患者女性，68岁，因"双眼干涩2年，左眼疼痛伴视力下降4 d"为主诉入院。约2年前出现双眼干涩、伴口干，无眼红、眼痛，诊断为左眼角膜穿孔，双眼边缘性角膜炎（免疫源性），双眼丝状角膜炎，双眼重度干眼。给予人工泪液等治疗，症状改善不明显。4 d前突然出现左眼疼痛伴视力下降，遂前来就诊。既往类风湿性关节炎病史18年，行抗风湿治疗，类风湿病情稳定。
全身检查：体形消瘦，手、足等多个小关节严重变形，行走困难。裂隙灯显微镜检查：左眼视力光感／眼前1 m，颞上、鼻下方角膜近周边有半环形浸润混浊，颞下方角膜溃疡，大小约3 mm×1 mm，其间穿孔约1 mm，虹膜局部嵌顿，瞳孔呈梭形，前房消失，泪河增宽，角膜上皮多处卷丝，远端游离。右眼视力0.15，颞上、鼻下方角膜近周边有半环形浸润混浊，泪河隐见，角膜上皮多处卷丝，远端游离。
泪液三项检查：双眼泪膜破裂时间均为1 s，荧光染色范围均为Ⅳ级；双眼泪膜影像均为Ⅴ级；眼前段照相：左眼角膜荧光素钠染色后可见穿孔区房水渗染。
首诊左眼角膜佩戴绷带镜，左氧氟沙星滴眼液。右眼玻璃酸钠滴眼液、0.1％氟米龙滴眼液、小牛血清去蛋白眼用凝胶。后续治疗采用左眼摘除绷带镜，继续使用左氧氟沙星滴眼液，右眼使用0.02％环孢素滴眼液、0.3％玻璃酸钠滴眼液。
患者左眼丝状角膜炎临床治愈，病情稳定，无反复、干眼减轻；右眼丝状角膜炎与干眼无明显改善。
眼科；角膜及眼表疾病科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
丝状角膜炎（filamentary keratitis，FK）是一种由黏附在角膜上的上皮细胞和黏液引起的角膜功能异常，病因复杂，易复发，治疗非常棘手[1]。我们观察到1例自发角膜瘘临床治愈FK患者。我们从患者2018年2月2日至2020年8月7日，共观察905 d。患者初诊时被诊为双眼FK，双眼重度干眼，双眼边缘性角膜炎。左眼因边缘性角膜炎引起穿孔，自发形成角膜瘘，角膜瘘引流出来的房水临床治愈了FK，减轻了重度干眼；右眼的FK和重度干眼无明显改善。本例患者引发了一种对于FK和泪液质量异常导致的难治性干眼的治疗新思路：是否可以在角巩膜缘植入一个引流房水到角膜表面的人工装置，使房水作为泪液的替代来治疗FK和由于泪液质和量异常导致的难治性干眼？
初诊情况：患者，女性，68岁，因"双眼干涩2年，左眼疼痛伴视力下降4 d"为主诉于2018年2月2日就诊于河南省立眼科医院。约2年前出现双眼干涩、伴口干，无眼红、眼痛，给予人工泪液等治疗，症状改善不明显。4 d前突然出现左眼疼痛伴视力下降，遂就诊于我院。既往类风湿性关节炎病史18年，行抗风湿治疗，类风湿病情稳定。全身检查：体形消瘦，手、足等多个小关节严重变形（图1），行走困难。眼科检查：右眼视力0.15，颞上、鼻下方角膜近周边有半环形浸润混浊，泪河隐见，角膜上皮多处卷丝，远端游离（图2A）。左眼视力光感／眼前1 m，颞上、鼻下方角膜近周边有半环形浸润混浊，颞下方角膜溃疡，大小约3 mm×1 mm，其间穿孔约1 mm，虹膜局部嵌顿，瞳孔呈梭形，前房消失，泪河增宽，角膜上皮多处卷丝，远端游离（图2B）。