患者，女性，62岁，因"活动后胸闷、气短5年，加重伴腹痛2 d"入院，既往糖尿病病史。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，症状逐渐加重，在外院诊断为急性下壁心肌梗死，于右冠状动脉、回旋支各植入1枚支架，术后坚持服用药物。2018年8月8日患者活动后出现胸痛较前加重，诊断为急性前壁心肌梗死，前降支置入支架1枚，术后反复因心衰多次住院治疗， 2021年1月13日患者无明显原因出现腹痛，伴胸闷、气短，食欲减退，活动量较前减少。在家观察无好转，急诊收入院。
体格检查：患者于2021年1月15日9∶10突发心跳呼吸骤停，气管插管呼吸机辅助呼吸，心肺复苏后昏迷状态。
辅助检查：B型脑钠肽前体30 600 ng/L，肌钙蛋白T 0.022 μg/L；血气分析：酸碱度7.18，二氧化碳分压21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），钾离子浓度9.7 mmol/L；心电图：心肺复苏期间反复室颤。
立即给予患者胸外心脏按压，并行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，给予碳酸氢钠纠酸、反复肾上腺素静推、胰岛素+高渗糖降钾、降钾树脂降钾、葡萄糖酸钙稳定心肌等治疗，期间患者多次出现室颤，反复给予除颤治疗。行CRRT降钾治疗。
心肺复苏成功，1月18日患者意识转淸，1月23日患者病情稳定转普通病房继续治疗。
重症医学科；心内科；急诊科；肾内科
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高钾血症是指血液中的钾离子的异常升高，与患者对于钾的摄取和排出有关。血液中的正常K+浓度为3.5~5.0 mmol/L。高钾血症定义为轻度（5.1~6.0 mmol/L），中度（6.0~7.0 mmol/L）和重度（>7.0 mmol/L）。血钾高于7.0 mol/L会导致患者出现明显的血流动力学和神经系统影响，如果血钾超过8.5 mmol/L会导致呼吸麻痹或心脏骤停，并迅速危及生命[1,2]。我院重症医学科于2021年1月15日成功抢救1例高钾血症（血钾9.7 mmol/L）心跳呼吸骤停患者，现将病例的抢救过程汇报如下。
患者，女性，62岁，因"活动后胸闷、气短5年，加重伴腹痛2 d入院" ，既往糖尿病病史。患者5年前无明显诱因出胸闷、胸痛，症状逐渐加重，在外院诊断为急性下壁心肌梗死，于右冠状动脉、回旋支各植入1枚支架，术后坚持服用药物。2018年8月8日患者活动后出现胸痛较前加重，诊断为急性前壁心肌梗死，前降支置入支架1枚，术后反复因心衰多次住院治疗，2021年1月13日患者无明显原因出现腹痛，伴胸闷、气短，食欲减退，活动量较前减少。在家观察无好转，急诊收入院。
体格检查：口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，85次／min，心律齐，心音低钝，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音，3/6级。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。患者入院时心电图T波高尖，给予急查血气分析血钾9.7 mmol/L。
患者于2021年1月15日9∶10突发高钾致心跳呼吸骤停，气管插管呼吸机辅助呼吸，心肺复苏状态收入ICU。入科后给予患者继续心肺复苏积极抢救治疗，碳酸氢钠纠酸、反复肾上腺素静推、胰岛素＋高渗糖降钾、降钾树脂聚苯乙烯磺酸钠降钾、 10％葡萄糖酸钙静推稳定心肌等治疗，期间患者多次出现室颤，反复给予除颤治疗，行连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）降钾治疗。
辅助检查：B型脑钠肽前体30 600 ng/L，肌钙蛋白T 0.022 μg/L；血气分析：酸碱度7.18，二氧化碳分压21 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），血钾9.7 mmol/L；心电图T波高尖。
心电图检查：患者心跳、呼吸停止，心肺复苏过程患者多次出现室颤，反复给予除颤治疗，心肺复苏成功后患者恢复窦性心律。
临床诊断：1.慢性心功能不全急性加重； 2.心功能Ⅳ级（NYHA分级）；3.陈旧性心肌梗死； 4.高钾血症；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病；6.心脏骤停。
鉴别诊断：
1．肺动脉栓塞：肺动脉栓塞亦表现为胸痛、胸闷，呼吸困难，但多为持续性，体格检查可见右心衰体征，化验检查示D-二聚体升高，且胸部X线表现为肺动脉高压及右心扩大征，与该患者症状不符，可进一步完善辅助检查予以排除。
2．心源性哮喘：多见于有高血压或慢性心脏瓣膜病史的老年人，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性罗音，甚至咳粉红色泡沫谈。
3．支气管哮喘：多见于有过敏史的青少年，以发作性喘息为特征，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，进行支气管舒张试验呈阳性。
4．心包积液、缩窄性心包炎：此病可致腔静脉回流受阻，引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，但心尖搏动弱、心音低，并有奇脉，超声心动图检查可得以确诊。
