患者，女性，76岁，因"反复心悸10年，再发1周"入院。10年前患者无明显诱因反复出现心悸，伴乏力，当地医院就诊，查电解质提示血钾低，波动于2.3~3.5 mmol/L，予以补钾对症支持治疗后好转。1周前患者心悸再发，乏力明显，自行口服氯化钾缓释片后症状缓解不明显，查血钾提示：2.77 mmol/L。既往有高血压病、2型糖尿病、脑梗死病史。
体温36.9 ℃，脉搏140次/min，呼吸12次/min，血压169/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间处，心界稍向左下扩大。心率140次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。高血压四项（卧位）：醛固酮389.65 pg/ml，肾素7.98 pg/ml，醛固酮肾素比48.8。盐水负荷试验（＋）。肾上腺平扫增强CT：左侧肾上腺增粗，局部结节样，增强扫描边缘可见强化，径约1.4 cm，腺瘤？双侧肾上腺动脉采血：左侧选择指数3.6，右侧选择指数36.3，优势指数4.77，对侧抑制指数0.22。
患者高血压合并低血钾，临床症状典型，高血压四项提示血浆高醛固酮及低肾素水平，行盐水负荷试验确诊为原发性醛固酮增多症，结合肾上腺CT及分侧肾上腺静脉采血，考虑左侧醛固酮瘤。
予以降压、降糖、纠正低钾血症后，行肾上腺动脉造影，明确左侧醛固酮瘤供血动脉为左肾上腺下动脉，后行左肾上腺下栓塞术。
术后随访6个月，逐渐停用抗醛固酮药物，血压较术前明显改善，顽固性低血钾痊愈，血浆醛固酮及肾素水平维持在正常水平。
心血管内科；内分泌科；泌尿外科
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原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是指肾上腺皮质球状带病变导致醛固酮分泌过多，以血浆高醛固酮和低肾素为主要特征，是最常见的继发性高血压原因之一[1,2]。PA主要包括醛固酮瘤及特发性醛固酮增多症，前者可行外科手术切除，有效率约80%~90%，但有一定的创伤和并发症，且部分患者不愿或不能耐受手术。后者指南推荐长期服用醛固酮受体拮抗剂，但治疗剂量即产生多种副作用[3]。因此PA常不能得到有效治疗。近年来，随着介入性技术治疗高血压的发展，为治疗PA提供了新思路。成都医学院第一附属医院开展经皮选择性肾上腺动脉栓塞治疗PA患者1例，术后随访6个月，患者血压改善明显，顽固性低血钾痊愈，血浆醛固酮及肾素水平维持正常，报道如下。
患者，女性，76岁，因"反复心悸10年，再发1周"入院。10年前患者无明显诱因反复出现心悸，自测脉搏106次/min，伴双下肢乏力，无胸闷、胸痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、夜尿增多、泡沫尿，无双下肢水肿，无黑蒙、视物模糊、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、意识丧失，当地医院就诊，查电解质提示血钾低，波动于2.3~3.5 mmol/L，诊断为"低钾血症"，未行低血钾病因筛查，建议转上级医院继续治疗，同时予以口服补充氯化钾缓释片（1 g, 3次/d）治疗，1周后患者心悸、乏力好转后停药，未进一步诊治。1周前患者心悸再发，双下肢乏力明显，自行口服氯化钾缓释片（1 g, 3次/d）症状缓解不明显，就诊于我院，急查血钾提示：2.77 mmol/L。心电图提示：房性心动过速，左心室高电压。
既往有高血压病史10年，最高血压>180/115 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），平素予以口服硝苯地平控释片（60 mg顿服）控制血压，近半年血压控制于160~175/100~110 mmHg；既往糖尿病10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5 g, 2次/d），米格列醇（50 mg，3次/d）控制血糖，空腹血糖波动于6~7 mmol/L；脑梗死病史5年，未遗留肢体障碍。