干眼检查示：双眼泪膜破裂时间均为1 s，荧光染色范围均为Ⅳ级；双眼泪膜影像均为Ⅴ级。双眼结膜轻度充血，前房中深，房闪（-），晶状体、玻璃体轻度混浊，对光反射灵敏，视盘界清，中心凹反光存在，视网膜平伏。诊断为"左眼角膜穿孔，双眼边缘性角膜炎（免疫源性），双眼丝状角膜炎，双眼重度干眼"。给予：右眼玻璃酸钠滴眼液1次/h、0.1%氟米龙滴眼液2次/d、小牛血去蛋白眼用凝胶眼膏4次/d局部点眼。左眼配戴角膜绷带镜，左氧氟沙星滴眼液5次/d滴眼。
二诊到四诊情况：10 d后复诊（二诊）：右眼干涩症状较前好转，视力0.15，颞上、鼻下方角膜周边浸润较前减轻，泪河隐见，角膜上皮卷丝远端游离（图2C）。左眼疼痛明显改善，视力指数/10 cm，鼻下方角膜穿孔处虹膜后粘连并向外脱出，瞳孔呈梭形，前房恢复，泪河形态连续，角膜上皮卷丝较前减少（图2D）。左眼由于房水引流到眼表，FK减轻，干眼减轻。嘱左眼左氧氟沙星滴眼液2 d/次滴眼，每3周更换1次绷带镜，余治疗同前。123 d后（三诊）：患者诉右眼干涩、异物感症状较前无明显变化，视力0.3，眼压9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），颞上、鼻下方角膜浸润灶较前减小，泪河浅，角膜上皮仍有多处卷丝（图2E）。左眼症状明显好转，视力0.4，眼压8 mmHg，颞下方角膜穿孔处初步闭合，瞳孔较前恢复，中央前房深约2CT，泪河增宽，角膜上皮卷丝消失，荧光素钠染色后可见穿孔区房水渗染，提示左眼角膜瘘（图2F）。右眼FK和干眼无明显改善；左眼FK临床治愈，干眼减轻。嘱右眼停用0.1％氟米龙滴眼液；左眼摘除绷带镜，余治疗同前，不适随诊。293 d后（四诊）：诉右眼干涩症状无改善，视力0.25，眼压11.4 mmHg，鼻下、颞上方角膜周边局限性瘢翳混浊，泪河浅，角膜多处卷丝附着（图2G）。左眼无不适，视力0.4，眼压10.9 mmHg，颞下方角膜局限性白斑，其间虹膜嵌顿，瘘管呈膜闭状态（图2H）。右眼FK和干眼无明显改善。左眼FK临床治愈，无反复；干眼减轻；右眼加用0.05％环孢素滴眼液2次/d点眼，余同前，不适随诊。
2020年8月7日复诊（905 d后，五诊），患者右眼干涩、视力模糊，伴眼痛，视力0.08，眼压8.8 mmHg，颞上、鼻下方角膜近周边局限性白斑，瞳孔不规则，对光反射迟钝，泪河形态不连续，角膜欠光滑，弥漫性上皮卷丝附着（图3A），左眼无明显不适，视力0.3，眼压6.6 mmHg，颞上、颞下方角膜白斑，瘘管处虹膜嵌顿并向外突出，瞳孔呈椭圆形，角膜上皮未见卷丝（图3B）；右眼裂隙灯拍照角膜鼻下方角膜变薄（图3C）；左眼颞下方瘘管处虹膜后粘连（图3D）。荧光染色后右眼角膜上皮弥漫性着染（图3E），局部放大后大量卷丝（图3F）；左眼角膜上皮有浅染，颞下方瘘管处形成微细渗漏，泪河增宽（图3G），局部放大后未见卷丝（图3H）。频域前节OCT示右眼虹膜后粘连，粘连处信号增强，提示陈旧性瘢痕形成，前方局部角膜变薄（图3I），左眼瘘管区虹膜后粘连，局部增厚，前方滤过泡形成（图3J）。干眼实验室检查示：右眼首次破裂时间1 s，平均泪膜破裂时间3.80 s，平均荧光颜色评分4分；左眼泪膜未破裂，平均荧光染色评分2分。右眼FK和干眼无明显改善；左眼FK临床治愈，稳定，无反复、干眼减轻。给予：右眼0.02％环孢素滴眼液增至4次/d，加用0.3％玻璃酸钠滴眼液4次/d，余同前。
