患者，女性，48岁，发现肾功能异常10年，规律血液透析伴反复高钾血症4年。患者间断口服聚苯乙烯磺酸钙，多次出现腹胀、便秘等症状，未能规律用药；且间断进食高钾食物，导致高钾血症反复发生。之后调整为环硅酸锆钠散治疗，近半年未限制高钾食物的摄入，多次复查血钾均维持在正常范围。
血压134/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率72次/min，肺脏、心脏、腹部无阳性体征，双下肢对称性可凹性水肿。
多次行实验室检查，血气分析及血生化提示血钾>5.0 mmol/L。
近半年血钾波动在4.41~4.97 mmol/L，且无腹胀、便秘等症状。
肾内科
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高钾血症是慢性肾脏病最常见的并发症之一。主要原因有：排出减少、药物影响、分布失衡及摄入过多。高钾血症分为急性高钾血症和慢性高钾血症。急性高钾血症治疗目的是快速将血钾降至正常水平，而慢性高钾血症注重长期管理。环硅酸锆钠散是一种新型口服降钾药物，其可用于急性高钾血症快速降钾，也可用于慢性高钾血症长期管理。现报道环硅酸锆钠散治疗维持性血液透析慢性高钾血症1例。
患者，女性，48岁，发现肾功能异常10年，规律血液透析伴反复高钾血症4年。患者2011年因乏力就诊当地医院化验肌酐为200 μmol/L，血红蛋白95 g/L，泌尿系彩超示：双肾萎缩，诊断为"慢性肾衰竭"，长期口服中药治疗（具体不详），未规律复诊。2017年10月因乏力伴恶心、呕吐入住我院肾内科。
实验室检查提示：尿常规：潜血1+，尿蛋白3+，葡萄糖2+；血细胞分析：血红蛋白84 g/L；生化指标：血清白蛋白37.4 g/L，尿素40.6 mmol/L，肌酐705.2 μmol/L，葡萄糖4.68 mmol/L，钾6.15 mmol/L，钠133.7 mmol/L，无机磷3.64 mmol/L，总钙1.79 mmol/L；甲状旁腺素386.2 pg/ml；抗核小体抗体1∶320颗粒型；抗可提取性核抗原抗体：抗SSA/Ro60阳性，抗SSA/Ro52阳性；双侧泪液分泌速度及泪膜破裂时间减慢；唇腺活检：间质慢性炎症，淋巴细胞数目>50个/灶。
诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症、高钾血症、干燥综合征。
口服聚苯乙烯磺酸钙10 g 3次/d降血钾、碳酸镧降血磷，皮下注射重组人促红素纠正贫血等对症治疗。患者于2017年12月11日开始规律血液透析，3次/周，4 h/次，间断非透析日口服聚苯乙烯磺酸钙5 g 1次/d，未严格低钾饮食，反复发生高钾血症。2020年8月7日患者进食香蕉后自觉四肢麻木、全身乏力，急诊化验血钾7.05 mmol/L，口服环硅酸锆钠散10 g 3次/d，24 h后血钾降至5.68 mmol/L，后调整为非透析日5 g 1次/d。近半年未限制高钾食物的摄入，多次复查血钾均维持在正常范围，且未出现高钠血症、水肿、便秘、腹泻等不良反应，不同时期电解质的变化见表1。
不同时期电解质的变化
不同时期电解质的变化
| 日期 | 钾（mmol/L） | 钠（mmol/L） | 磷（mmol/L） | 钙（mmol/L） |
|---|---|---|---|---|
| 2017年12月4日 | 6.37 | 139.6 | 2.56 | 1.81 |
| 2018年4月23日 | 6.08 | 136.3 | 1.98 | 1.00 |
| 2019年5月22日 | 6.03 | 136.1 | 1.56 | 2.19 |
| 2020年8月7日 | 7.05 | 138.2 | 2.06 | 2.12 |
| 2020年8月8日 | 5.68 | 138.5 | 2.03 | 2.09 |
