患者，女性，65岁，20 d前出现持续性头晕，伴双耳耳鸣、四肢乏力及低热。10 d前出现双耳听力下降伴行走不稳。2个月前因双眼发红疼痛、视物模糊外院诊断为虹膜睫状体炎，治疗后缓解。
体格检查双耳听力下降，右耳Rinne试验气导>骨导，宽基底步态，Romberg征睁闭目均不稳。双下肢皮肤见多发紫癜样皮疹。
入院红细胞沉降率72 mm/h，C反应蛋白49.6 mg/L，抗核抗体（＋），滴度1∶100。电测听示双耳重度全频感音性耳聋，头颅MRI增强序列见双侧耳蜗强化。入院后眼部症状再发，专科检查见角膜后KP（++），前房Tyndall征（＋），左眼瞳孔部分后粘连，光学相干断层扫描可见黄斑水肿。
妥布霉素地塞米松滴眼、地塞米松10 mg静脉滴注，后改为泼尼松50 mg口服。
眩晕及行走不稳好转，皮疹消退，双耳低频听力较前恢复，结膜充血及视网膜黄斑水肿消失。
神经科；风湿免疫科；眼科；耳鼻咽喉科
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Cogan综合征（Cogan syndrome）是一种以眼部炎症、听觉-前庭功能障碍和系统性血管炎为表现自身免疫性疾病，临床罕见。由于Cogan综合征症状的多样性及非特异性，患者多辗转于不同科室，其中部分患者可因头痛、眩晕、共济失调等首发症状就诊于神经内科。现报道1例我院收治的非典型Cogan综合征患者，以期提高临床医生对本病的认识。
患者，女性，65岁，因"头晕乏力20 d，听力下降伴行走不稳10 d"于2021年5月20日就诊于苏州大学附属第二医院神经内科。患者入院20 d前无明显诱因下出现持续性头晕，体位变化时加重，伴双耳耳鸣，肢体乏力，偶有下肢肌肉酸痛，伴低热，热峰37.6 ℃。入院10 d前突发双耳听力下降，伴持续性眩晕，无法独立行走。患者入院2个月前因双眼发红、疼痛伴视物模糊就诊于外院眼科，诊断为双眼虹膜睫状体炎、浅层巩膜炎，治疗后症状好转。既往史无特殊。入院体格检查：体温37.2 ℃，意识清楚，双瞳直径2.5 mm，光反射灵敏，眼球运动到位，未及眼震，右耳Rinne试验气导>骨导，左耳无法配合，伸舌居中，口腔粘膜未见溃疡，四肢肌力Ⅴ级，双侧深浅感觉对称，双侧指鼻、跟膝胫试验完成好。宽基底步态，Romberg征检查睁闭目均不稳，双侧Babinski征（-）。双下肢皮肤见多发紫癜样皮疹，压之无褪色，无瘙痒及脱屑。
入院完善检查，血常规：白细胞11.1×109/L，淋巴细胞占比0.297、中性粒细胞占比0.625，红细胞沉降率72 mm/h（正常范围：0~38 mm/h，以下同），C反应蛋白49.6 mg/L（0~10 mg/L），凝血：纤维蛋白原6.560 g/L（2.0~4.0 g/L）。自身抗体初筛：抗核抗体（＋），主要核型染色形态：胞浆型，滴度1∶100。体液免疫：IgA 4.84 g/L（0.82~4.53 g/L）、C4 0.627 g/L （0.16~0.38 g/L）。皮肤针刺试验（-）。抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗"O"试验、抗瓜氨酸抗体、HLA-B27、IgG4、Coombs试验、Ham试验、T-SPOT、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、降钙素原、肿瘤标记物、维生素B12，叶酸，糖化血红蛋白、输血前检查（乙肝五项、梅毒螺旋体、HIV）均未见异常。