FK是一种黏附在角膜上的上皮细胞和黏液引起的角膜功能异常，会引起眼球运动疼痛、畏光、流泪、异物感和眼睑痉挛[2]。目前为止，FK的发病机制尚不十分清楚，已知的高危人群是脑干病变、干眼、自身免疫性疾病等[3]。FK传统的治疗方法包括机械去除丝状物，使用无防腐剂的人工泪液或泪小点塞，使用包括类固醇和环孢素在内的抗炎药减轻炎症，降低泪膜黏液成分的黏度，应用治疗性隐形眼镜进行机械保护[4]，后来有使用自体血清进行治疗的报道[5]。但是，FK是一种慢性、复发性疾病，成功治疗并且避免复发难度很大[6]，最终可导致角膜血管化和瘢痕化[7]，临床上迫切需要能有效的缓解症状、避免长期复发的新的治疗方法面世。
本例患者初诊时左眼角膜穿孔，为挽救视力立即予角膜绷带镜治疗，总体佩戴时间为123 d，由于患者经济条件所限，右眼未予佩戴，在治疗的前期阶段无法与右眼形成完美对比，是本例的缺陷之一。但由于该患者已有18年类风湿关节炎病史及2年余干眼病史，干眼症状明显且持续，且患者在三诊（123 d）后一直到五诊（906 d），左眼持续没有干眼症状，实验室检查也证实患者重度干眼有了明显改善，而右眼丝状角膜炎和重度干眼均未改善，仍能说明左眼的改善是由于角膜瘘的形成和房水的持续渗漏所致。
本例患者有类风湿性关节炎（自身免疫性疾病）的基础疾病，同时存在FK和干眼。患者全身因素相同，左眼自发形成了角膜瘘，右眼没有角膜瘘。初诊时左右眼病情相同，双眼FK，双眼重度干眼。在左眼角膜穿孔形成稳定的角膜瘘以后，由于左眼房水的持续渗漏，左眼的异物感和眼干的症状消失，角膜卷丝消失，泪河高度和泪膜破裂时间正常，荧光素染色明显好于右眼，左眼FK被临床治愈，干眼也明显减轻，而右眼的FK和重度干眼没有明显改善。
本例患者虽然房水引流到眼表，由于自发角膜瘘导致角膜滤泡形成，角膜表面不光滑，因此，本例虽然房水引流到眼表改善了泪液质量，无法改善存在的流体动力学异常，因此，本例的干眼仅仅得到了部分改善。本例提示我们：是否可以在角巩膜缘植入一个引流房水到角膜表面的人工装置，使房水作为泪液的替代来治疗FK和泪液质或量异常导致的难治性干眼呢？这是一个新奇的大胆的想法，经查阅文献，认为该假设完全有可能成为一种新的FK和泪液质或量异常导致的难治性干眼的治疗方法。
从1969年问世的治疗青光眼的简单装置[8]，到新近面市的Beacon Aqueous Microshunt（BAM）引流器[9,10]，青光眼引流手术日益成熟，可为FK以及干眼的房水引流手术提供品质优良的引流装置以及经验丰富的方法学借鉴。新近有研究显示，这种BAM引流器是一种新型的外眼操作的微型支架，宽度1.70 mm，长度3.30 mm，装置内部有一个水凝胶通道，可引导房水从前房到达角膜表面。植入手术非常简单，植入后患者无眼表异物感，并且对干眼症有帮助。由于通道的小管径特性以及特殊材料，随访3年均无渗漏、感染、迁移、侵蚀、角膜水肿、眼内炎或严重的长期不良事件发生[9,10]。因此，完全可以从青光眼引流手术中选择最为适合FK和干眼治疗的引流装置和引流手术方法。