体格检查：体温36.9 ℃，脉搏140次/min，呼吸12次/min，血压169/102 mmHg，身高150 cm，体重46 kg。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间处，无局限隆起，无抬举性波动，未触及震颤。心浊音界稍向左下扩大。心率140次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。余体格检查无明显阳性体征。
完善实验室及各项评估提示。血常规：白细胞4.6×109/L，血小板147×109/L，血红蛋白128 g/L；电解质：钾2.77 mmol/L，钠143 mmol/L，余正常。空腹血糖7.3 mmol/L。肾功：肌酐124 μmol/L，尿素氮16 mmol/L。尿微量白蛋白肌酐比305 mg/g。高血压四项（立位）：醛固酮481.29 pg/ml，肾素5.43 pg/ml,醛固酮肾素比88.6。高血压四项（卧位）：醛固酮389.65 pg/ml，肾素7.98 pg/ml，醛固酮肾素比48.8。盐水负荷试验（＋）。动态血压：24 h全天平均血压156/95 mmHg。肝功、血脂、凝血功能、皮质醇节律、甲状腺功能、24 h尿钾测定、血气分析、尿粪常规、心蛋白、BNP未见明显异常。心电图：房性心动过速，左心室高电压，可能继发性ST-T改变。
超声心动图：左房扩大（前后径43 mm），左室壁增厚（13 mm），左室舒张功能减低。双肾及肾血管超声：左肾内动脉血流阻力指数0.77（增高），余正常。肾上腺平扫增强CT：左侧肾上腺增粗，局部结节样，增强扫描边缘可见强化，径约1.4 cm，腺瘤？（图1）。
为进一步明确有无醛固酮优势分泌，充分与患者及家属沟通后行双侧肾上腺动脉采血（图2），结果见表1。经计算，左侧选择指数3.6，右侧选择指数36.3，提示分侧采血成功。优势指数4.77，对侧抑制指数0.22。提示肾上腺分泌醛固酮左侧优势型明显。
患者分侧肾上腺静脉采血结果
患者分侧肾上腺静脉采血结果
| 采血位置 | 醛固酮（pg/ml） | 肾素（pg/ml） |
|---|---|---|
| 左侧肾上腺 | 2 009 | 2 180 |
| 右侧肾上腺 | 4 234 | 21 928 |
| 下腔静脉 | 520 | 604 |
患者高血压合并低血钾，临床症状典型，高血压四项提示血浆高醛固酮及低肾素水平，行盐水负荷试验确诊为原发性醛固酮增多症，结合肾上腺CT及分侧肾上腺静脉采血，诊断"左侧醛固酮瘤"明确。但是，此病例需要考虑继发性高血压与原发性高血压合并存在的可能，需要长期进行病例随访，检测患者血压及肾功能变化。
入院后予以阿司匹林肠溶片（100 mg，顿服），硝苯地平控释片（60 mg，顿服），二甲双胍缓释片（0.5 g，2次/d），米格列醇（50 mg，3次/d），阿托伐他汀钙片（20 mg, 2次/d），氯化钾缓释片（1 g, 3次/d），螺内酯（20 mg, 2次/d）（肾上腺采血后开始服用）等治疗，患者血压波动于170/110 mmHg左右，血钾3.2 mmol/L。患者左侧醛固酮瘤诊断明确，根据2020年原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识，建议行腹腔镜下肿瘤切除术，由于患者拒绝外科手术治疗，经与患者充分沟通后，患者接受了经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术（transcatheter adrenal arterial embolization，TAAE）。手术过程见图3。
术后消化道症状重，恶心，食纳差，予以抑酸护胃治疗，24 h消化道症状消失；
