐皮脱落。火焰烧伤持续15 s左右，当时家人发现后立即脱去衣服及"凉水"处理，并急救入我科。既往体健，否认有高血压、糖尿病、脑血管病及肾脏疾病；否认有结核及肝炎等传染病史；否认有外伤史，手术史及输血史；否认有凝血功能障碍等病史。家族中无遗传病史。入院检查：入院CT检查（2020年6月2日）：头颅、胸部、腹部未见明显异常。血型：B型，RH(D）血型：阴性（-）。输血前八项：均阴性。各项实验室检查结果见表1,表2,表3。
患者各项实验室检查结果
患者各项实验室检查结果
| 时间 | 白细胞(×109) | 血红蛋白(g/L) | 白蛋白(g/L) | D-二聚体(mg/L) | 降钙素原(ng/ml) | C反应蛋白(mg/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 6月2日 | 19.97 | 187 | 39.90 | 0.19 | 3.04 | 107.95 |
| 6月4日 | 8.44 | 148 | 16.50 | 0.60 | 1.26 | 103.98 |
| 6月6日 | 7.55 | 135 | 24.50 | 3.62 | 1.34 | 186.13 |
| 6月9日 | 8.73 | 95 | 35.00 | 6.57 | 0.67 | 62.53 |
| 6月13日 | 18.55 | 108 | 37.10 | 1.02 | 1.41 | 80.76 |
| 6月14日 | 14.62 | 97 | 27.30 | 2.64 | 1.41 | 70.69 |
| 6月19日 | 7.77 | 86 | 34.20 | 1.32 | 0.33 | 48.48 |
| 6月30日 | 6.95 | 116 | 30.80 | 0.53 | 0.17 | 53.16 |
| 7月18日 | 9.00 | 127 | 36.70 | 0.68 | 0.06 | 15.37 |
| 7月30日 | 8.50 | 125 | 42.36 | 0.05 | 0.03 | 3.20 |
患者凝血检查结果
患者凝血检查结果
| 时间 | 凝血酶原时间(s) | 百分活动度(%) | 国际标准化比值 | 纤维蛋白原(g/L) | 凝血酶时间(s) | 活化部分凝血活酶时间(s) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 6月2日 | 11.8 | 85.4 | 1.04 | 1.61 | 20.1 | 24.6 |
| 6月4日 | 16.9 | 42.8 | 1.51 | 3.66 | 17.6 | 41.4 |
| 6月6日 | 11.7 | 86.9 | 1.03 | 6.25 | 15.2 | 32.6 |
| 6月9日 | 13.3 | 66.7 | 1.18 | 4.29 | 14.7 | 29.9 |
| 6月13日 | 14.6 | 71.0 | 1.30 | 4.73 | 9.9 | 30.5 |
| 6月14日 | 11.6 | 88.6 | 1.02 | 5.02 | 14.0 | 29.4 |
| 6月19日 | 12.3 | 78 | 1.08 | 4.29 | 14.2 | 29.4 |
| 6月30日 | 11.4 | 92.0 | 1.00 | 4.75 | 15.5 | 25.4 |
| 7月18日 | 12.3 | 78.0 | 1.08 | 4.63 | 16.0 | 27.9 |
| 7月30日 | 12.3 | 78.0 | 1.08 | 4.88 | 14.8 | 31.6 |
患者细菌培养结果
患者细菌培养结果
| 时间 | 来源 | 培养结果 |
|---|---|---|
| 6月4日 | 血培养 | 需氧及厌氧均未见细菌生长 |
| 6月14日 | 创面分泌物 | 未见细菌生长 |
| 6月24日 | 深静脉导管 | 溶血葡萄球菌(MRS)、万古霉素等敏感 |
| 6月29日 | 血培养 | （双侧）5 d需氧及厌氧均未见细菌生长 |
| 6月29日 | 深静脉导管 | 奇异变形杆菌、亚胺培南、头孢哌酮钠舒巴坦钠等敏感 |
| 7月3日 | 深静脉导管 | 中间葡萄球菌(MRS)、万古霉素、利奈唑胺等敏感 |
| 7月9日 | 创面分泌物 | 奇异变形杆菌、亚胺培南、头孢哌酮钠舒巴坦钠等敏感 |
| 7月11日 | 创面分泌物 | 金黄色葡萄球菌(MRSA)多重耐药菌 |
| 7月11日 | 血培养 | （双侧）5 d需氧及厌氧均未见细菌生长 |