腰椎穿刺脑脊液常规、生化、墨汁染色未见异常，血清及脑脊液抗AQP-4抗体、抗MOG抗体、抗GFAP抗体及寡克隆带均为阴性。头颅MRI T1增强序列示双耳耳蜗强化（图1A），颅内脑实质未见明显异常。全身浅表淋巴结超声见左侧颈部Ⅰ区及Ⅳ区淋巴结肿大。颞动脉及腹主动脉超声、颈部血管超声、胸腹部CT平扫、心脏超声未见异常。电测听提示双耳重度全频感音性耳聋（图1B）。入院后第2 d，患者再次出现眼部疼痛发红伴视物模糊，会诊后体格检查：双眼视力0.4，右眼眼压9.7 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压13.0 mmHg，球结膜混合性充血（图2A），角膜尚透明，角膜后有KP（++），前房Tyndall征（＋），左眼瞳孔部分后粘连，符合慢性虹膜睫状体炎表现，光学相干断层扫描可见双眼黄斑水肿（图2B、C）。
患者2个月内反复出现双眼炎症，即虹膜睫状体炎、巩膜炎、结膜炎，但无角膜炎性受累。同时出现突发的双侧感音性耳聋伴眩晕、前庭性共济失调，伴有肌痛、低热、皮疹等系统性症状，辅助检查红细胞沉降率及C反应蛋白升高，诊断考虑非典型Cogan综合征。
患者存在眼部及前庭系统受累，症状较重，治疗上予妥布霉素地塞米松滴眼液局部用药、地塞米松10 mg静脉滴注7 d，后改为泼尼松50 mg口服。因患者存在突发性耳聋，入院纤维蛋白原偏高，同时予巴曲酶注射液5 BU（首剂量10 BU，此后隔日5 BU）、银杏二萜内酯25 mg静脉滴注改善循环治疗。
Cogan综合征是一种主要累及眼和听觉-前庭系统的罕见自身免疫性疾病，1945年由Cogan等[1]首次描述并命名，我国最早由尹长波等[2]于1994年报道，目前国内报道较少[3,4,5]。Cogan综合征多见于高加索人群，中位发病年龄25岁，无显著性别差异。本例患者年龄较大，但晚发Cogan综合征患者也有相关报道[6]。本病病因尚不明确，可能与表达于内耳感觉上皮细胞的连接蛋白26（connexin 26）所产生的自身抗体相关[7]。此外，90％以上的典型Cogan患者血清中可检测出抗热休克蛋白70（anti-Hsp70）抗体[8]，但能否作为诊断标记物仍待商榷。上述自身抗体可与角膜上皮结果存在交叉免疫反应，进而导致眼部炎性症状。
根据Cogan提出的临床诊断标准，典型患者表现为非梅毒性角膜基质炎及前庭-听觉障碍，且二者症状间隔小于2年[9]。患者眼部临床表现为疼痛、红肿、畏光或视物模糊。然而，随着后续研究深入，许多Cogan综合征患者可出现非角膜基质炎的眼部异常，包括虹膜睫状体炎、巩膜炎、结膜炎、白内障和青光眼等，此类患者可称作非典型Cogan综合征[6,10]。本例患者虽以前庭-听觉症状就诊，但病程中反复出现的双眼发红、疼痛、视物模糊引起了我们的关注。眼科检查证实双眼虹膜睫状体炎和结膜炎，但未见角膜受累，符合非典型Cogan综合征诊断。另外，本例患者光学相关断层检查发现双眼视网膜黄斑水肿，治疗后明显好转，回顾既往文献报道累及视网膜者较罕见[6]，再次拓宽了本病眼部表现的症状谱。
Cogan综合征患者前庭-听觉系统受累通常在眼部症状出现数周内出现，可同时发生。前庭症状类似梅尼埃病或良性阵发性位置性眩晕[11]，伴恶心、呕吐，严重者可出现前庭性共济失调。听觉系统受累最常见表现为双耳突发感音性耳聋，以中高频听力受损为主，严重患者可出现全频听力丧失。上述症状可反复发作加重，导致失聪。本例患者以耳鸣症状首发，后出现双耳重度全频突聋及共济失调，治疗后低频听力有所改善，但中高频仍受累明显，符合既往Cogan综合征的电测听检查特点。另外，Fugate等[12]曾报道Cogan综合征患者MRI增强可出现双耳耳蜗强化，在本例患者中也有相同发现，尽管目前这一影像学征象特异性尚不明确，但或可提示Cogan综合征患者存在内耳血管屏障功能受损。