| 2020年9月11日 | 4.97 | 137.9 | 1.87 | 2.23 |
| 2020年11月9日 | 4.94 | 137.6 | 1.50 | 2.07 |
| 2021年2月6日 | 4.41 | 137.9 | 1.95 | 2.28 |
高钾血症是慢性肾脏病最常见的并发症之一。一项中国高钾血症流行病学调查显示，慢性肾脏病患者高钾血症的患病率为22.89%[1]。2020年第4季度我院血液透析中心180例门诊透析患者网报数据显示高钾血症（>5.0 mmol/L）发病率为38.69%。慢性肾脏病患者高钾血症的发生与不良预后密切相关。Gilligan等[2]研究发现，在慢性肾脏病患者中，合并高钾血症患者心血管事件发生率及病死率较血钾正常者均增加。Collins等[3]的一项回顾性研究显示，高钾血症是慢性肾脏病患者全因死亡率升高的独立危险因素。
慢性肾衰竭患者高钾血症原因主要包括以下几个方面：（1）肾脏排钾能力下降：慢性肾衰竭者肾小球滤过率下降，尿量减少或无尿，导致钾离子排出减少；（2）药物：保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂、他克莫司、环孢素及富含钾离子的中草药会导致血钾升高；（3）钾离子分布失衡：慢性肾衰竭患者常合并酸中毒，pH值降低，细胞内液钾离子外移，血钾升高；肾性贫血导致组织缺氧，NA+-K+-ATP酶活性降低，细胞外钾向细胞内转移受阻，导致高钾血症；慢性肾衰竭患者接受血液透析、输血治疗，会导致组织破坏，细胞内钾进入细胞外液，从而引起血钾升高；（4）在少尿基础上，进食高钾食物及药物，致体内血钾升高[4,5]。
血液透析是一种有效的快速降钾方法，但Zehnder等[6]发现血液透析结束后3 h，因细胞内钾离子外流，血钾浓度会反弹35%，6 h反弹70%。对无血管通路患者来说，透析前的准备流程繁琐、耗时，不能及时降低血钾[7]。目前常用口服降钾药物主要为聚苯乙烯磺酸钙和聚苯乙烯磺酸钠，但易导致便秘、胃肠道不适及电解质紊乱等不良反应[8]。环硅酸锆钠散是一种新型的降钾药物，八面体锆原子和四面体硅原子作为氧配位原子，共价氧原子作为桥梁，形成带静电的微孔立方结构，平均孔径约为3A，与未结合的钾离子大小相当[9]。环硅酸锆钠散在全胃肠道选择性地将钾离子包裹，经粪便排出体外[10]。Ash等[11]进行的一项为期2 d的随机、双盲、安慰剂对照研究显示，与安慰剂组相比，使用环硅酸锆钠散组患者血清钾明显下降。Packham等[12]进行的一项为期14 d的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示，接受环硅酸锆钠散治疗高钾血症患者在48 h内血钾水平显著降低，在12 d的维持期血钾在正常范围。Spinowitz等[13]进行的为期12个月的临床研究显示，用药3~12个月期间，患者平均血钾为4.7 mmol/L，平均血钾低于5.1 mmol/L和5.5 mmol/L的患者分别为88%和99%。
本例患者在血液透析过程中仍反复发生高钾血症，考虑与其肾脏排钾能力下降、基础疾病干燥综合征及不能严格限制高钾食物摄入有关。治疗初期口服聚苯乙烯磺酸钙，用药过程中反复出现腹胀、便秘等症状，患者不能坚持用药。之后改为环硅酸锆钠散5 g/d小剂量维持治疗半年，期间未严格限制高钾食物摄入，血钾可长期维持在正常范围（4.41~4.97 mmol/L）。治疗过程中无高钠血症、便秘、腹胀、水肿等不良反应。
本例患者高钾血症的治疗提示环硅酸锆钠散可用于慢性肾衰竭高钾血症快速降钾，同时在长期维持治疗中也发挥重要作用。该药副作用小、疗效及安全性肯定，为临床高钾血症的防治提供了更多、更好地选择，有较好的临床应用前景。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