我们观察到的病例显示，持续的房水引流消除了FK的临床症状和体征、FK达到了临床治愈，使干眼得到了缓解，并且905 d没有出现感染或者其他不良反应。虽然，目前为止还没有用房水治疗FK或者干眼的报道，但是，有用自体血清来治疗顽固性干眼和FK的文献，并且效果非常显著，自体血清的局部应用可立即改善FK和干眼的症状，有的使症状达到持久缓解[6,11,12]。自体血清不仅可以作为泪液的替代品，提供润滑，而且还含有其他生化成分，更接近自然泪液，比其他传统疗法具有潜在优势，已作为难治性干眼患者的治疗手段得到了应用[13]。房水是由睫状体的色素上皮和非色素上皮产生，除了血液中的细胞成分，房水所含的电解质和其他成分的在数量上基本和血液相同。房水中被鉴定出来的蛋白质成分有763种，最丰富的蛋白质主要有白蛋白、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、转铁蛋白、结合珠蛋白和抗胰蛋白酶，这些蛋白质参与细胞通讯和信号转导，细胞生长、分化、增殖和能量代谢和免疫调节[14,15]。因此，房水能和血清一样，不仅可以润滑眼球，减轻摩擦，还具有抗炎和免疫防御作用，而且可以营养和促进眼表上皮细胞和神经的健康，具有多种生物学活性，具有任何一种人工泪液都无法比拟的优越性。
诚然，人工引流房水到角膜表面治疗FK和难治性干眼的安全性是我们需要最为关注的方面。安全性需要考虑的主要是感染。本例患者自形成角膜瘘至最后一次就诊已历时905 d，未发生角膜及眼内感染。推测可能的机制有：1）正常房水中含有多种可溶性免疫抑制因子和抗菌肽，具有免疫防御和抗感染作用[14,15,16]。2）房水的持续引流，类似于"流水不腐，户枢不蠹"的道理。3）前房的压力较高，房水是从无菌的压力较高的前房流向压力低的眼表，不会形成倒流，因此，不容易形成感染。
本例患者的前节OCT检查显示在角膜瘘形成的过程中发生了虹膜后粘连，导致瞳孔形态欠规则，同时，也有发生闭角型青光眼的潜在风险。但是，如果采取主动手术，选择合适的位置进行引流装置植入，就可以大大避免本病例出现的上述问题。但是，本身眼压正常的角膜病患者使用引流阀后是否会导致眼压降低？一旦破坏正常房水循环，是否会影响睫状体的分泌功能？目前临床上只有降低眼压的药物，尚无升高眼压的药物，应用引流阀后的眼压变化能否在可控范围内？这些都需要接下来进行深入探讨、动物试验和临床验证的。
由"自发性角膜穿孔房水引流而致丝状角膜炎自愈"这一病例，引发"将房水作为泪液的补充成分治疗重度干眼"是一个大胆的想法。但是本例仅为个案，不易直接推广到临床。有待进一步进行动物实验（比如设立对照组的动物实验等）和一定样本量临床病例积累，结果均获理想效果才可将此方法进一步推广。
综上所述，我们认为角巩膜缘植入房水引流装置，将房水引流到眼表是一种值得尝试的治疗FK和泪液质量异常导致的重度难治性干眼的新的设想，其适应证范围、有效性和安全性有待进一步实验的验证和全面评估，期望此病例及其引发的思考能为FK和部分重度干眼患者提供一种新的治疗思路和方法。
所有作者均声明不存在利益冲突
