患者，女性，64岁，咽异物感半年，偶有反酸、烧心。否认结核病史，无吸酒等不良嗜好。门诊电子喉镜检查发现会厌喉面新生物，行病理检查提示为中分化鳞状细胞癌，遂以"声门上型喉癌"收入院。
体格检查：喉体常大，喉摩擦感存在，间接喉镜下见会厌舌面黏膜光滑，双侧舌会厌襞黏膜光滑，会厌抬举欠佳，会厌喉面窥不清，声门视不清，双侧梨状窝光滑，无积液。
电子喉镜检查：位于会厌结节下凹陷上方，会厌喉面中央偏右，可见菜花样广基新生物，约1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，质脆，部分覆白色苔膜，边界不清，肿瘤未侵及双侧室带及前连合。病理检查提示为：中分化鳞状细胞。
癌根据患者的病史、体格检查、电子喉镜检查结果及肿瘤病理学结果确诊为会厌癌。
1.支撑喉镜联合高清内窥镜下应用等离子行会厌癌切除术；2.根据指南及与患者家属沟通结果暂不行颈淋巴清扫术；3.术后密切随访术区及颈淋巴结变化。
随访近2年，局部未见复发，颈部淋巴结无转移。
耳鼻咽喉头颈外科
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早期声门上型喉癌是指局限于声门上区的T1期及部分较局限的T2期喉鳞状细胞癌，临床以局限于会厌喉面的肿瘤最为常见。会厌癌初期症状不明显，不易早期发现。针对单纯的会厌癌患者，传统手术方式包括气管切开、颈淋巴清扫、单纯会厌切除或水平半喉切除术。本例患者病变局限，具备在内镜下进行肿瘤外科要求的完整切除的可行性[1]。相对于传统手术，内镜下的等离子切除术具有手术创面小、手术时间短，术后形态及功能恢复快等优点。
患者，女性，64岁，因"咽部异物感6个月"为主诉入院，现病史：患者于6个月前无明显诱因出现咽部异物感，初为间歇性，后发展为持续性，吞咽时加重。曾口服头孢类抗生素及中药等药物治疗（具体药名及剂量不详），未见好转。病程中偶有反酸、烧心及嗳气等胃部不适，无低热、盗汗、喉部疼痛及痰中带血。患者多次就诊于当地医院治疗，未予明确诊断及有效治疗，为求彻底诊治就诊于我院，于门诊行电子喉镜及病理检查后以"声门上型喉癌"收入院。
患者既往剖腹产手术史35年。患者无烟酒等不良嗜好，育有1子1女，丈夫及子女身体健康。父母自然死亡，无肿瘤性疾病家族史。
体温36.5 ℃，脉搏70次/min，呼吸78次/min，血压130/70 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），体重75 kg，患者神清语利，呼吸平稳，自主体位，步入病房，体格检查合作，颈部未触及肿大包块及异常淋巴结，心肺及腹部体格检查未见明显异常。
专科检查：喉体常大，喉摩擦感存在，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无明显肿大，间接喉镜下见会厌舌面黏膜光滑，双侧舌会厌襞黏膜光滑，会厌抬举欠佳，会厌喉面窥不清，声门视不清，双侧梨状窝光滑，无积液。
电子喉镜检查：位于"会厌结节下凹陷"上方[2]，会厌喉面中央偏右，可见菜花样广基新生物，约1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，质脆，部分覆白色苔膜，边界不清，肿瘤未侵及双侧室带及前连合（图1）。病理检查提示为：中分化鳞状细胞癌；颈部淋巴结彩超检查：双侧颈部淋巴结可见，淋巴门清晰，未见明显异常淋巴结；喉部CT：会厌结节偏右局部增厚，密度增高，未见异常淋巴结及会厌前间隙受侵及征象（图2）。术前血常规、凝血项及生化全项等常规检查未见异常；肝胆脾超声及肺部CT未见异常。
患者电子喉镜显示会厌喉面广基新生物，病理检查为中分化鳞状细胞癌，喉部CT提示会厌结节偏右局部增厚，密度增高，未见会厌前间隙及喉外侵及，颈部淋巴结彩超提示未见异常淋巴结，全身检查未见明显异常。故诊断为：声门上型喉癌（T1N0M0）。