术后患者血压一过性升高，最高180/112 mmHg，予以硝酸甘油静脉泵入，12 h后血压回落至术前水平。术后继续予以抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片100 mg，顿服）、调脂稳定板块（阿托伐他汀钙片20 mg 1次/晚）、降糖（二甲双胍缓释片0.5 g, 2次/d），米格列醇（50 mg，3次/d）、降压（硝苯地平控释片60 mg，顿服）、补钾（氯化钾缓释片1 g，3次/d），螺内酯（20 mg, 2次/d）治疗。术后第3天，患者无心悸、乏力、恶心等不适。体格检查：脉搏76次/min，血压132/76 mmHg，复查电解质：血钾4.2 mmol/L，血钠144.2 mmol/L，高血压四项（卧位）：醛固酮142.5 pg/ml，肾素10.68 pg/ml，醛固酮肾素比13.34。动态血压提示：24 h平均血压128/78 mmHg（与术前相同药物基础上），患者出院，共住院5 d。
出院后治疗方案：阿司匹林肠溶片（100 mg，顿服），阿托伐他汀钙片（20 mg, 1次/晚），二甲双胍缓释片（0.5 g, 2次/d），米格列醇（50 mg，3次/d），硝苯地平控释片（60 mg，顿服），氯化钾缓释片（0.5 g，2次/d），螺内酯（20 mg，顿服）。
术后1个月，复查动态血压提示：24 h平均血压115/64 mmHg，遂将硝苯地平控释片减为30 mg，顿服；复查高血压四项（卧位）：醛固酮234.39 pg/ml，肾素13.18 pg/ml，醛固酮肾素比17.8，见表2；电解质提示：血钾4.8 mmol/L，停用螺内酯及氯化钾缓释片，嘱患者富钾饮食。
术后激素指标变化
术后激素指标变化
| 时间 | 醛固酮（pg/ml） | 肾素（pg/ml） | 醛固酮肾素比 |
|---|---|---|---|
| 术后1个月 | 234.39 | 13.18 | 17.8 |
| 术后3个月 | 286.69 | 12.32 | 23.3 |
| 术后6个月 | 268.93 | 10.75 | 25.0 |
术后3个月，复查动态血压提示：24 h平均血压120/67 mmHg，患者偶有头晕，头晕发作时家庭自测血压偏低，约100/50 mmHg，调整降压方案为缬沙坦胶囊（80 mg，顿服）；复查高血压四项提示：醛固酮286.69 pg/ml，肾素12.32 pg/ml，醛固酮肾素比23.3，见表2；电解质提示：血钾4.2 mmol/L。
术后6个月，复查动态血压提示：24 h平均血压128/72 mmHg；电解质提示：血钾4.55 mmol/L。复查高血压四项较术后3个月无明显变化，见表2。最终，患者持续治疗方案为：阿司匹林肠溶片（100 mg，顿服），阿托伐他汀钙片（20 mg, 1次/晚），二甲双胍缓释片（0.5 g，2次/d），米格列醇（50 mg，3次/d），缬沙坦胶囊（80 mg，顿服）。
建议患者术后6个月复查肾上腺平扫增强CT，患者考虑到造影剂肾脏损害，拒绝行此项检测，遂无随访影像资料支持。
PA的实质是醛固酮自主分泌过多，是最常见的继发性高血压原因之一。与原发性高血压相比，PA患者发生心、脑、肾等靶器官损害更早且更重，主要包括心力衰竭、脑卒中、心肌梗死和房颤[4,5]。同时，PA和多种代谢性疾病的发生发展也密切相关[6]。过去认为PA的特征性表现为高血压伴低血钾，所以在早期若高血压患者的血钾正常，则在临床中不太考虑PA[7]。但随着研究深入，发现PA合并低钾血症发生率只有9%~37%，故不能单纯以是否合并低钾血症作为筛查PA的标准[8]。目前采用醛固酮肾素比（ARR）对高血压患者进行筛查，大大提高了PA患者的检出率。但由于ARR存在一定的假阳性，单纯的依靠ARR诊断PA，可导致PA的过度诊断。因此需行盐水负荷试验、卡托普利试验或氢化可的松试验来进一步确诊。PA主要分为单侧和双侧肾上腺病变，确诊PA后需明确PA分型，因不同的PA分型其最佳治疗策略完全不同，必须综合分析生化及双侧肾上腺静脉采血结果以明确有无醛固酮优势分泌[9]，而不能仅依靠影像学判定病变的类型，因影像学检测很难排除双侧醛固酮分泌或影像学不能查见的小腺瘤导致的醛固酮分泌增多[10]。本例患者血压控制不佳、且波动大，合并有低钾血症，考虑PA可能，随后对患者行盐水负荷试验确诊为PA。而肾上腺CT及双侧肾上腺静脉采血进一步证实了PA左侧优势型。
在治疗上，大部分醛固酮腺瘤或单侧肾上腺增生患者可行外科开腹或腹腔镜手术切除，有效率约80%~90%，但有一定的创伤和并发症，且部分患者不能耐受手术。双侧肾上腺增生外科手术效果差，指南推荐长期服用醛固酮受体拮抗剂，螺内酯或依普利酮。螺内酯在治疗剂量往往产生多种明显副作用，依普利酮副作用相对较少，但目前多数医院没有此药[11]。因此，探索更为安全和有效的治疗PA的措施，对于进一步降低相关的心脑血管风险有重要的意义。