| 7月21日 | 深静脉导管 | 经2 d普通培养未见细菌生 |
| 7月25日 | 创面分泌物 | 未见细菌生长 |
| 7月25日 | 血培养 | （双侧）5 d需氧及厌氧均未见细菌生长 |
根据烧伤创面诊断标准[6]，吸入性损伤诊断标准[7]和烧伤休克诊断标准[8]，初步诊断：1.头面部、颈部、双上肢、躯干、双下肢烧伤（火焰）烧伤面积55% Ⅱ°~Ⅲ°；2.中度吸入性损伤；3.低血容量性休克。根据入院CT检查排除烧伤复合伤，排除烧伤爆炸伤及骨折等。
患者入院后积极抗休克，完善各项检查； 2020年6月2日急诊行烧伤创面气管切开术＋双上肢烧伤焦痂切开减张术；休克期平稳渡过后于6月6日在全身麻醉下行烧伤创面切削痂+ADM移植术；术中输RH（-）红细胞4 U；病毒灭活RH（＋）血浆800 ml。患者病情好转后于6月14日在全身麻醉下行烧伤创面扩创＋Meek植皮＋头部及右下肢取皮术。患者术中突然创面不停的大面积渗血，各种止血方法无明显效果；紧急联系中心血站及周围市调集RH（-）血液。术中输RH（-）红细胞12 U；病毒灭活RH（＋）血浆1600 ml及冷沉淀10 U；应用1∶4的Meek皮片移植于双上肢及躯干创面，双手移植中厚皮片；术后继续补充白蛋白及RH（＋）血浆；积极创面换药。于7月14日在全身麻醉下行烧伤残余创面扩创自体皮移植术＋头部及右大腿取皮术；根据细菌培养结果调整抗生素应用，预防烧伤创面感染及败血症发生。患者于8月11日康复出院。
患者经过多次手术治疗，术中输注RH（-）红细胞及RH（＋）血浆；未输注RH （+）红细胞及RH（-）血浆。经过70 d住院治疗患者完全康复后出院。患者出院时无明显瘢痕增生。3个月门诊随访，患者颈部及双侧肘关节轻度瘢痕增生，无功能障碍；其他部位无瘢痕增生。
切痂、削痂、Meek植皮是大面积深度烧伤救治的关键技术[9]，重度烧伤是Meek植皮后影响创面完全愈合的独立因素，移植皮片成活率则是保护因素[10]。稀有血型患者术中如何减少出血，降低输注血液制品的并发症及意外情况，提高Meek植皮皮片成活率，降低皮片手术感染率，是临床上需要解决的关键问题。我们通过此例病例在治疗过程中获得大量的临床经验，总结如下：
1.对稀有血型患者，入院后积极完善各项检查，排除凝血功能等方面的问题；充分联系当地血站准备足够血源；必要时鼓励家属及朋友献血，提供充足的血量；防止术中出现意外情况。如本例患者第二次手术术中大量创面渗血，导致术中紧急调血。创面大量渗血可能原因如下：1.术前多次输注RH（+）血浆，凝血因子被逐渐消耗；2.术中大量多次外用肾上腺素，药效结束后导致毛细血管网扩张；3.术后反复追问病史，患者父亲才提及患者以前外伤后也出现了出血不止的情况，家人亦有此类疾病病史，因入院时担心医院拒收故未如实交代。当然稀有血型患者可以应用自身输血，但是大面积烧伤患者在烧伤休克期无法自身输血。
2.在生命权优先的情况下，可以考虑给予同型Rh(D）（+）血浆，但是需要合理分配血浆的量，减少输注血液制品风险，以提高医疗安全。可以补充人血白蛋白注射液提高胶体压，降低蛋白水肿，从而降低血量。对未发现手术及术后明显出血点、凝血功能障碍者，可给予大量新鲜同型Rh(D）阳性血浆及冷沉淀，并对症处理控制出血。术前应根据切痂或者削痂面积，估算术中出血量，合理安排稀有血型红细胞补充。术中应用驱血带驱血，减少创面丢失；三度烧伤创面切除坏死组织层次在深筋膜层，应仔细电凝止血，降低术中出血量；可以应用止血药物进一步凝血；止血彻底后，应用Meek植皮技术封闭创面，使术中出血量达到最低。
3.应用先进的技术Meek植皮技术可以保证最短手术时间结束创面修复，为最后的成功康复提供技术支持。王鑫等[11]研究Meek微型皮片移植技术具有以下优点：（1）扩展比例高，手术时间短，创面修复快。（2）抗感染能力较强。手术麻醉过程中应用低中心静脉压技术可以明显减少术中出血，降低术中输血量，从而减少相关输血风险。（3) ADM联合Meek技术植皮在烧伤患者身上得到利益最大化。部分创面削痂后应用ADM覆盖部分创面治愈，深度烧伤创面削痂后应用ADM培养肉芽组织及清除部分亚健康组织5~7 d后Meek植皮皮片成活率高，瘢痕较轻[9, 12,13]，后期康复效果理想。
本例患者给我们的启示是，在今后临床工作中，应注意详细并反复多方面追问病史，术前完善各项检查，可以降低手术风险，预防术中意外情况。术前进行多学科会诊，术中合理应用多种先进技术以缩短手术时间，从而提高患者手术成功率。
所有作者均声明不存在利益冲突