全麻下支撑喉镜联合内窥镜行等离子会厌癌切除术；暂不行颈淋巴清扫，术后需密切随访。
手术经过：患者仰卧位，经鼻气管插管成功后，经口腔置入支撑喉镜，挑起舌根，充分暴露会厌，见肿瘤局限于会厌喉面，位于会厌结节上方，肿瘤与双侧室带及会厌结节下凹陷正常黏膜距离> 1.0 cm。首先用等离子切开右侧舌会厌襞及右侧杓会厌襞，术中可以清晰地看到肿瘤的安全界限，保留0.5 cm的安全界限。切除病变接近会厌柄的位置时开始转向切开对侧。采用相同的方式切开左侧舌会厌外侧壁和左侧杓会厌襞，最后切除会厌柄。注意保护双侧声带、室带及前连合。切除范围包括肿瘤的整个会厌，多点取切缘送术中快速冰冻病理检查（回报为切缘未见异型细胞）。修整创缘，创面以等离子及喉双极电凝止血，常规留置鼻饲，未行气管切开。手术视频见视频1。
术后对患者进行定期密切随访，2个月电子喉镜检查见喉腔术区愈合良好，苔膜基本脱落，局部有瘢痕挛缩；嗓音评估及颈部淋巴结超声：与术前对比均无明显改变。从复查视频可以看到，喉腔整体形态和功能恢复较快，没有明显术后杓会厌襞水肿，优于传统的水平半喉切除术，随访视频见视频2。
会厌癌早期症状不明显，仅有轻微或非特异的咽部症状，如咽干、咽痒、咽异物感、咽痛、吞咽不适感等，且易发生直接扩散和颈淋巴转移，预后较差。针对早期的会厌癌患者，传统手术方式手术创伤较大，术后恢复时间长，需要气管切开和较长时间的鼻饲饮食，部分患者遗留长期的进食呛咳，如果患者术后追加放疗，拔除气管套管时间将大大延长。声门上型喉癌的治疗目标不仅仅是彻底切除病变，还应尽可能最大限度地保留喉的功能。喉部胚胎发育来源不同，导致声门上区和声门及声门下区域有不同的纤维筋膜组织结构及淋巴引流，这成为喉癌治疗中行喉部分切除术的肿瘤学基础。
随着喉内窥镜的广泛应用，咽喉肿瘤可微创治疗的适应范围将越来越广，近些年随着等离子等一些适合微创手术的技术出现，让微创喉外科得到快速的发展。很多学者尝试显微镜下CO2激光会厌癌切除术，但是有术者远离术野操作、术区暴露困难、激光器切割有余，止血不足、手术时间长、以及肿瘤侵犯深度难以判断等局限性。本例患者我们使用的多功能支撑喉镜及高清内窥镜系统，术中可以非常精准地检查肿瘤体积及范围，观察其与周边正常组织的界限。手术时需牵拉活动会厌，可以看到会厌与周围组织的关系，初步判断手术需要切除的界限。
手术的顺序是先切开会厌的两侧，最后切除会厌柄。等离子刀头的直径大概在5 mm左右，加上其工作时两侧辐射范围，可以保证1 cm的安全界限，有利于彻底切除肿瘤。会厌柄是手术的关键，因为既要保证将会厌完整切除，又要保证不伤及双侧声带及前连合，最大限度地保留喉的功能，因此操作应该小心谨慎，切除过程中，还要使用内窥镜再次确认切除的范围和界限。肿瘤完整切除后，多点取切缘送术中快速冰冻病理检查，切缘的选取常规选择距离肿瘤最近的部位，冰冻切缘的阴性结果可以证实我们切除的范围安全可靠。术后常规留置鼻饲，鼻饲1周后患者即可正常进食，不需要气管切开。等离子刀头集切割、吸引、冲洗、止血功能为一体[3,4]，适应声门上型喉癌对手术要求，可以使等离子的优点得以最大化的发挥[5]。
关于等离子在声门上型喉癌手术应用中的技巧，我们认为主要有两个要点，一是牵拉被切割的组织，使其保持一定的张力，这样等离子工作时才能事半功倍；二是等离子刀头一定要动起来，用所谓的"运动战"来形容其切割过程，最恰当不过。该患术前检查未见淋巴转移，为我们首选内镜下等离子切除提供了有利的依据。依据《喉癌外科手术及综合治疗专家共识》，结合患者的具体情况，术后可行单纯放疗或者定期密切随访[6]。颈淋巴结应该是今后内镜下等离子切除喉癌术后最重要的关注点，需术后定期密切随访注意颈部淋巴结的情况。由于此类病例数量有限，随访时间短，尚需更多数据积累和分析，相关的研究正在总结及整理中。
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