经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术是一种微创性手术，通过利用栓塞剂选择性栓塞供应病变的肾上腺动脉，让病变肾上腺坏死，从而抑制醛固酮的产生[12]。Hokotate等[13]在1997年首次报道了经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术治疗醛固酮腺瘤的可行性，随后扩大样本量至39例，其中5例患者因不能确定瘤体供血动脉及插入导管困难而未行介入治疗，其中1例患者瘤体供血动脉和脊髓动脉共同起源于肾上腺中动脉，为避免造成脊髓梗死，遂放弃行栓塞治疗。在经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术成功的27例患者中，所有患者醛固酮水平在术后24 h内均恢复正常，其中1例患者在随后1个月的随访中发现醛固酮水平逐渐回升，最终治疗失败。9例血压恢复正常（停用降压药物后血压控制于140/90 mmHg以下），10例血压明显下降（在基础降压药不变或减量的情况下，收缩压或舒张压下降>20 mmHg）。董徽等[14]研究了10例PA患者的治疗效果，其中9例经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术后6个月诊室血压由平均148.7/89 mmHg降至132.7/82 mmHg, 24 h动态平均血压由145/88 mmHg降至130/80 mmHg。陈硕等[15]收治了1例46岁特发性醛固酮增多症伴高血压患者，成功行经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术后，在保持降压药物不变的情况下，患者血压由术前平均161/103 mmHg降至平均133/94 mmHg，24 h动态血压全天平均值从161/102 mmHg降至137/97 mmHg。
由于腹腔镜下肾上腺切除术是近年来发展起来的一种新术式，患者术后当天即可下地走动，且明显缩短住院时间。但超选择性肾上腺动脉栓塞较开腹或腹腔镜下肾上腺切除术仍有明显优势，比如手术时间更短、创口更小、出血更少、局部麻醉。另外，在肥胖患者中，超选择性肾上腺动脉栓塞较腹腔镜手术更容易操作。随着介入技术水平的明显提高、介入医师经验的不断累积、各种介入器械的精益求精以及精确评估瘤体供血动脉，超选择性肾上腺动脉栓塞治疗PA的成功率与腹腔镜手术成功率相当。因此，对于合并严重并发症，如心脑血管疾病或肺气肿等不能耐受手术的患者，拒绝外科全麻手术抑或不能耐受螺内酯副作用的患者，超选择性肾上腺动脉栓塞不失为一种安全有效的替代方法。
超选择性肾上腺动脉栓塞亦有不足之处，少部分肾上腺动脉的解剖不适合超选择性肾上腺动脉栓塞治疗，比如与邻近重要脏器供血动脉共干；少部分病变肾上腺有多条供应动脉，如果介入栓塞时遗漏可致栓塞不彻底导致PA复发；少部分病变肾上腺供应动脉术中已彻底栓塞，但仍可能再通并导致PA复发。为了做好超选择性肾上腺动脉栓塞，需要重视以下2个方面：①围手术期血压的严格管理是保证手术成功的关键措施之一，应针对性降压治疗，维持围手术期血压的平稳；②肾上腺供血动脉管径细，开口位置变异较大，手术操作难度大，需要术者有熟练的操作技巧；③栓塞动脉的选择主要参照术中肾上腺动脉造影的结果。如腺瘤在患侧肾上腺动脉造影时大多可见对比剂充盈形成的瘤影，则该条动脉选为栓塞动脉。
本例通过经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术的PA患者，术后随访6个月，患者血压改善明显、顽固性低血钾痊愈，血浆醛固酮及肾素水平维持正常。本院开展的肾上腺静脉采血及肾上腺动脉栓塞能更规范地诊疗PA患者。随着介入手术操作水平的提高以及经验的积累，越来越多的PA患者会选择经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