约20％的Cogan综合征患者可合并系统性血管炎表现，主要累及大动脉或心脏，出现主动脉炎、主动瓣关闭不全等，也可累及中小血管[6,13]。本患者血管超声、心脏超声及胸腹部CT均未见明显大血管炎性受累证据，但随治疗好转的双下肢皮疹提示可能存在皮肤小血管炎。此外，Cogan其他非特异性症状包括发热、头痛、关节肌肉疼痛、淋巴结肿大、腹痛等，也被认为与系统性血管炎及自身免疫介导的炎症反应相关。回顾病史，本例患者病程中曾出现低热、肌肉疼痛，辅助检查提示C反应蛋白及红细胞沉降率升高、抗核抗体阳性、颈部淋巴结肿大，但进一步检查无明确特异性自身抗体或提示某种自身免疫病证据，暗示本例患者也存在系统性炎性受累表现。
在临床实践中，当出现视觉障碍、听力受损及中枢神经系统三者同时受累时，需要考虑自身免疫相关性疾病，Triplett等[14]将这组疾病谱称为"脑-眼-耳综合征（Brain-Eye-Ear syndrome，BEE syndrome）"，主要病因鉴别包括Cogan综合征、Susac综合征、Vogt-小柳-原田综合征，中枢神经系统脱髓鞘疾病如多发性硬化、视神经脊髓炎谱系病，以及其他风湿免疫性疾病干燥综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、复发性多软骨炎或结节病。本例患者无头痛、认知障碍等其他脑病症状，眼底检查未见视网膜分支动脉栓塞，MRI无典型胼胝体受累征象，脑脊液未见蛋白升高，故不考虑Susac综合征[14]。另外，Susac综合征患者双耳感音性耳聋以低-中频受累为主，与本例患者不符。本患者以虹膜睫状体，即前葡萄膜受累为主，未见全葡萄膜受累及明显浆液性视网膜脱离，无白癜风、脱发等皮肤改变，头颅MRI无脑膜受累，故不考虑Vogt-小柳-原田综合征[14]。患者血清及脑脊液脱髓鞘相关抗体及寡克隆带为阴性，颅内无脱髓鞘病灶，中枢神经系统脱髓鞘疾病可予排除。本例患者虽有抗核抗体阳性，但无特异性自身抗体及其他风湿免疫疾病临床表现，如口腔溃疡、关节肿胀、耳廓红肿及鼻部塌陷、口干眼干等，辅助检查如针刺试验、胸部CT等未见异常，可除外上述自身免疫性疾病，因此最终诊断为非典型Cogan综合征。
本病目前一线治疗方案为糖皮质激素，由于44％未治疗的Cogan综合征患者可在3周内进展为全聋[11]，最终需行耳蜗植入，因此一旦诊断后应依据严重程度尽早干预，以免延误病情。轻度眼部症状可局部应用地塞米松滴眼液及扩瞳剂。当出现前庭-听觉症状、严重眼部受累或系统性血管炎表现时，需考虑全身用药。常用泼尼松1~1.5 mg/（kg·d），约2周后起效，缓慢减量并续用2~6个月。病情严重或治疗无效患者可加用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤或TNF-α抑制剂等[10,13]。本例患者就诊时突聋发生虽然已近10 d，但通过联合局部及全身用药，主观及客观症状均得到一定程度改善，提示早期识别和积极干预对于阻止本病进展尤为重要。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