给予积极心肺复苏抢救。患者心跳呼吸骤停时血钾9.7 mmmol/L，予10％葡萄糖酸钙20 ml静推，高渗糖40 ml+胰岛素5 U泵入降钾，降钾树脂聚苯乙烯磺酸钠30 g胃管注入进行降钾治疗。9∶30血气分析结果：pH 7.1，碳酸氢根10.3，细胞外剩余碱-20.6，予患者碳酸氢钠250 ml纠正酸中毒治疗。患者心肺复苏过程中因高钾反复发生室颤，反复行除颤治疗。抢救过程中行血液净化降钾治疗，治疗模式CVVHDF，置换液使用无钾置换液，为快速降血钾置换液量40 ml/kg，患者30 min血钾降至7.7 mmmol/L，心肺复苏成功，于1 h血钾降至5.1 mmol/L（图1）。心律规整，心电图高尖的T波恢复正常。
患者心肺复苏成功，1月18日患者意识转淸， 1月23日病情稳定后转普通病房继续治疗，电话随访患者康复出院，居家可以生活自理良好。
高钾血症的形成主要有三种机制：再分布、排出减少和摄入增加。在肾和肾上腺功能正常的情况下，摄取过量的钾也很难形成高钾血症，所以出现高钾血症的患者多伴有慢性肾病。本例患者肌酐205 μmol/L，肾功能差，机体排钾困难是出现进行性高钾的主要原因。患者高钾血症心跳、呼吸停止酸中毒会导致高钾血症加重[3]。
高钾血症时ECG特征：高钾血症缩短复极期， T波改变提供了高钾血症的早期线索。轻度高钾血症：血钾在5.0~6.5 mmol/L复极加速，T波高尖（V2~V3导最常见）；心脏传导下降，PR间期延长、 QT间期延长。中度高钾血症：血钾在6.5~8.0 mmol/L波消失，QRS波变宽（此时ECG酷似室性心律，也称为窦室传导），ST段抬高，随后可出现不规则的异位室性心律或室性逸搏心律。重度高钾血症：血钾>8.0 mmol/L时室内传导阻滞，QRS波进行性增宽，和T波融合形成经典的正弦波，QRS-T融合波（正弦波形）；发生心室颤动和舒张期停搏[1,2,3,4,5,6]。
紧急救治高钾血症有以下策略。
1．注射钙离子稳定心肌膜电位：是紧急处理的首要目标。高钾血症的主要原因是细胞中钾离子转移至细胞外，当血钾超过8.5 mmol/L会导致呼吸麻痹或心脏骤停，并迅速危及生命。在严重危及生命的急性高钾血症中，治疗策略中包括两个部分。首先是稳定心肌，防止致命的心律失常。高钾血症时，静脉注射钙剂可以起到快速保护心脏的作用，通常在给药后数秒内可逆转高钾ECG的变化。钙离子还可以稳定细胞膜，降低细胞膜对钾离子的通透性，减少钾离子流出。注射钙离子可以竞争心肌的阳离子通道，减轻钾离子对心脏的毒性作用，从而有效缓解高钾血症对于心脏的损害[6]。注射钙剂可以预防高钾血症并发的心脏问题，是治疗高钾血症非常重要的措施。静脉注射10％葡萄糖酸钙10~20 ml, 1~3 min内可以改善ECG的异常，但是仅能持续30~60 min。如果ECG不改善，可每间隔10 min再给予10％葡萄糖酸钙静脉注射（最高剂量50 ml）。但是静脉注射10％葡萄糖酸钙，不会降低钾的水平，因此需要其他治疗方案来进行降血钾治疗。严密监测预防高血钙，成人血清钙正常值为2.25~2.75 mmol/L，高于2.75 mmol/L即为高钙血症[3]。
2．促进钾离子向细胞内转移：胰岛素10 U＋葡萄糖25 g快速输注。在15 min内，可使血钾降低0.6~1.0 mmol/L，并且保持大约60 min。需要注意监测血糖。当存在代谢性酸中毒的高钾血症救治时，给予患者碳酸氢钠输注进行纠正酸中毒，可促进钾离子内流[1,2]。
3．清除过多的钾离子：在血容量足够和肾脏对利尿剂有应答反应时，给予呋塞米利尿排钾治疗。
当对肾功能不全的高钾血症患者进行降钾治疗，首先是促进钾离子的细胞内转移，以及给予降钾树脂聚苯乙烯磺酸钠胃肠道离子交换，促进钾离子转移入肠道内并且排除体外。因为肾功能不全患者通过排尿进行排钾并不可行，需要进行血液净化治疗，急性血液透析是针对于肾功能不全高钾患者进行降钾治疗最有效的治疗。
血液净化治疗：快速血液净化治疗是抢救高钾血症强有力的治疗手段，大剂量的无钾置换液和透析液，可以快速有效进行降钾治疗，建议血液净化初期治疗使用无钾置换液，治疗剂量≥35 ml/(kg·h)，严密监测血钾的变化[7,8]。在进行血液净化降钾治疗过程中需严密监测患者血钾变化，积极预防细胞内的钾离子向血液中转移导致血钾再度升高。
通过文献学习以及讨论，针对高钾血症紧急情况的治疗方法及进展总结如下：
1．静脉给予钙剂以拮抗高钾血症的细胞膜作用，保护心肌细胞，同样亦可以促进钾离子细胞内转移。
2．静脉给予胰岛素联合静脉用葡萄糖可以有效快速促使细胞外钾离子进入细胞内，可以快速降低血液中钾离子的含量。
3．迅速清除体内多余钾离子的治疗：对于肾功能未严重受损的患者可使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，可以通过排钾利尿快速将钾排出体外。当患者肾功能严重受损时可以使用胃肠道阳离子交换剂和／或透析进行降钾治疗，并且优选血液透析[9]。
4．治疗高钾血症的可逆性病因：病因治疗如纠正低血容量和停用可以增加血清钾的药物（如NSAIDs、RAAS抑制剂）。
综上所述，我们认为高钾心跳呼吸骤停患者的抢救治疗，首要治疗目标是注射钙离子稳定心肌膜电位，保护心肌，恢复窦性心律。联合积极采取多种降钾治疗手段进行抢救性治疗，促进钾离子向细胞内转移，尽早血液净化治疗快速降钾。宣传教育以及监测很重要，特别是心肾功能不全的患者需要加强健康宣教，合理控制钾的摄入，定期进行监测，及时就医治疗，预防为主，防治结合。
所有作者均声明不存在利益冲突
